Recuperación de la Sexualidad de las Mujeres, Resultados

Resultados – Recuperación de la Sexualidad

En el periodo de estudio, 2.307 mujeres se diagnosticaron con prolapso genital; arrojando una prevalencia del 46,92% para el prolapso anterior, 23,79% para el prolapso posterior, 15,08% para el prolapso conjugado anterior y posterior, y 14,17% para el prolapso apical; de estas, 72 mujeres (3,12% del total) presentaron prolapso severo (estadio grado IV) o procidencia genital completa, de las cuales 33 fueron tenidas en cuenta para la investigación; sin embargo, seis mujeres se negaron a participar en el estudio, quedando finalmente 27 pacientes incluidas.

En el periodo preoperatorio el 100% de las mujeres participantes de este estudio, se encontraban en etapa IV según el sistema POP-Q (POPQ: C +13,47±3,81, minino +9,72 y máximo +17,94) (tabla 3); siendo el punto de mayor prolapso el apical, seguido del anterior y posterior en 70,37% y 29,62%, respectivamente.

La edad promedio fue de 71,4±5,4 años (rango de 45 a 87 años). El 66,66% se encontraban en la posmenopausia tardía. Se observó una alta proporción de analfabetismo (11,11%), el 25,92% tenían nivel universitario, y el 33,33% vivían solas.

La paridad promedio fue de 3,75±1,08 partos (0-9), con un promedio de 1,17±0,54 partos distócicos, resueltos mediante fórceps o espátulas.

El 48,14% de las mujeres se quejaron de incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), la cual se confirmó mediante la evaluación clínica en el 85,92% de estas; mientras que la incontinencia fecal se hizo presente en el 14,81% (todas mujeres mayores de 72 años).

Procidencia genital e incontinencia urinaria

En conjunto, el 24,93% de las mujeres entre 70 y 87 años, curiosamente, presentaban procidencia genital e incontinencia urinaria en simultánea, muy por debajo del promedio para el grupo de estudio (48,14%). La prevalencia de la concomitancia de ambas patologías es más del doble en mujeres hispánicas respecto a las afrocolombianas (p<0,0001), y aumenta claramente con la edad.

En ninguna de las pacientes se realizó histerectomía, pero se asoció cirugía antiincontinencia urinaria en 7 casos (en aquellas mujeres con un test de esfuerzo positivo en la exploración física preoperatoria); y aunque a pesar de que el 48,14% se quejó de incontinencia urinaria de esfuerzo, esta no se demostró en la exploración física preoperatoria.

En el tiempo de seguimiento no se detectó ningún caso de extrusión, fistulas ni recidiva sintomática del prolapso más allá del grado II, siendo más frecuente la aparición de recidivas del prolapso en el compartimento anterior (18,51%), después de 15 meses de seguimiento.

La procidencia genital completa fue notablemente más común en las mujeres hispánicas que en las afrocolombianas. La prevalencia aumentó con la edad, alcanzando el mayor valor en el grupo de 60 a 74 años.

La prevalencia de prolapso anterior y apical fue superior en las mujeres posmenopáusicas tardías frente a las posmenopáusicas tempranas (p=0,01 y p=0,003, respectivamente).

La prevalencia de desgarro perineal fue del 32,7%, más frecuente en las mujeres con más de 3 partos vaginales y antecedente de parto atendido en el domicilio.

Se observó una prevalencia de hidronefrosis del 18,51% –en el estudio ecográfico de abdomen total solicitado en el prequirúrgico–, sin ningún grado de severidad.

Respuesta sexual

En relación con el PISQ-12, la «respuesta sexual» se evaluó a través de los ítems: deseo (ítem 1), clímax (ítem 2), excitación (ítem 3), satisfacción (ítem 4) e intensidad del orgasmo (ítem 12) (tabla 2).

En la valoración inicial, la puntuación total del dominio (6,09±3,75) mostró un valor bajo en comparación con el máximo20; a su vez, cada ítem mostró una puntuación baja (inferior a 2), reflejando una clara afectación de la función sexual de estas mujeres.

Las «limitaciones sexuales femeninas» se evaluaron mediante los ítems: dispareunia (ítem 5), incontinencia urinaria (ítem 6), incontinencia anal (ítem 7), prolapso genital (ítem 8) y emociones negativas (ítem 9).

La valoración inicial arrojó una baja puntuación total (4,23±3,26) del dominio, en comparación con el máximo20; a su vez, cada ítem mostró una puntuación baja (inferior a 2), reflejando la afectación de la función sexual de las pacientes (tabla 2).

Tabla 2. Puntuación del PISQ-12 antes y después de la cirugía.

Trastornos sexuales

Las «limitaciones sexuales masculinas» se evaluaron mediante los ítems: disfunción eréctil (ítem10) y eyaculación precoz (ítem 11). La valoración inicial mostró una baja puntuación total (3,03±2,31) del dominio, en comparación con el máximo8; a su vez, cada ítem mostró una puntuación baja (inferior a 2), reflejando trastornos sexuales en las parejas de estas mujeres (tabla 2).

Tabla 3. Promedios del POP-Q en mujeres sometidas a reparo del prolapso.

Las dispareunia aumentó su prevalencia entre mujeres con partos eutócicos (32,75) respecto a las que tuvieron parto instrumentado (57,9%) (p<0,001).

Tipo de actividad sexual

El 84,9% de las mujeres no tenían ningún tipo de actividad sexual más de una vez al mes, antes de la intervención. El 57,9% de las menores de 50 años mantenían actividad sexual coital 2 a 3 veces al mes, frente a un 34,8% de las mayores de 50 años (p<0,0001); además se observó que las posmenopáusicas tempranas, usuarias de lubricante, presentaron mayor actividad sexual coital, 2-4 veces al mes vs. 1-2 veces al mes (p=0,01).

La edad de las pacientes mostró correlación de forma directa con el número de encuentros coitales, de manera que estos tendían a ser más frecuentes en las mujeres más jóvenes (p<0,0001).

El 71,4% de las pacientes menores de 70 años, que usaban estrógenos locales vaginales, mantenían mayor disposición para la actividad sexual coital frente a un 40,5% de las que no usaban estrógenos locales vaginales (p<0,0001).

El grupo de edad que mayor número de encuentros sexuales coitales informó fue el de 45-49 años, con 2,4±1,2 encuentros al mes; disminuyendo de forma progresiva hasta 1,5±0,9 en mayores de 65 años (p<0,0001).

A su vez, los encuentros sexuales coitales fueron significativamente mayores en las mujeres con prolapso sin incontinencia urinaria concomitante, respecto a las que presentaban prolapso con incontinencia urinaria (p=0,003).

El porcentaje de mujeres con actividad sexual conservada fue mayor en las casadas o en las que convivían en unión libre (60,3%), seguidas de las divorciadas (51,9%) y al final por las viudas (26,4%) (p=0,018) practicantes de la masturbación.

Procidencia genital y los trastornos sexuales

Se observó una significativa asociación entre la procidencia genital y los trastornos sexuales, los cuales eran mayores cuando la incontinencia urinaria estaba presente; además, la episiotomía mostró una estrecha relación con la aparición de la dispareunia.

Se hizo notoria la significativa asociación entre dos o más cesáreas y la presencia de dispareunia, lo cual estaba ligado a la presencia de emociones sexuales negativas.

Se encontró asociación entre las limitaciones sexuales masculinas y el bajo deseo sexual de las mujeres, así como mayor alteración con el orgasmo.

Según las puntuaciones obtenidas en el cuestionario PISQ-12, la prevalencia de trastornos  sexuales, en este grupo de mujeres, fue del 92,59%. No tenían actividad sexual coital el 85,2% de las mujeres, cuyas parejas presentaban limitaciones sexuales severas, el 64,8% con limitaciones moderadas y el 53,7% de los que padecían limitaciones leves (p=0,0042).

Se observó una mayor frecuencia coital y satisfacción en los encuentros íntimos seis meses después de la cirugía, con diferencias estadísticamente significativas entre el antes y el después de la intervención (p>0,003); a pesar de no tener actividad sexual con una nueva pareja.

El PISQ-12 en mujeres con antecedente de dispareunia, asociada a prolapso genital severo, tuvo una puntuación menor que en las no expuestas (p=0,0012), con una frecuencia coital significativamente más reducida (p<0,0001).

Función sexual mujeres

En relación con las puntuaciones obtenidas en el cuestionario PISQ-12, se observó una mejoría de la función sexual de estas mujeres en un 77,78%.

El tiempo promedio para lograr mayores puntuaciones en el PISQ-12 se logró a los 12 meses de seguimiento, con diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones antes de la cirugía y después de la intervención quirúrgica, en los diferentes dominios que lo conforman (p<0.005); siendo mayor en las menores de 55 años respecto de las mayores (p<0,001).

Si se comparan las posmenopáusicas tempranas  con las tardías, se observa que mostraron mayor puntuación en el PISQ-12 después de la cirugía; además presentaron reducción de la dispareunia 24,9 vs. 26,4 (p=0,01) y una probabilidad inferior al 45% de presentar recibida del prolapso e incontinencia urinaria. Al observar de forma aislada el incremento en la actividad coital, se presentan diferencias significativas (p<0,045).

Después de la intervención quirúrgica el porcentaje de mujeres que decidieron no volver a tener ningún tipo de actividad sexual fue del 14,81%.

En relación con los aspectos técnicos de la cirugía reconstructiva del piso pélvico, se destaca que se produjo una lesión vesical intraoperatoria, la cual fue reparada en el mismo momento, sin ninguna repercusión en la intervención quirúrgica, por lo cual no se excluyó del estudio, y a la que se le dejó la sonda permanente durante dos semanas. No ocurrió ninguna lesión uretral, rectal o ureteral ni de vasos sanguíneos importantes.

El tiempo quirúrgico promedio fue de 87±21 minutos. La estancia promedio posoperatoria fue de 1,5±0,9 días. La sonda vesical fue retirada a las 12 horas de la cirugía. La reparación de los tres compartimentos se realizó en el 100% de las pacientes.

Casos de retención urinaria

En las complicaciones se destacan 3 casos de retención urinaria que requirieron sondaje vesical a domicilio durante 6 días, para su resolución, y 4 hematomas en la zona de fijación de la malla (uno derecho y 3 izquierdos, todos manejados de forma conservadora), lo cual no afectó el desempeño coital de estas mujeres, pues se comportaron de manera similar al resto.

La urgencia miccional de novo se detectó en 3 de las 7 mujeres que fueron operadas por incontinencia, las cuales a su vez presentaban mayor atrofia vaginal; ellas fueron tratadas satisfactoriamente con anticolinérgicos orales durante 6 meses en promedio.

A la fecha de finalización de la investigación, no se encontró ninguna mujer con dolor severo en los puntos de inserción de la malla, que obligara a la reintervención por el mismo.

La satisfacción general con el resultado de la cirugía fue alta, a los doce meses, logrando el 81,48% (n=22) y el 74,07% (n=20) a los 24 meses. En el 7,4% (n=2) se produjo, después de doce meses, recidiva sintomática del prolapso, y en el 14,81% (n=4), después de seis meses, se presentó extrusión de la malla que se manejó con estrógenos locales de baja potencia, sin necesidad de ser excluida del estudio debido a la adecuada resolución. En una paciente la corrección del prolapso no fue satisfactoria, definiéndose como fracaso.

* Especialista en Ginecología y Obstetricia, Especialista Sexología Clínica, Uroginecología, Máster en Sexología: Educación y asesoramiento sexual. Servicio de Ginecología y Medicina Materno Fetal, Clínica La Sagrada Familia, Armenia, Quindío, Colombia. Correo electrónico:espitiafranklin@hotmail.com
** Médico Residente de Medicina Interna, Universidad El Bosque/Fundación Santa Fe de Bogotá.
*** Licenciatura en Física y Matemáticas, Universidad Tecnológica de Pereira (UTP). Maestría en Física, Universidad Tecnológica de Pereira (UTP).