Antecedentes Personales de Trombosis Venosa

Se recomienda no iniciar o continuar los anticonceptivos con estrógeno-progestina después de un episodio trombótico previo debido al riesgo de TEV recurrente. Esto se aplica a los TEV provocados y no provocados, pero el riesgo de recurrencia es mayor si el episodio no fue provocado.

• En circunstancias especiales (p. ej., mujeres con dismenorrea refractaria severa, endometriosis o dolor pélvico) donde no existe una alternativa terapéutica satisfactoria, se puede usar anticoncepción con estrógeno-progestina si también se administra terapia de anticoagulación.

Este enfoque está de acuerdo con el Comité Científico y de Normalización de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, pero difiere de las directrices de la Organización Mundial de la Salud 2015, que establecen que la anticoncepción que contiene estrógenos es un riesgo de salud inaceptable durante el tratamiento anticoagulante de TEV.

El apoyo para el uso de anticonceptivos hormonales en mujeres tratadas por TEV proviene en parte de un estudio de más de 1800 mujeres de menos de 60 años (edad promedio 41,3 años) que recibieron rivaroxabán o antagonista de enoxaparina/vitaminaK (AVK) para TEV confirmado.

En este estudio, no hubo diferencias en las tasas de TEV recurrente entre las mujeres con y sin terapia hormonal, las mujeres que recibían estrógeno-progestina o la terapia con progestina sola, o las mujeres que recibían terapias de rivaroxabán o enoxaparina/ AVK.

Las mujeres que recibieron rivaroxaban informaron el doble de frecuencia de sangrado uterino anormal en comparación con las mujeres que recibieron enoxaparina/AVK.

La terapia de anticoagulación con warfarina debe ser monitoreada de cerca para asegurar que la Razón Internacional Normalizada esté en el rango deseado (rango objetivo 2 a 3).

La adherencia a la medicación es de importancia crítica si se prescribe un anticoagulante oral directo (p. ej., Rivaroxaban) debido a una semivida relativamente corta y la falta de requisitos para la monitorización de la coagulación en el laboratorio11.

Historial familiar, pero no personal, de TEV 

Idealmente, la mujer podrá descubrir si su  pariente clínicamente afectado tiene un defecto trombofílico hereditario.

• Si se ha documentado una deficiencia de antitrombina, proteína S o proteína C en un pariente de primer grado con antecedentes de TEV, creemos que la anticoncepción con estrógeno-progestágeno está contraindicada si la paciente también porta el defecto, pero es aceptable su uso si la paciente no es portadora.

• Si un familiar de primer grado tiene un historial de TEV asociado con la FVL o la mutación de protrombina, no consideramos que la anticoncepción con estrógenoprogestina esté absolutamente contraindicada si la paciente es heterocigota para el mismo defecto y no tiene antecedentes personales de TEV, pero tendemos a desalentar su uso.

Recomendamos no usar anticonceptivos con estrógenos y progestinas en mujeres homocigotas para FVL o mutación de protrombina o con una mutación combinada (FVL y mutación de protrombina).

También desaconsejamos los métodos potencialmente más trombogénicos de la anticoncepción con estrógeno y progestina, como el parche transdérmico y el anillo vaginal anticonceptivo.

• Si varios familiares de primer grado tienen antecedentes de TEV (especialmente a una edad más temprana, es decir, antes de los 50 años) pero no hay evidencia de trombofilia hereditaria, ellos y la paciente pueden tener una condición protrombótica aún no identificada que los coloca en aumento del riesgo de TEV. Sugerimos que estas mujeres eviten la anticoncepción combinada de estrógeno y progestina.

Sin embargo, después de un asesoramiento adecuado, las mujeres que valoran más la efectividad y la conveniencia de estos anticonceptivos que el riesgo incierto de TEV pueden optar por usar estos medicamentos. No recomendamos métodos anticonceptivos de estrógeno y progestina potencialmente más trombogénicos, como el parche transdérmico y el anillo vaginal anticonceptivo.

Si varios parientes de primer grado tienen antecedentes de TEV pero no se ha probado trombofilia hereditaria y el cribado de la paciente detecta defectos genéticos únicos o múlti ples, esta información es útil para equilibrar los riesgos y beneficios de los anticonceptivos de estrógeno-progestina y tomar una decisión anticonceptiva, como se describe para las diversas mutaciones trombofílicas en los párrafos anteriores11.

Sin antecedentes personales o familiares de TEV, pero pruebas positivas para trombofilia hereditaria 

Mientras que las portadoras asintomáticas de trombofilias heredadas tienen un riesgo relativo mayor de TEV, el riesgo anual absoluto de TEV es bajo para las mujeres con deficiencias leves (factor heterocigoto V Leiden (FVL) o mutación de protrombina).

• Estamos a favor de un anticonceptivo no hormonal o solo de progestina sobre los AOCS para mujeres con trombofilia hereditaria. Sin embargo, las mujeres con trombofilia leve y una fuerte razón para usar AOCS (p. ej., dolor refractario por endometriosis) pueden optar por usar estos medicamentos después de un asesoramiento adecuado con respecto a sus riesgos y beneficios.

Informamos a las mujeres heterocigotas para FVL pero sin antecedentes personales o familiares de TEV de un 0,29 por ciento estimado de aumento en el riesgo de TEV si usan anticoncepción con estrógeno-progestina en comparación con un riesgo basal aumentado de TEV del 0,06 por ciento de la trombofilia sola.

Aconsejamos no utilizar métodos potencialmente más trombogénicos de la anticoncepción con estrógeno y progestina, como el parche transdérmico y el anillo vaginal anticonceptivo.

Dado que las mujeres con trombofilias más graves (deficiencia de antitrombina, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, heterocigosidad doble u homocigosis del factor V de Leiden y mutación de protrombina G20210A) tienen un riesgo absoluto mucho mayor de tromboembolismo venoso con el uso de AOC, recomendamos encarecidamente que usen medicamentos anticonceptivos sin estrógenos11.

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* Residente 3.er año Ginecología y Obstetricia. U. Chiclayo-Perú. Rotante Clínica Endocrino-ginecológica.
** Residente 1.er año Ginecología y Obstetricia. UIS Bucaramanga, Colombia. Rotante Clínica Endocrino-ginecológica.
** Ginecólogo endocrinólogo. Profesor titular y distinguido. Clínica Endocrino-ginecológica. Depto. Ob Gin. Universidad del Valle.