Terapia de Reemplazo Hormonal en Menopausia, Enfermedad Coronaria

Enfermedad Coronaria 

El informe original de la WHI demostró que las mujeres asignadas al azar a los estrógenos equinos conjugados (EEC) combinados con acetato de medroxiprogesterona (AMP) experimentaron un pequeño aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en relación con las mujeres que recibieron placebo ([RR], 1,24; 95% intervalo de confianza [IC], 0,97-1,60)5. A pesar de este aumento del riesgo, este mismo no alcanzó significancia estadística en el análisis ajustado, por lo que surgió la idea de que la terapia hormonal puede reducir las enfermedades del corazón en la mayoría de las mujeres.

Por otra parte, las mujeres asignadas al azar al esquema EEC solos tenían aproximadamente el mismo riesgo de eventos coronarios al igual que las mujeres que recibieron placebo.

En estudios observacionales y en modelos animales se sugerían efectos cardiovasculares beneficiosos de la terapia hormonal, lo que contrasta con el WHI, donde el tratamiento se inició más de una década después de la menopausia en la mayoría de los participantes del estudio. Esta teoría propone que el inicio de la TH alrededor o poco después de la menopausia es cardioprotector, mientras que el inicio del tratamiento cuando han pasado varios años de menopausia puede ser perjudicial.

De hecho, en el WHI, se observó una tendencia hacia menores tasas de episodios de cardiopatía coronaria en las mujeres que tenían menos de 10 años de la menopausia o entre los 50 y 59 años de edad en el momento de la entrada en el ensayo.

En estudios21 posteriores, se evidencia que las mujeres que iniciaron TH dentro de 10 años desde la aparición de la menopausia tenían un RR de EC de 0,76 (IC, 0,50-1,16). El RR siguió aumentando con los años de la menopausia. Iniciar el tratamiento de 10 a 19 años después de la menopausia mostró un RR de 1,10 (IC, 0,84-1,45), y cuando se inició después de 20 o más años, el RR fue de 1,28 (IC, 1,03- 1,58).

Esto apoya la hipótesis de temporización, que predice que la protección de la aterosclerosis es evidente solo cuando la terapia hormonal se inicia proximal al inicio de la menopausia y antes del desarrollo de placas ateroscleróticas avanzadas.

Esta hipótesis es dada por estudios posteriores como lo muestra el metaanálisis de Salpenter13, donde se presentan resultados combinados de 19 ensayos clínicos aleatorios que incluyeron 16.000 mujeres con una edad media de 55 años, por un total de 83.000 pacientes año. Además de mostrar los beneficios en mortalidad ya descritos en este artículo, también demostró un beneficio cardiovascular cuando TH se inició de manera temprana, apoyando la hipótesis de temporización.

Se ha informado una relación importante del estado lipídico de la paciente al inicio de TH, encontrando que las mujeres con una relación LDH/HDL inferior a 2,5 no mostraron un mayor riesgo de ECV y sí una tendencia hacia la reducción de las enfermedades del corazón utilizando la TH (RR, 0,60; IC, ??0,34-1,06). Por el contrario, las mujeres con un elevado cociente LDL/HDL de al menos 2,5 tenían un mayor riesgo de enfermedades del corazón. El RR fue de 1,73, con un IC del 95% de 1,18 a 2,53 (P = 0,02).

Estos análisis indican que los efectos de la terapia hormonal son probablemente influenciados por el momento de inicio y tal vez otros factores de riesgo identificables durante la transición a la menopausia y los años posteriores. Mayor distancia del inicio de la menopausia, perfiles lipídicos adversos y otro factor de riesgo de enfermedad cardiovascular pueden aumentar el riesgo de enfermedades del corazón en respuesta a TH. Por el contrario, las personas cercanas a la aparición de la menopausia y con el endotelio sano incluso pueden derivar beneficios.

Tromboembolismo 

Un metaanálisis publicado por Canónico y colaboradores22, que evalúa el riesgo de tromboembolismo venoso en mujeres que usan la terapia hormonal, encuentra que a pesar de que el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar se encuentra elevado en usuarias de TH, no se alcanzan diferencias estadísticamente significativas (RR relativo, 1,2; IC, 0,9-1,7). En este estudio, el riesgo de tromboembolismo venoso fue similar entre los estrógenos por vía oral sin oposición y TH combinada. Antiguas usuarias de estrógenos orales tenían un riesgo de tromboembolismo venoso similar al de las no usuarias, lo que sugiere que este efecto se debe a una mayor producción de factores de coagulación en lugar de daño vascular.

Aunque numerosos estudios han sugerido que el riesgo de TEV es más bajo con la preparación hormonal transdérmica, ningún estudio ha demostrado claramente esta diferencia.

Lo que sí es conocido es que los regímenes orales pueden ofrecer ventajas superiores sobre los lípidos, con una mayor reducción en el colesterol total y el LDL y el aumento de HDL que los estrógenos transdérmicos. Sin embargo, puede presentarse elevación de los factores de coagulación y triglicéridos con los estrógenos orales.

Enfermedad cerebrovascular 

La incidencia de accidente cerebrovascular es claramente dependiente de la edad. Diferentes estudios23 han mostrado que tanto TH combinada como solo estrogénica se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, similar a los hallazgos de la WHI. El aumento del riesgo se evaluó tanto en mujeres que inician la terapia hormonal a una edad temprana, como en las que la inician cerca de la transición a la menopausia, y en aquellas que la adoptan a más de 10 años desde la menopausia, encontrando aumentos similares en todos los grupos; sin embargo, la incidencia absoluta de accidente cerebrovascular fue relativamente baja en las mujeres jóvenes.

Osteoporosis 

En el último consenso de la NAMS respecto al tema24, en el que se reúnen un panel de médicos e investigadores expertos en el campo de las enfermedades metabólicas óseas y la salud de la mujer, se considera que la osteoporosis, que es especialmente frecuente entre las mujeres posmenopáusicas mayores, aumenta el riesgo de fracturas.

Las fracturas de cadera y de columna vertebral se asocian particularmente con una alta morbilidad y mortalidad en esta población. Teniendo en cuenta las consecuencias de las fracturas osteoporóticas para la salud, el objetivo principal del tratamiento de la osteoporosis es prevenir fracturas, lo cual se logra retardando o deteniendo la pérdida ósea, manteniendo la resistencia ósea y reduciendo al mínimo o eliminando los factores que pueden contribuir a las fracturas. La evaluación del riesgo de osteoporosis en las mujeres posmenopáusicas requiere una historia clínica, un examen físico y pruebas de diagnóstico.

Los principales factores de riesgo para la osteoporosis incluyen la edad avanzada, la genética, el estilo de vida (como la baja la ingesta de calcio y vitamina D, el tabaquismo), el bajo peso y el estado de la menopausia. En más del 50% de las pacientes menopaúsicas, después de la menopausia la densidad mineral ósea (DMO) baja rápidamente en 2 años, pero se puede recuperar con TH; a los 4 años no se recupera, pero se sostiene, y después de los 5 años ya es irrecuperable con el solo uso de estrógenos. Los factores de riesgo más comunes para fracturas por osteoporosis son la edad avanzada, baja densidad mineral ósea y fracturas previas en la adultez.

La prevención se centra en primer lugar en las medidas no farmacológicas, como una dieta equilibrada, adecuada ingesta de calcio y vitamina D, realización de ejercicio, dejar de fumar, evitar el consumo excesivo de alcohol, y prevención de caídas.

Si la terapia farmacológica está indicada, las opciones aprobadas son los bisfosfonatos, moduladores selectivos del receptor de estrógeno y la hormona paratiroidea, el denosumab, los estrógenos y la calcitonina.