Recomendaciones 2016 de la IMS sobre salud de la mujer de edad mediana y terapia hormonal de la menopausia. Parte III 

Actualidad Immediata

Climateric 2016;19:109-50

R. J. BABER*, N. PANAY, A. FENTON Y EL GRUPO COLABORATIVO IMS: F.R. PÉREZ-LÓPEZ (ESPAÑA); E. STORCH (URUGUAY); P. VILLASECA (CHILE); D. SALAZAR-POUSADA (ECUADOR); C. RUEDA (COLOMBIA); K. TSEROTAS (PANAMÁ); S. LIMA (URUGUAY); P. LLANEZA (ESPAÑA); C. CASTELO-BRANCO (ESPAÑA); M. F. GARRIDO-OYARZÚN (ESPAÑA); P. PARRA-PINGEL (ECUADOR) & P. CHEDRAUI (ECUADOR)**

Calidad de vida global y sexual en la menopausia 

El envejecimiento saludable es muy importante para mantener la calidad de vida global y el bienestar sexual. La sexualidad sigue siendo importante para muchas mujeres de edad avanzada, incluso más allá de la menopausia1. Los síntomas de menopausia están fuertemente relacionados con la calidad de vida cuando se utilizan instrumentos validados y adecuados para ese periodo específico2. <1+> Tanto la edad como la disminución de los niveles de hormonas sexuales tienen efectos perjudiciales sobre la función sexual, con un aumento significativo de la sequedad vaginal/dispareunia y una disminución significativa del deseo y respuesta sexual3-6. <2++> La menopausia quirúrgica tiene más probabilidad de asociarse a disfunción sexual, especialmente al trastorno del deseo sexual hipoactivo, debido a la mayor deprivación hormonal7. <2++> Los factores psicológicos y sociales son muy importantes, influyendo en la relevancia clínica de los síntomas sexuales y el nivel de estrés en las mujeres postmenopáusicas. <2++> Se debe tener especial atención a las mujeres que tuvieron una menopausia natural a una edad joven, ya que la menopausia prematura abarca varios aspectos bio-psicosociales que influyen en la calidad de vida y el bienestar sexual, incluyendo en algunos casos el problema de la infertilidad8. <2+>

La menopausia iatrogénica en supervivientes de cáncer de mama y en mujeres con otros tumores malignos es muy perjudicial en el contexto de la calidad de vida y el bienestar sexual. Se trata de un problema que debe investigarse más, teniendo en cuenta la realidad emergente de la mayor supervivencia de las pacientes con cáncer9. <2+>

Es obligatorio incluir preguntas adecuadas para investigar la función sexual, porque las mujeres por sí mismas quizás no estén dispuestas a iniciar una conversación sobre su interés, comportamiento y actividad sexual; sin embargo, por lo general aprecian ser interrogadas al respecto por el médico. Se pueden utilizar instrumentos validados (cuestionarios autoadministrados, diarios y entrevistas semiestructuradas que registren eventos) para diagnosticar correctamente la disfunción sexual femenina (DSF) y para obtener información sobre constructos y relaciones sexuales, teniendo en cuenta el modelo bio-psicosocial10. <2++>

La determinación rutinaria de los niveles de esteroides sexuales circulantes no es útil y el diagnóstico de deficiencia de andrógenos en mujeres sanas no debe basarse únicamente en las mediciones de andrógenos, dado que su correlación con signos y síntomas específicos es inconsistente11. <1+>

El papel fundamental de la atrofia vulvovaginal (AVV) (referido como síndrome genitourinario de la menopausia [SGM] por la NAMS/Sociedad Internacional para el Estudio de la Salud Sexual de la44 Mujer [ISSWSH]) siempre debe ser considerado dado que los dos síntomas más comunes, sequedad vaginal y dispareunia, pueden inducir cambios significativos en otros dominios de la respuesta sexual (deseo, excitación, orgasmo, satisfacción), así como también disfunción del suelo pélvico12-14. <2++>

La naturaleza multidimensional de la sexualidad femenina ha limitado la posibilidad de establecer un claro efecto de la THM sobre la DSF. Sin embargo, la THM solo con estrógenos o en combinación con progestágenos se asocia a una pequeña o moderada mejoría de la función sexual, particularmente sobre dolor, cuando se usa en mujeres con síntomas de la menopausia o en la postmenopausia temprana (dentro de los 5 años de amenorrea)15-19. <1+> La tibolona es un esteroide sintético clasificado como un regulador estrogénico tejido selectivo, de utilidad para tratar mujeres postmenopáusicas con DSF20. <1+> Los tratamientos hormonales y no hormonales y/o estrategias psicosexuales deben ser individualizados y adaptados según las necesidades y los antecedentes de la mujer, teniendo en cuenta también la disponibilidad y salud general y sexual de la pareja y la calidad de la relación íntima15. <2++>

Mensajes clave 

• Cuando se aborda el problema de calidad de vida y el bienestar sexual hay que tener en cuenta la edad, el tipo de menopausia y el tiempo de su presentación, síntomas vasomotores y del estado de ánimo, la salud general, incluyendo los medicamentos usados para enfermedades crónicas, así como los factores intra-e inter-personales. [A]
• Hay que desterrar la creencia de que el sexo no es importante para la mujer de mayor edad, y siempre hay que tratar de ‘romper el hielo’ en la práctica clínica con preguntas sencillas y abiertas para facilitar el dialogo sobre salud sexual. [B]
• Los síntomas de SGM/AVV se deben diagnosticar y tratar de manera rutinaria para evitar el círculo vicioso entre dispareunia y otro tipo de DSF. [B]
• Cuando los síntomas sexuales son clínicamente relevantes durante la menopausia se debe considerar el modelo biopsicosocial para establecer el mejor plan de tratamiento. [C]

Terapia con Andrógenos para las Mujeres peri-y posmenopáusicas

Causas de Insuficiencia Androgénica Femenina

Los niveles de testosterona y pre-andrógenos, androstendiona, dehidroepiandrosterona (DHEA) y sulfato de DHEA (DHEAS) alcanzan un pico en la tercera y cuarta década de la vida de la mujer y luego declinan con la edad, observándose el mayor descenso en los años previos a la menopausia1,2. <2++> Las causas patológicas de deficiencia de testosterona en mujeres incluyen insuficiencia ovárica primaria, ooforectomía bilateral a cualquier edad, hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal y la supresión ovárica iatrogénica. 45

En las mujeres la investigación sobre el papel de la testosterona se ha visto obstaculizada por la imprecisión de su medición a causa de los bajos niveles fisiológicos. El uso de cromatografía líquida y espectrometría de masas ha permitido medir la testosterona a niveles bajos, pero el problema de la variabilidad inter ensayo persiste incluso con esta metodología3. Otros factores que limitan la interpretación de los niveles de testosterona en las mujeres incluyen la síntesis de testosterona en los tejidos blancos o diana periféricos, de modo que los niveles séricos pueden no reflejar con precisión la exposición tisular al andrógeno y que las variaciones individuales en la sensibilidad del receptor de andrógenos modulará los efectos de la exposición a la testosterona.

* Correspondencia: Profesor R. J. Baber, Obstetrics and Gynaecology, Sydney Medical School North, The University of Sydney, Sydney, Australia; email: rod@rodbaber.com.au(c) 2016 Sociedad Internacional de Menopausia.
** Colaboradores de esta versión en español.