Recomendaciones para el cuidado clínico de la mujer de mediana edad, Terapias con Receta

Anticonceptivos 

Puntos clave

  1. A pesar de una disminución de la fertilidad, las mujeres de edad reproductiva mayor que no desean concebir deberían usar anticonceptivos eficaces hasta un año después del final del periodo menstrual.
  1. Los métodos anticonceptivos reversibles de acción prolongada, que incluyen el dispositivo intrauterino de cobre (DIU), el sistema intrauterino de levonorgestrel y el implante subdérmico de etonogestrel proporcionan eficacia anticonceptiva superior (equivalente a la esterilización) y tasas mayores de continuación, en comparación con los métodos de acción más corta.
  1. A pesar de que existen métodos anticonceptivos que están contraindicados sobre la base de solo la edad (excepto por el uso de los anticonceptivos orales en los grandes fumadores mayores 35 años), las mujeres en edad reproductiva más viejas pueden tener condiciones médicas que aumentan los riesgos asociados con ciertos métodos, haciéndolos inapropiados.
  1. Los beneficios adicionales de anticonceptivos con combinación de estrógenoprogestágeno para las mujeres perimenopáusicas incluyen la gestión de los síntomas vasomotores y el sangrado uterino anormal.

Recomendaciones para la atención clínica 

  1. Directrices basadas en la evidencia de los Centros de Control y Prevención de Enfermedades representan un valioso recurso para los médicos y las mujeres de edad reproductiva en cuanto a la selección de métodos anticonceptivos adecuados y el manejo de cuestiones de anticonceptivos (nivel II).
  1. Los métodos anticonceptivos que contienen estrógenos deben ser utilizados con precaución en las mujeres en edad reproductiva mayores que fuman, son obesas o tienen otros factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. En la mayoría de los casos, los métodos de solo progestágenos y el DIU de cobre proveen alternativas seguras y efectivas (nivel II).
  1. El sistema de la dosis más alta de levonorgestrel intrauterino puede ser utilizado como tratamiento de primera línea para la menstruación abundante y es una alternativa reversible y eficaz para la ablación endometrial y la histerectomía (nivel I).

La combinación de anticonceptivos hormonales proporciona importantes beneficios no anticonceptivos, incluidos el tratamiento de sangrado uterino irregular, la reducción de síntomas vasomotores, la disminución del riesgo de cáncer de ovario y el cáncer de endometrio, y el mantenimiento de la densidad mineral ósea (nivel II). 

Terapia de estrógeno y terapia de estrógenos y progestágenos

Puntos clave 

  1. El tratamiento de los síntomas vasomotores moderados a severos es la principal indicación para la terapia hormonal. Los beneficios son mayores que los riesgos para la mayoría de las mujeres sanas, sintomáticas, de edades menores de 60 años o dentro de los 10 años siguientes al último periodo menstrual.
  1. La terapia con progestágenos (progesterona y progestágenos sintéticos) es una opción para el tratamiento de los sofocos, pero no es eficaz como los estrógenos, y los datos de seguridad, a largo plazo, son limitados. Su uso principal en las mujeres posmenopáusicas es para reducir el riesgo de cáncer endometrial asociado con terapia de estrógeno sin oposición (ET).
  1. Un mayor riesgo de cáncer de mama fuevisto con 3 a 5 años de uso de la terapia de estrógeno-progestágeno en el estudio WHI, mientras que también un mayor riesgo de cáncer de mama fue visto con 7 años de uso de TE. De manera que es posible una mayor flexibilidad en la duración de uso de TE en mujeres sin útero.
  1. Tanto TE transdérmico como bajas dosis de TE orales han sido asociados con un menor riesgo de tromboembolismo venoso y de accidentes cerebrovasculares en comparación con la dosis estándar de TE oral en estudios observacionales; pero la evidencia de ensayos controlados aleatorios es insuficiente.
  1. Una combinación de receptor selectivo modulador de estrógeno bazedoxifeno con estrógenos conjugados está aprobada para el tratamiento de los síntomas vasomotores y la prevención de la osteoporosis en mujeres con útero.
  1. TH sistémica y dosis bajas de TE vaginal son muy eficaces para tratamientos de síntomas de moderados a graves de atrofia vulvar y vaginal (sequedad vaginal, dispareunia y vaginitis atrófica). El agonista de estrógeno/ antagonista ospemifeno es un nuevo agente oral aprobado para esta indicación.

Recomendaciones para la atención clínica 

  1. La dosis más baja de TH se debe utilizar durante la menor duración necesaria para controlar los síntomas de la menopausia. La individualización es importante en la decisión de usar TH y debe incorporar los factores de riesgo personales y sus prioridades de calidad de vida en esta decisión compartida (nivel II).
  1. La duración extendida del uso de TH podría ser apropiada en mujeres sintomáticas o para la prevención de la osteoporosis, si las terapias alternativas no son toleradas.

Se aconseja la evaluación cuidadosa de los beneficios y los riesgos individuales en estos casos (nivel III).

  1. El uso de TH bioidénticas no es recomendado, dado el limitado control de la calidad de los productos y la falta de evidencia de que sea seguro o efectivo (nivel III).
  1. Cuando TE se considera únicamente para el tratamiento de síntomas moderados a severos de atrofia vulvar y vaginal, el uso de dosis bajas de TE vaginal en lugar de TE sistémica se recomienda debido a su mayor perfil de seguridad (nivel II).
  1. Las mujeres con insuficiencia ovárica primaria o menopausia precoz sin contraindicaciones para TH deben considerar el uso de TH o anticonceptivos de estrógeno y progestágeno combinados hasta la edad promedio de la menopausia natural (52 años). Una mayor duración puede ser considerada para mujeres sintomáticas (nivel II).
  1. La terapia hormonal no se debe prescribir para prevención de enfermedades crónicas (nivel I).

Terapia hormonal compuesta 

Puntos clave 

  1. El término terapia hormonal compuesta a la medida describe la mezcla de hormonas por una farmacia según la receta personalizada para una mujer individualizada, a menudo basada en niveles de la hormona en la sangre o en la saliva.

Estos productos TH típicamente contienen una o más hormonas en diferentes cantidades, además de otros ingredientes para crear una crema, gel, pastilla, tableta, aerosolo pellet subdérmicos.

  1. Aunque el término hormonas bioidénticas es de uso frecuente para describir productos personalizados de TH compuesta, que suelen contener solo las hormonas estructuralmente idénticas a las producidas por los ovarios durante los años reproductivos, el término fue inventado por los vendedores y no tiene ningún significado científico claro.
  1. El uso de la TH compuesta ha aumentado significativamente desde la publicación inicial del WHI, ya que las mujeres buscan terapias alternativas.
  1. Los compuestos de farmacias están regulados por los Boards de la farmacia del Estado, con poca supervisión por parte de la FDA.
  1. Las hormonas compuestas no están probadas para la seguridad y la eficacia como lo son los productos aprobados por la FDA, de de alta tecnología y fabricados comercialmente.
  1. Las hormonas compuestas no incluyen rutinariamente la ficha técnica del producto requerido por la FDA de los productos de alta tecnología fabricados comercialmente.
  1. La publicidad y los reclamos promocionales respecto a la eficacia y la seguridad de las hormonas compuestas no se validan por pruebas médicas.
  1. Los consumidores generalmente no son conscientes del control limitado que ejerce la FDA sobre el monitoreo de la promoción y la seguridad de hormonas compuestas.

Recomendaciones para la atención clínica 

  1. La prescripción de TH compuesta a la medida no se aconseja debido a la falta de control de calidad y supervisión normativa de estos productos, cuya eficacia y seguridad preocupan (nivel I).
  1. No se recomienda el uso de niveles de hormonas en suero o en saliva para ayudar en el manejo de TH, pues estos niveles no tienen ningún valor, ya sea en la selección inicial de la dosis de medicación o el monitoreo de la terapia para los síntomas de la menopausia (nivel II).
  1. Las mujeres que solicitan TH bioidénticas o compuestas a la medida deben ser alentados a utilizar productos de TH aprobados por la FDA que son bioquímicamente idénticos a las hormonas producidas naturalmente por los ovarios durante la vida reproductiva (por ejemplo, el estradiol y la progesterona). Productos de TH aprobados están disponibles en una amplia gama de dosis, que pueden ser ajustadas para satisfacer las necesidades individuales de cada mujer (nivel II).

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