Presentación de atrofia vulvovaginal sintomática

Los síntomas más comunes incluyen la sequedad, irritación de la vulva, ardor, disuria, dispareunia y flujo vaginal.2,6,31,32 Los síntomas de AVV pueden ser lo suficientemente graves como para interferir con la capacidad de las mujeres de tener actividad sexual sin dolor.33-36 La dispareunia ha demostrado estar fuertemente asociada con la disfunción sexual femenina en mujeres posmenopáusicas.31 La reducción de la estimulación genital y trastornos de dolor vulvar pueden ocurrir como consecuencia de AVV. La atrofia y fimosis del prepucio del clítoris puede resultar en dispareunia que conduce a la disminución del interés y a evitar la actividad sexual.37 En estos escenarios, la dispareunia o la evitación de la actividad sexual pueden ser una manifestación de AVV. Cambios atróficos vulvares y vaginales aumentan la probabilidad de traumatismo, infección y dolor. Si no se trata, la AVV severa puede resultar en una superficie vaginal que es friable, con petequias, ulceraciones y fisuras, acompañadas en algunos casos por la estenosis. El sangrado puede producirse por un traumatismo mínimo, tal como inserción con el espéculo.12 En el interrogatorio, las pacientes pueden reconocer sangrado durante las relaciones sexuales y/o la limpieza.

La AVV sintomática puede ocurrir en otros estados hipoestrogénicos de la menopausia natural. Los ejemplos incluyen la menopausia quirúrgica (ooforectomía bilateral, con o sin histerectomía); el uso de los agonistas de GnRH para manejar condiciones tales como endometriosis y leiomiomas uterinos; amenorrea hipotalámica causada por el ejercicio excesivo; trastornos de la alimentación; el postparto; radiación pélvica y tratamientos para el cáncer, como la cirugía, el estado de terapia, quimioterapia o terapia endocrina, que eliminan ovarios o los hacen inactivos, ya sea temporal o de forma permanente. Las mujeres más jóvenes, con dispareunia resultante de la menopausia inducida, pueden estar especialmente angustiadas por los cambios en su función sexual.38,39

Tratamientos contra el cáncer, especialmente la cirugía y la radioterapia, pueden dañar el epitelio vaginal, el suministro vascular y la anatomía de la cavidad vaginal. Algunas mujeres tratadas experimentan una vagina estrecha o corta. Estos cambios pueden producir dolor con los exámenes pélvicos, dispareunia, y un aumento del riesgo de infección vaginal.40 Los síntomas vaginales relacionados con la menopausia abrupta inducidos por la quimioterapia se han asociado con una mayor disfunción sexual y angustia en algunos, pero no todos los estudios,39,41,42 y con un peor resultado de calidad de vida.38,43-46 El estrés, la fatiga y los cambios en el estado de ánimo que acompañan el diagnóstico de cáncer y el tratamiento también contribuyen a los problemas sexuales reportados. Los inhibidores de la aromatasa (IA) están claramente asociados con AVV;47 sin embargo, ellos reducen la recurrencia del cáncer de mama al inducir un profundo estado de deficiencia de estrógenos y se están convirtiendo en un componente más frecuente del tratamiento de cáncer de mama en las mujeres posmenopáusicas. En comparación con el tamoxifeno, AIs (anastrozol, letrozol y exemestano) previene la conversión de andrógenos a estrógenos, lo cual resulta en mayor incidencia de resequedad vaginal y dispareunia48-51. Un antagonista puro del receptor de estrógenos, fulvestrant, tiene un efecto similar en la inducción de efectos de AVV.

Evaluación y diagnóstico

La evaluación de AVV incluye una historia clínica y examen pélvico. Una historia clínica cuidadosa puede identificar factores que contribuyen, etiologías alternativas e intervenciones terapéuticas eficaces. El examen de la pelvis debe identificar signos consistentes con AVV y eliminar otras condiciones patológicas que pueden causar síntomas similares.

Historia

Dado que las mujeres pueden no presentar síntomas de AVV y problemas sexuales relacionados, los proveedores de salud deben tratar este tema para todas las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas como parte de una revisión rutinaria de sistemas. Resultados de la encuesta REVEAL (REvealing Vaginal Effects At mid-Life) encontraron que cerca de la mitad de las mujeres posmenopáusicas encuestadas acordó que sigue siendo un tabú para reconocer síntomas como AVV, y menos de la mitad nunca habían iniciado una conversación con su proveedor de atención médica acerca de sus síntomas.52 El objetivo de la historia es determinar si los síntomas de AVV están presentes, ya que son molestos, y cómo afectan la salud sexual de la mujer y la CDV. En ausencia de síntomas, la AVV no necesariamente requiere de tratamiento, aunque las mujeres deben ser informadas de que puede empeorar con el tiempo sin un manejo proactivo.

El inicio de los síntomas de AVV después de la menopausia varía de una mujer a otra. Otros estados hipoestrogénicos también dan como resultado AVV, y una historia clínica cuidadosa y pruebas de laboratorio específicas identificarán insuficiencia ovárica primaria, menopausia inducida médicamente, menopausia inducida quirúrgicamente, amenorrea hipotalámica o hiperprolactinemia.

Terapias endocrinas, incluyendo inhibidores de la aromatasa, agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas o antagonistas, y ciertos moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM) pueden inducir un estado de deficiencia de estrógenos y contribuir a AVV.

Síntomas similares a AVV pueden ser secundarios a otras muchas condiciones. El diagnóstico diferencial incluye trastornos autoinmunes, condiciones alérgicas o inflamatorias (por ejemplo, vaginitis inflamatoria descamativa, dermatitis de contacto, liquen plano erosivo, liquen esclerosis y penfigoide cicatricial), vaginitis crónica, infecciones, traumatismos, cuerpos extraños, tumores malignos, vulvodinia, vestibulodinia, dolor pélvico crónico, el vaginismo, y otras condiciones médicas (por ejemplo, diabetes, lupus eritematoso) o trastornos psicológicos. Una etiología alternativa es más probable en mujeres con síntomas vulvovaginales crónicos o recurrentes que parecen anteriores a la menopausia.

La documentación de AVV debe incluir una descripción de los síntomas, incluyendo el tiempo de inicio, duración, grado de asociación con la angustia, y el efecto sobre la calidad de vida. Una historia sexual que incluye relación de pareja(s), el nivel actual de actividad sexual, y el efecto de los síntomas AVV en la vida sexual y las relaciones de pareja es útil en la determinación de las estrategias de gestión.

Intervenciones anteriores deben ser discutidas, incluyendo si eran eficaces o tenían posibles efectos adversos. Para una mujer con antecedentes de cáncer, se debe obtener información adicional, incluyendo el sitio del cáncer, la dependencia hormonal, tratamientos (pasados, presente), la edad al momento del diagnóstico y el tipo de la menopausia (espontánea o inducida). La sequedad vaginal es un síntoma común entre las mujeres tratadas por cáncer, pero puede que no siempre se relacionen únicamente con la deficiencia de estrógenos. Por ejemplo, la estenosis vaginal es una complicación conocida de la cirugía y la radioterapia para el ginecólogo y tumores malignos colorrectales.

Examen físico

El examen pélvico ayuda a excluir otras condiciones vulvovaginales que tienen síntomas similares. La AVV puede variar en el grado de severidad. En las primeras etapas, los cambios pueden ser sutiles. El epitelio del vestíbulo puede ser delgado y seco, y la vagina ligeramente eritematosa. Como la atrofia progresa, hay una pérdida de la almohadilla de grasa labial y los labios menores se vuelven menos aparentes.

En la atrofia severa, puede no haber una definición clara entre los labios menores y mayores. El meato uretral puede estar revertido. El clítoris puede retroceder y, en algunos casos, estar totalmente a ras del tejido circundante. La fimosis del clítoris no es infrecuente. Los tejidos de la vulva y la vagina se vuelven progresivamente pálidos, delgados y secos. Hay acortamiento y estrechamiento de la vagina, ya que pierde elasticidad y distensibilidad. El epitelio vaginal se vuelve muy seco, con una apariencia vidriada y con áreas tanto de eritema como de palidez. Se produce pérdida de las rugosidades vaginales. Los fondos de saco pueden llegar a borrarse, haciendo que el cuello del útero aparezca a ras de la cúpula. Pueden verse petequias en el vestíbulo o en la vagina.

Con vaginitis atrófica, secreciones marrón o amarillo pueden estar presentes. Con AVV severa, puede ser tal el acortamiento de la bóveda vaginal y el estrechamiento del introito que la inserción de espéculo y la inspección visual de la cúpula vaginal no sea posible. Pequeños espéculos pediátricos con lubricación pueden ser útiles cuando hay atrofia severa.

Aunque la evaluación del índice de maduración vaginal (IMV) y el pH vaginal son habitualmente parte de los ensayos clínicos, no son esenciales para hacer un diagnóstico de AVV en la práctica clínica.

Con AVV, el pH vaginal es típicamente mayor que 5.0. La muestra húmeda montada en el microscopio tiene más de un glóbulo blanco por célula epitelial, muestra células epiteliales vaginales inmaduras con núcleos (células parabasales) relativamente grandes, y hay reducción o ausencia de lactobacilos. Se produce repoblación con diversa flora, incluyendo organismos entéricos comúnmente asociados con ITUs.53 El aspecto de la preparación en fresco en AVV severa puede ser difícil de distinguir de la vaginitis inflamatoria descamativa o liquen plano vaginal erosivo.54 Un cultivo o biopsia vulvovaginal debe considerarse si hay resultados atípicos o si los síntomas vulvovaginales no se logran resolver después de un proceso de tratamiento con estrógenos vaginales en dosis bajas (TE).

Los síntomas de una mujer no siempre se correlacionan con los hallazgos físicos. Por ejemplo, no ser sexualmente activa puede tener pocos síntomas a pesar de signos de avanzada AVV al examen… En contraste, una mujer con una vida sexual activa puede quejarse de resequedad y disconformidad al examen pélvico pero no durante el coito, sugiriendo solo una atrofia leve.

Es de resaltar que mujeres que no son sexualmente activas pueden también estar molestas por síntomas relacionados con la AVV. Por lo tanto, historia y exámenes son esenciales para hacer un correcto diagnóstico.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento de AVV es aliviar los síntomas. Para la mujer con AVV sintomática no relacionada a la actividad sexual y para quien todas las otras causas de sus síntomas han sido descartadas, las terapias de primera línea incluyen humectantes vaginales no hormonales de acción prolongada y dosis bajas de estrógeno vaginal, suponiendo que no hay contraindicaciones. Ella puede tomar solo un curso corto (1-3 meses) de la terapia para aliviar sus síntomas, aunque estos se repiten con el abandono de tratamiento. Se carece de datos de los resultados de la tasa de recurrencia de los síntomas. Dado que los datos de seguridad del endometrio a largo plazo no están disponibles para el uso vaginal de estrógeno, se prefiere el tratamiento basado en la necesidad. El tratamiento de la mujer con AVV sintomática relacionada con la actividad sexual puede ser abordado de una manera gradual con base en la gravedad de los síntomas. Las opciones incluyen lubricantes vaginales no hormonales para ser utilizados durante el coito vaginal/actividad sexual, cremas hidratantes vaginales de acción prolongada para utilizar regularmente (varias veces por semana), y la actividad sexual regular. Para AVV sintomática que no responde a este tratamiento inicial, el enfoque con dosis bajas ET vaginal es una opción. Para las mujeres con dispareunia moderada a severa asociada con AVV, que prefieren una terapia no vaginal, las opciones pueden ser la terapia hormonal (TH) transdérmica u oral así como ospemifeno. Algunas mujeres pueden tener ya estrechamiento vaginal o vaginismo que limitan la penetración vaginal. El estiramiento suave de la vagina lubricada con el uso de dilatadores vaginales de tamaños graduados puede desempeñar un papel importante en la restauración y el posterior mantenimiento de función vaginal. El reinicio de la actividad sexual regular –una vez la penetración vaginal es más cómoda– le ayudará a mantener la salud vaginal. Muchas mujeres con esta condición se benefician de la remisión a terapia física del suelo pélvico.55 El inicio estrógenos vaginales antes de comenzar la dilatación vaginal y/o tratamiento del suelo pélvico puede facilitar el progreso.