5.1. Terapia Hormonal y Masa Ósea
La terapia de reemplazo hormonal (TH) ha mostrado eficacia en aumentar la densidad mineral ósea (DMO) tanto en columna como en cadera y antebrazo en mujeres posmenopáusicas. Recomendación A.
La TH ha mostrado eficacia en reducir fracturas osteoporóticas tanto en cadera como en columna en pacientes que no están en riesgo de fractura. Recomendación A.
La TH puede considerarse medicamento de primera línea en mujeres posmenopáusicas en quienes se desee preservar la DMO y/o reducir el riesgo de fractura osteoporótica y concomitantemente presenten sintomatología vasomotora. Recomendación A.
La TH puede considerarse medicamento de elección en pacientes posmenopáusicas menores de 60 años en quienes se desee preservar la DMO y/o reducir el riesgo de fractura osteoporótica y no presenten sintomatología vasomotora, evaluando el riesgo/beneficio con otros medicamentos efectivos en dicha situación, v. g., bisfosfonatos, ranelato de estroncio y SERMs (raloxifeno y bazodoxifeno). Recomendación A.
La TH no es recomendable con el único propósito de aumentar la DMO y/o reducir el riesgo de fractura en mujeres mayores de 60 años.
Debe tenerse en cuenta que al suspender la TH, la pérdida de DMO es alta, acelerada y creciente; por tal razón, si se desea preservar la DMO después de suspender la TH, debe pensarse en medicamentos diferentes a la TH que cumplan esta función (Recomendación B) esta situación de pérdida acelerada de DMO al suspender la TH es común a los SERMs, el denosumab y el ranelato de estroncio, no así a los bisfosfonatos, los cuales, al ser suspendidos, continúan preservando la DMO por meses o años. Recomendación A.
Los efectos protectores de la TH sobre fracturas son evidentes en dosis estándar de estrógenos equinos conjugados (EEC) orales. Dosis menores de EEC o de 17 estradiol orales o transdérmicos han mostrado evidencia en preservar la DMO. Recomendación A.
Siempre que se decida iniciar TH pensando en sus efectos protectores sobre hueso (como en cualquier otra situación), debe individualizarse cada caso y evaluar cuidadosamente la relación riesgo/beneficio tanto de la eventual TH como de las otras terapias eficaces en proteger hueso. Recomendación A.
Existe evidencia de que la tibolona y los SERMs (raloxifeno y bazedoxifeno) son eficaces en protección de fractura osteoporótica y en aumento de DMO aunque no en la misma dimensión que la TH; si se decide usar alguno, debe sopesarse el riesgo/beneficio, especialmente en cuanto a riesgo cardiovascular se refiere. Es importante anotar que los SERMs ejercen efecto protector sobre carcinoma mamario.
5.2. Dolor Osteoarticular
Los estrógenos están relacionados con los cambios articulares y con los discos intervertebrales y, por ende, con el dolor.
De acuerdo con publicaciones actuales se puede decir que en el nivel de las articulaciones, el estrógeno ejerce un papel protector de las mismas contra la artrosis. Nivel de evidencia B.
De acuerdo con los resultados del WHI7, se concluye igualmente que los estrógenos reducen la tasa de artroplastias totales, si se tiene en cuenta el grupo de pacientes que recibían estrógenos solos y aquellas pacientes que no recibían estrógenos. Con aquellas pacientes que estaban recibiendo estrógenos y progestágenos, el efecto beneficioso de los estrógenos era contrarrestado por el progestágeno.
Se puede decir que el progestágeno ejerce un efecto contrario al estrógeno a nivel articular. Nivel de evidencia B.
Los receptores de estrógeno (RE) han sido identificados en los condrocitos articulares y se observa que los estrógenos pueden ocasionar cambios genómicos y no genómicos sobre la regulación del metabolismo del cartílago1,2. Igualmente se observa que en los primeros cinco años luego de la menopausia, se advierten unos cambios en los discos intervertebrales ocasionados por la deficiencia estrogénica y son el reflejo del marcador de la condición del cartílago articular3-6.
La terapia de reemplazo hormonal con estrógenos se debe administrar en una forma temprana con el fin de lograr mantener una salud articular adecuada, ya que los cambios y la pérdida de cartílago son más marcados en los primeros años luego de la falla estrogénica.
Otro factor importante es la deficiencia de vitamina D, la cual está en relación con la presencia de dolores musculares y dolores articulares así como el aumento de las caídas. Se deberá iniciar vitamina D, igualmente en forma temprana, asociada a la terapia estrogénica, ya que hay evidencia de estudios nacionales8 según los cuales dos terceras partes de nuestra población tienen niveles inadecuados de vitamina D.
