Artículos Originales, Nutrición y Menopausia

Marta S. Cifuentes Acuña

Introducción

La nutrición como ciencia en constante evolución, ha contribuido a lo largo de su desarrollo, contemplando el efecto de la dieta en la salud, a través de los nutrientes en las diferentes etapas del ciclo vital de los seres humanos.

Muchos de los aspectos que influyen en la salud de las mujeres, se relacionan con los cambios hormonales a los que se encuentran expuestas a lo largo de su vida. El cese de su función ovárica a cualquier edad, es un factor importante de riesgo para el desarrollo de patologías que afectan la salud ósea, cardíaca, del sistema nervioso central, así como el desarrollo de la obesidad y algunos tipos de cáncer, estas enfermedades se ven afectadas por hormonas específicas e igualmente pueden acompañar los procesos normales de envejecimiento, llegando a representar la principal causa de morbi-mortalidad en el mundo y en nuestro país1-3.

En la mujer mayor se hace necesario realizar intervenciones en los enfoques de estilos de vida que propendan a favorecer un estado de salud adecuado. La aceleración de la pérdida del hueso que coincide con la menopausia tanto natural como quirúrgica; los cambios en la composición corporal favoreciendo el incremento de la masa grasa y una marcada disminución de la masa muscular; las modificaciones en el perfil de lípido sanguíneo; el incremento en la aparición de algunos tipos de cáncer hormonodependientes, así como una mayor predisposición a desarrollar algunas patologías como depresión, déficit cognitivo y enfermedad de Alzheimer, afectan de manera importante la calidad de vida de esta población.

Durante las dos últimas décadas se han presentado rápidos cambios en los estilos de vida, donde se observan regímenes alimenticios y modos de vida como respuesta a la industrialización, el desarrollo económico, la urbanización y la globalización de los mercados. Todos estos cambios han repercutido en la salud y el estado nutricional de la población tanto en países desarrollados como en transición o en vía de desarrollo.

Estos cambios contemplan un mayor consumo de alimentos con gran aporte energético y baja densidad nutricional, específicamente un incremento en el consumo de grasas saturadas, grasas trans, colesterol, azúcares agregados y la disminución en el consumo de fibra, micronutrientes y antioxidantes, favoreciendo deficiencias nutricionales específicas como resultado de un desequilibrio en los constituyentes de la dieta.

Todo lo anterior sumado a los drásticos cambios en la disminución del gasto energético con un modo de vida sedentario, es una cuota muy importante en el desarrollo de estas patologías que afectan a dicha población.

La Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia4, liderada por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF), evidenció que nuestra población se ve afectada por estos cambios típicos de la transición nutricional.

La población colombiana presenta un patrón dietético de pobre consumo de frutas, verduras, leguminosas, cereales integrales, pescados, lácteos y sus derivados.

El sobrepeso y la obesidad afecta especialmente a la población adulta, con mayor prevalencia en las mujeres. El problema se incrementa con la edad y se presenta en todos los estratos socioeconómicos siendo mayor en los estratos altos y en el área urbana. Con relación a la obesidad abdominal, la cual es un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y metabólicas, esta se encuentra presente en el 50,1% de la población femenina.

Se ha evidenciado deficiencia en el consumo de nutrientes como: Calcio, Zinc, Vitamina A, y Vitamina C, entre otros.

Estas evidencias obligan a mejorar el estándar de calidad de la dieta de la mujer en las diferentes etapas del ciclo de vida, mejorando el perfil de nutrientes con el objetivo de lograr un mejor estado de salud en la menopausia y postmenopausia a través de la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención de la enfermedad y de intervenciones adaptadas a la progresión de estas enfermedades crónicas.

Salud ósea

El proceso dinámico de crecimiento y maduración de los huesos, el cual se inicia en el útero y termina alrededor de la tercera década de la vida, se encuentra influenciado por factores endógenos y genéticos que en interacción con el medio ambiente (nutrición y ejercicio) determinan la mayor acumulación mineral en el hueso o concentración máxima de la masa ósea.

El proceso de envejecimiento se encuentra asociado al fenómeno de osteopenia y de osteoporosis. Estos fenómenos, epidemiológicamente adquieren una gran importancia en nuestras sociedades donde ha mejorado desde hace algunas décadas la esperanza de vida al nacer, dado que en la medida en que envejece la población, los problemas derivados de una pobre masa ósea o la coexistencia de fracturas asociadas a ésta, incrementan en forma significativa la prevalencia de fracturas. Lo anterior implica que todos los esfuerzos destinados a mejorar la masa ósea adquieran especial relevancia en la actualidad. La figura 1 ilustra la ganancia inicial y pérdida tardía de hueso en las mujeres.
Entre los factores de riesgo para el desarrollo de la osteoporosis se encuentran:

• Sexo.
• Herencia.
• Etnia (blanca o asiática).
• Peso corporal bajo o un escaso tejido graso subcutáneo.
• Menopausia.
• Ooforectomía precoz en la mujer.
• Depleción de estrógenos.
• Falta de ejercicio.
• Amenorrea secundaria a ejercicio excesivo en la mujer.
• Edad (> de 60 años).
• Uso prolongado de algunos fármacos (antiácidos con aluminio, difenilhidantoína, hormona tiroidea, corticoesteroides, fenobarbital, furosemida y diuréticos, metotrexato, litio, tetraciclina, ciclosporina, heparina, derivados de la fenotiacida).
• Enfermedades que afectan el metabolismo del calcio y del hueso (insuficiencia renal aguda y crónica, hipertiroidismo, diarrea crónica o mala absorción intestinal, mal absorción de grasas, alergia a la caseína, intolerancia a la lactosa, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, hiperprolactinemia diabetes, escorbuto, gastrectomía subtotal, hemiplejía, enfermedad pulmonar obstructiva).
• Ingesta inadecuada de calcio o de vitamina D.
• Ingesta inadecuada de otros nutrientes (vitamina K, magnesio, proteínas, sodio).
• Consumo excesivo de fibra.
• Consumo excesivo de cafeína.

No solo el calcio, el fosforo y la vitamina D son esenciales para la estructura y función normal del hueso. Existen otros micronutrientes como la vitamina K y el magnesio que protegen la salud ósea5,6.

Calcio

Es el mineral más abundante en el organismo humano y básicamente todos los procesos orgánicos requieren este mineral. La asociación entre el aporte de calcio y la salud ósea es de rigor, dado que el 99% de calcio se halla en el esqueleto, sobre todo, en forma de hidroxiapatita, Ca10(PO4)6(OH)2, lo cual hace del hueso un gran reservorio de calcio para ser utilizado en épocas de aporte inadecuado.

Alrededor de la tercera década de la vida, esta concentración comienza progresivamente a decrecer con marcadas diferencias entre ambos sexos. Se conoce claramente que la magnitud y la calidad de la densidad mineral ósea es un factor de importancia en el riesgo de fracturas en la tercera edad. Aunque el efecto protector de una adecuada alimentación tiene lugar en los primeros años de vida favoreciendo un adecuado desarrollo de pico de masa ósea, es indispensable suministrarlo en cantidades apropiadas en todas las etapas de la vida con la finalidad de favorecer una mayor reserva orgánica y posteriormente en la prevención de la pérdida ósea.

Los mayores determinantes del balance de calcio, son la ingesta de calcio y la concentración de vitamina D. Para cubrir los requerimientos de este mineral se recomiendan en primer lugar las fuentes alimenticias ya que ello supone la ingestión de otros nutrientes, lo cual favorece su consumo con una mejor densidad nutricional además de ofrecer un mejor contenido de calcio elemental y una mejor taza de absorción del mismo.

Por lo tanto, el primer objetivo debe ser cubrir las ingestas adecuadas (IA) de calcio a partir de los alimentos pero si la cantidad de calcio de los alimentos que se consume es deficiente, deben tomarse suplementos de calcio hasta llegar a las (IA), para la edad.

Las ingestas recomendadas de calcio en mujeres de 19 a 50 años son de 1000 mg/día, en mujeres de 51 a 70 años de 1200 mg/día y en mujeres mayores de 70 años de 1500 mg/día.

En los alimentos el calcio alcanza concentraciones elevadas en la leche materna, los productos lácteos y algunos vegetales. Sin embargo si se seleccionan alternativas a los productos lácteos como fuentes primarias de calcio, es importante asegurar que también sea adecuado el aporte de otros nutrientes distintos de calcio como el magnesio, la vitamina D (leche líquida), la riboflavona y la vitamina B-12.

Existen numerosos factores que influyen en la biodisponibilidad del calcio. En general entre mayor sea la necesidad y menor sea el aporte en la dieta, la absorción de calcio es más eficiente. La absorción de calcio se incrementa durante el crecimiento, la gestación, la lactancia materna, los estados de déficit de calcio y en la práctica de ejercicio físico que incrementen la densidad ósea.

Algunos hábitos alimentarios limitan la ingesta de calcio, disminuyen su biodisponibilidad e incrementan su excreción, razón por la cual inciden negativamente en la masa ósea y pueden incrementar el riesgo de fracturas en mujeres mayores. El oxalato presente en algunos vegetales (ruibarbo, acelgas, espinaca y las hojas de la remolacha) y el ácido fítico (presente en el salvado de trigo y en los cereales integrales), son dos inhibidores de la absorción de calcio, siendo el oxalato el más poderoso inhibidor de la absorción de calcio y el ácido fítico un inhibidor menos potente. En los porotos de la soya el contenido de ácido fítico es triple, la absorción del calcio se disminuye en un 25%7,8. Las formas no absorbidas de calcio se excretan con las heces en forma de oxalatos cálcicos y jabones cálcicos.

La proteína y el sodio alimentarios son los principales factores de la dieta que modulan las pérdidas urinarias de calcio. Esta excreción urinaria explica alrededor de 50% de la variabilidad en la retención de calcio9. Cada 43 mmol (1 g) de sodio adicionales se produce una pérdida de aproximadamente de 0.66 mmol (26.3 mg) de calcio y cada 1 g adicional de proteína una pérdida de aproximadamente 0,044 mmol (1.75 mg) de calcio10,11.

Si bien es cierto, en mujeres jóvenes existe un tendencia a una ingesta elevada de proteínas, lo cual las expone a un mayor riesgo de pérdida de calcio por vía urinaria12,13, en el otro extremo, se observa que las mujeres ancianas presentan consumos pobres de proteína, lo cual también favorece una pérdida ósea rápida14,15 encontrándose directa relación con mayor incidencia de fracturas de cadera por esta causa nutricional15. Este grupo de mujeres se beneficia de suplementos proteicos que faciliten el cubrimiento de sus requerimientos diarios y ayuden de esta manera a mantener un adecuado tono muscular, indispensable para la fuerza mecánica principal sobre el hueso16,17. En mujeres jóvenes un consumo de proteína inferior a 0.8 g/kg peso saludable/día, incrementa los niveles de secreción de paratohormona (PTH) a corto plazo18.

Los fructooligosacaridos incrementan la absorción de calcio en los adolescentes y en los adultos19. Las hortalizas del genero Brassica como el brócoli presentan una mayor biodisponibilidad de calcio respecto a los productos lácteos.

Las fuentes de calcio deben evaluarse por su biodisponibilidad de calcio así como por su contenido. El cuadro 1 presenta un resumen sobre la biodisponibilidad del calcio de diversos alimentos y una comparación del número de porciones necesarias para aportar una cantidad de calcio absorbible equivalente a la que se obtiene con un vaso de leche19A,19B.

En general la biodisponibilidad del calcio de los alimentos suele ser similar a la de los suplementos. La biodisponibilidad del calcio de los suplementos que contienen varias combinaciones de aniones es muy buena, aunque es algo mayor en algunos productos en los que el anión es citrato, los cuales se absorben adecuadamente cuando se ingieren con las comidas.

El carbonato cálcico se absorbe mejor cuando se suministra con las comidas, este puede producir estreñimiento, que es posible minimizar dividiendo la dosis y tomando más líquidos y fibra20.

La importancia del consumo de suplementos de calcio con las comidas se basa en que este solo se absorbe en forma iónica, lo que favorece su absorción en un medio acido (ácido clorhídrico que secreta el estómago); igualmente la lactosa favorece la absorción de calcio. Una recomendación que también facilita la absorción del mineral es tomarlo repartido en dosis durante el día.

El uso de estos suplementos está indicado en aquellas mujeres que presentan incapacidad para cubrir sus requerimientos nutricionales diarios de calcio con la dieta. Igualmente, la estrategia de refuerzo de algunos alimentos con calcio, lo cual se logra añadiendo calcio a algunas marcas de zumos de naranja, de leche y de leches no lácteas, contribuye a mejorar el aporte de calcio en este grupo poblacional.

Entre los riesgos potenciales asociados al excesivo suplemento de calcio se encuentran:
• Cálculos renales o urinarios en personas susceptibles.
• Hipercalcemia o síndrome de leche y alcalinos con ingestas extraordinariamente altas >4000 mg/día.
• Deficiencia de hierro y otros cationes divalentes por disminución de su absorción.
• Estreñimiento.

El envejecimiento conlleva a un compromiso en la absorción del calcio y una alteración de los niveles de vitamina D en el organismo humano. La absorción de calcio declina con la edad, la cual se exacerba a partir de los 60 años. Esta absorción se encuentra vulnerable debido al compromiso de la función intestinal que se degenera y compromete la absorción del mineral21, al presentar una cantidad menor de receptores de vitamina D en el intestino22.

Vitamina D

La vitamina D es esencial para la vida de los seres humanos constituyéndose en uno de los reguladores principales de la homeostasis cálcica a través de la regulación fisiológica y la estimulación de la absorción intestinal de calcio23. Participa también en el tejido hematopoyético y en los procesos de secreción de hormona paratifoidea e insulina24. Su forma biológicamente activa, es considerada en la actualidad como una hormona esteroidea.

La adecuada exposición a la luz solar es indispensable para la síntesis de vitamina D25,26.La disminución de la vitamina D en el suero plasmático, la cual puede ser una consecuencia de una pobre exposición a la luz ultravioleta o una ineficiencia de la piel para sintetizarla ligada a la edad avanzada como consecuencia de un menor número de células que intervienen en su síntesis, conlleva a un incremento de la PTH y a una mayor resorción ósea27. Por lo tanto, tan importante como aportar la cantidad de calcio suficiente, es hacer lo propio con la vitamina D para mejorar la salud ósea.