Dos Comentarios Acerca de Vitamina D y Cáncer de Mama

Mammographic density, plasma vitamin D levels and risk of breast cáncer in postmenopausal women. Int J. Cancer 2010;127:667-674.

GREEN AK, HANKINSON SE, BERTONE-JOHNSON ER, TAMIMI RM.

Nivel de evidencia: II-2

Resumen. El estudio de casos y controles dentro de la investigación de cohortes Nurse’s Health estudio conformado por 463 mujeres posmenopáusicas y 497 controles; examinó la asociación entre dicho estudio densidad mamográfica y niveles plasmáticos de 25-hidrovitamina D-25(OH)D- y 1.25-dihidroxivitamina D-1.25(OH)2D. Los investigadores no encontraron asociación cruzada entre niveles circulantes de 25(OH)D o 1.25(OH)(2)D y densidad mamaria.

Las mujeres en el tercil más alto de densidad mamográfica y más bajo de plasma 25(OH)D tenía cuatro veces más riesgo de cáncer de mama que las mujeres con la más baja densidad mamográfica y más alto nivel plasmático de 25(OH)D (RR, 3.8; IC 95%, 2.0-7.3). La interacción global entre densidad mamográfica y 25(OH)D plasmática no fue significante (p = 0.20). Los investigadores concluyeron que la asociación entre densidad mamográfica y cáncer de mama es independiente de los niveles de metabolitos plasmáticos de vitamina D en mujeres posmenopáusicas.

Comentario 1

Debido a la asociación de la vitamina D con el metabolismo del calcio, ha habido una multitud de reportes implicando a la vitamina D con el aumento del riesgo de calcificaciones, incluyendo cálculos renales y calcificaciones vasculares1,2. La mama, como muchos otros tejidos en el cuerpo no relacionados con el metabolismo del calcio, tiene receptores de vitamina D y es capaz de metabolizar 25(OH)D a 1,25(OH)2D3,4. Ha habido varios estudios epidemiológicos que sugieren que las concentraciones más altas de 25(OH)D y un aumento en la exposición al sol temprano en la vida reducen el riesgo de desarrollar cáncer de mama tanto de un 50% a un 70%5-7.

Debido a que la densidad mamaria es uno de los más fuertes factores de riesgo para cáncer de mama, varios estudios han investigado la relación entre esta vitamina D y la ingesta de calcio. Mientras tres estudios reportaron una asociación inversa entre densidad mamográfica e ingesta de vitamina D dietaria, otros estudios no sugirieron asociación con la ingesta dietaria de vitamina D o con niveles séricos de 25(OH)D8,9.

Hay observaciones interesantes que sugirien que las mujeres que viven en el noreste tienen una tasa de mortalidad 25% más alta comparadas con las mujeres que viven en suroeste10. Mujeres que fueron diagnosticadas con cáncer de mama en el verano u otoño tenían mejores tasas de supervivencia que las diagnosticadas en invierno o primavera, similar a lo que se observó en el cáncer de pulmón11.

Un reporte reciente del Institute of Medicine (IOM) recomienda que todos los niños y los adultos por encima de los 70 años reciban 600 UI de vitamina D diarios, lo cual, se concluyó, es fácilmente obtenido de la exposición al sol y la dieta12. También se recomendó que los niveles sanguíneos de 25(OH)D solo necesitan ser de 20 ng/ml para ser considerados vitamina D suficiente, y que por encima de 50 ng/dl eran potencialmente dañinos, por el sugerido aumento de riesgo de desarrollar algunos cánceres. Como se ha reportado previamente, enfermeras que tenían niveles sanguíneos en promedio de 48 ng/ml redujeron su riesgo de cáncer de mama en aproximadamente un 50%13.

Green y col. reportaron que las mujeres en el más alto tercil para 25(OH)D circulante, el cual era de 39 a 76 ng/ml, redujeron el riesgo relativo de cáncer de mama en un 380%. Por cada 100 UI de vitamina D ingerida, los niveles de 25(OH)D se aumentan en aproximadamente 0.6 a 1 ng/ml14,15. Es verdad que cuando los niveles sanguíneos de 25(OH)D son menores de 15 ng/ml, una ingesta de aproximadamente 600 UI de vitamina D puede aumentar los niveles a 20 ng/ml pero no más allá16. Este y otra multitud de estudios epidemiológicos han sugerido que los niveles sanguíneos de 25(OH)D por encima de 30 ng/ml reducen el riesgo de una variedad de cánceres en un 50%. Green y col. confirman previos estudios acerca de una asociación inversa entre riesgo de cáncer de mama y niveles de 25(OH)D. Ellos observaron disminución continua en el riesgo de cáncer de mama con el incremento de los niveles de 25(OH)D. No encontraron evidencia de que niveles sanguíneos por encima de 50 ng/ml (en más alto tercil estudiado) hubieran ocasionado un aumento de riesgo de cáncer de mama.

El mensaje es alto y claro: no hay razón para aumentar la ingesta de vitamina D (a menos que Ud. tenga sarcoidosis u otra enfermedad granulomatosa) y mantener niveles sanguíneos de 25(OH)D por encima de 30 ng/dl. Debido a la preocupación de la variabilidad del ensayo de 25(OH)D12, es razonable mantener los niveles de 25(OH)D entre 40 y 60 ng/ml. Esto puede ser acompañado con la ingesta de 2. 000 a 3.000 UI/día junto con una sensible exposición al sol.

Ahora que el nivel superior tolerable (UL) de ingesta ha sido doblado a 4.000 UI/día de vitamina D por la IOM,12 no debe haber preocupación acerca de esta ingesta recomendada.

Michael F. Holick, MD, PhD
Department of Medicine
Section of Endocrinology, Nutrition, and
Diabetes
Vitamin D, Skin and Bone Research Laboratory
Boston University Medical Center
Boston, MA

Referencias
11. Robsahm TE, Tretli S, Dahlback A, Moan J. Vitamin D3 from sunlight may improve the prognosis of breast-, colon- and prostate cancer (Norway). Cancer Causes Control 2004;15:149-158.
12. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.
13. Garland CF, Gorham ED, Mohr SB, et al. Vitamin D and prevention of breast cancer: Pooled analysis. J Steroid Biochem Mol Biol 2007;103:708-711.
14. Heaney RP, Davies KM, Chen TC, Holick MF, Barger-Lux MJ. Human serum 25- hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. Am J ClinNutr 2003;77:204-210.
15. Holick MF, Biancuzzo RM, Chen TC, et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25- hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:677-681.
16. Holick MF, Chen TC, Sauter ER. Vitamin D and skin physiology: a D-Lightful story. J Bone Miner Res 2007;22(2):V28-V33.

Comentario 2

El comité de IOM establece en sus conclusiones que la totalidad de evidencia apoya el papel de la vitamina D en la salud del hueso pero que, para resultados no esqueléticos tales como cáncer, enfermedad cardiovascular, diabetes y enfermedad autoinmune, la evidencia para beneficios es inconsistente y no es aún concluyente como causalidad1,2. La mayoría de las investigaciones relacionan la vitamina D con la reducción del riesgo de cáncer y otros objetivos no esqueléticos han sido ecológicos u observacionales; estudios clínicos randomizados (RCT) rigurosos, diseñados para estudiar estos efectos, han sido escasos. Una revisión sistemática reciente de vitamina D y enfermedad crónica llegó a conclusiones similares3.

Basada en la salud ósea, la IOM concluyó que las recomendaciones dietarias (RDA; cubriendo el requerimiento de más del 95,5% de la población norteamericana) para vitamina D son de 600 UI/día para edades entre 1 y 70 años y de 800 UI/día para personas mayores de 70 años. Estas RDA corresponden a un nivel sérico de vitamina 25(OH)D mayor o igual a 20 ng/ml, nivele sanguíneo que la IOM concluyó, podrían satisfacer los requerimientos de más del 97,5% de la población. La IOM establece el límite superior (UL) para vitamina D como 4.000 UI/día para edades de 9 años o mayores que corresponden a un nivel sérico de 25(OH)D de 50 ng/ml. El UL se define como el nivel por encima del cual hay riesgo de eventos adversos. Sin embargo, el UL no se debe intentar interpretar como un objetivo de ingesta recomendado; no hay evidencia consistente de mayores beneficios al ingerir niveles que excedan la RDA y los riesgos pueden ocurrir a niveles por encima de la UL.

Más no es necesariamente mejor, si se refiere a ingesta de vitamina D. Evidencia emergente sugiere una curva en U para vitamina D y varios resultados de salud, incluyendo algunas formas de cáncer, con el más bajo riesgo a niveles moderados y aumento del riesgo a niveles bajos o altos de 25(OH)D. Mientras investigaciones futuras puedan elucidar claros beneficios de niveles de ingesta por encima de la RDA, en este momento la evidencia no está disponible. Más aún, estudios observacionales de 25(OH)D sérico y resultados de salud pueden ser susceptibles a sesgos de confusión y deben ser interpretados con cautela. Factores específicos que pueden confundir la relación entre 25(OH)D y cáncer incluyen obesidad (debido al secuestro de vitamina D en el tejido adiposo), actividad física (correlacionada con el tiempo de ejercicio y la exposición al sol) raza/pigmentación de la piel y estado nutricional. Así, correlaciones encontradas en estudios “asociativos” no dan una relación causa-efecto. En este aspecto, se debe anotar que muchos otros micronutrientes que en estudios observacionales parecían tener un papel promisorio en prevenir el cáncer (p. ej. beta carotenos, vitamina C, ácido fólico y selenium) no se encontró que redujeran el riesgo de éste en RCT y algunos habían encontrado que causaban daño a altos niveles de suplementación4,5. Nuevos estudios que miden el papel de dosis moderadas y altas de suplementos de vitamina D en prevención de cáncer, incluyendo el estudio Vitamina D and OmegA-3 (VITAL, www.vitalstudy. org) están en progreso y podrán dar información en algunos años.

Finalmente, es importante reconocer que las recomendaciones del IOM son significantes para la población general y representan valores que van a minimizar los riesgos (de defecto o exceso) con ingesta crónica. Así, estas son guías de salud pública y no intentan reemplazar la decisión clínica individual especialmente en el caso de pacientes con condiciones médicas que afectan el metabolismo de la vitamina D o el calcio.

JoAnn E. Manson, MD, DrPH
Professor of Medicine, Harvard Medical School
Chief, Division of Preventive Medicine
Brigham and Women’s Hospital
Principal Investigator, Vitamin D and
OmegA-3 Trial (VITAL)
President-Elect, NAMS

Referencias

1. Institute of Medicine. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: The National Academies Press, 2011.
2. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamina D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:53-58.
3. Chung M, Balk EM, Brendel M, et al. Vitamin D and calcium: a systematic review of health outcomes. Evidence Report No. 183 (Prepared by the Tufts Evidence-based Practice Center). AHRQ Publication No. 09-E015. Rockville MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2009.
4. Byers T. Anticancer vitamins du jour–the ABCED’s so far. Am J Epidemiol 2010;172:1-3.
5. Toner CD, Davis CD, Milner JA. The vitamin D and cancer conundrum: aiming at a moving target. J Am Diet Assoc 2010;110:1492-1500