El test de PAP líquido no es más sensible que el test de PAP convencional en el tamizaje y prevención del cáncer cervical

Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and metaanalysis. Obstet Gynecol 2008; 111: 167-177.

ARBYN M, BERGERON C, KLINKHAMER P, MARTIN-HIRSCH P, SIEBERS AG, BULTEN J.

Nivel de Evidencia: III

La citología líquida, donde el material celular es trasferido a un líquido en un frasco que contiene un fijador y luego enviado a un laboratorio equipado especialmente, no es más sensible que el Papanicolau convencional (PAP), para la detección de neoplasia intraepitelial de alto grado (CIN). De acuerdo a este meta-análisis de estudios en los cuales todos los sujetos examinados fueron sometidos a la prueba estándar de verificación con colposcopia y biopsia si estaba indicada. Los estudios elegibles fueron buscados en PubMed-Medline y EMBASE en las tablas y contenidos de cinco revistas de ginecología y cuatro de citopatología. Estos permitieron ocho estudios con verificación completa y posibilitaron evaluar la exactitud de la citología líquida para CIN histológicamente confirmados, grado dos o más para el pool de datos.

No hubo diferencia en la sensibilidad o especificidad entre los dos métodos, excepto por una baja especificidad de la citología líquida cuando se consideran células escamosas atípicas de significancia indeterminada (ASC-US) con punto de corte (RR, 0.91; IC 95%, 0.84-0.98). Los hallazgos del estudio fueron consistentes en términos de diseño del estudio, estandarización clínica y sistemas de citología líquida.

La citología líquida es a menudo preferida por los cito tecnólogos y hepatólogos, establece el artículo, porque la interpretación se facilita por la disminución uniforme de las células epiteliales en una pared delgada.

El método puede resultar en menos muestras no satisfactorias, y la duración promedio de la interpretación microscópica se reduce en un 30%.

Se deben hacer más investigaciones adicionales sobre el remanente del fluido, tales como la medida de tipos de papiloma virus de alto riesgo (HPV) como manejo inicial en las mujeres con resultados equívocos. Sin embargo, el método es más costoso en términos de inversión de capital, costos operativos y desechables, y donde la proporción de extendidos no satisfactorios fue baja, no va a reducir las repeticiones por muestras no satisfactorias.

Comentario. Este meta-análisis es consistente con otras publicaciones recientes que no encuentran la citología líquida mejor que el PAP convencional en la detección de la enfermedad1,2. A pesar de la popularidad del PAP líquido, hay una falta de estudios de alta calidad sobre su exactitud. El PAP líquido se mostró que aumenta el número de resultados anormales y equívocos pero no lleva a un aumento de detección de CIN de alto grado. Esto significa que el uso de la citología líquida va a llevar a más colposcopias, a un aumento de los costos físicos, emocionales y económicos del tamizaje del cáncer cervical sin hallar más verdaderas lesiones precancerosas. El PAP líquido ha sido exitosamente vendido como un test seguro, con pocos resultados insatisfactorios y la habilidad de realizar múltiples test con una muestra única. Una encuesta reciente reporta que el método líquido es usado por el 80% de los practicantes de OB-GIN3.

Siendo posible realizar otros test de la solución residual en el frasco, como HPV DNA, después de que el PAP ha sido leído como ASCUS, ha contribuido a su popularidad. El test HPV es un panel de 13 tipos de oncogenes de HPV DNA y es reportado como positivo o negativo. Son mujeres con un PAP equívoco cuyo test positivo es enviado para HPV de alto riesgo y luego a una colposcopia; y a aquellas con un test negativo se les dice que se lo repitan en 212 meses.

Este meta-análisis dice cuán imperativo es para los clínicos usar los datos emergentes y entender esa historia natural del HPV cuando se tamiza el cáncer de cérvix. El cáncer cervical es prevenible debido al largo estado preinvasivo; esto no ocurre en la ausencia de tipos de oncogenes de HPV4. El propósito del tamizaje del cáncer cervical es hallar lesiones cancerosas y precancerosas que puedan ser tratadas. Una meta del tamizaje es evitar la sobre-reacción de un sobre-tratamiento de anormalidades citológicas leves y lesiones que representen una infección transitoria de HPV que seguramente regresan espontáneamente.

En una revisión por Ronco y col.3, el uso de citología líquida en mujeres jóvenes tiene un impacto negativo porque dobla en número de reportes de ASC-US; y el uso de HPV como una acción inicial causó un gran número de colposcopias en las mujeres sin la detección significante de enfermedad. En adolescentes, la presencia de HPV oncogénico es común y el riesgo de cáncer cervical es muy raro (prácticamente cero)5.

Nuevas guías de la American Society for Colposcopy and Cervical Pathology6 abordaron este problema recomendando que las adolescentes (menores de 21 años) con un PAP equívoco no tenga un manejo inicial por un HPV sino un seguimiento de PAP por 12 meses.

Aunque la evidencia acumulada muestra que la sensibilidad del PAP líquido no es tan alta como la que se reportó previamente, su popularidad no puede decrecer debido a su habilidad de permitir medir para HPV, gonorrea y clamidia en el mismo frasco, junto con la opción de un tamizaje automatizado. Es importante que los clínicos entiendan que hay otras estrategias por mejorar más la prevención del cáncer cervical en los Estados Unidos. La mayoría de los cánceres cervicales en este país ocurren en mujeres que nunca han sido tamizadas o no lo han sido por más de cinco años7. Si se aumenta el tamizaje en estas mujeres, las tasas de cáncer cervical deben disminuir.

La efectividad del tamizaje de cáncer cervical puede mejorarse con la adición del test de HPV junto con el PAP en mujeres de 30 años o más. El tamizaje dual fue aprobado por la US Food and Drug Administration en el 2003 y lo contienen las guías de numerosas organizaciones, incluyendo la American Cancer Society y el American College of Obstetricians and Gynecologists8,9.

La combinación de ambos test aumenta la efectividad a más del 99% y permite la estratificación del riesgo identificando las mujeres con HPV de alto riesgo que requieren un seguimiento aun en la presencia de un PAP negativo. Las mujeres con un test negativo en el PAP y en el HPV no necesitan repetirse esos test por tres años. Las mujeres con un test positivo para HPV y PAP negativo deben repetirse ambos test en 12 meses, y las que persistan con un test de HPV deben ir a colposcopia aun con un PAP negativo.

Este es un tiempo de oportunidad para mejorar la prevención del cáncer de cérvix con las herramientas de vacuna de HPV y test de HPV DNA. En esta época de las vacunas, los clínicos deben continuar tamizando y siguiendo la evidencia para el uso apropiado de estos test. Necesitamos identificar los métodos más efectivos y costo-efectivos para detectar y prevenir el cáncer de cérvix y mejorar el acceso a los tamizajes para mujeres para quienes no están actualmente reservados.

Nancy R. Berman MSN, APRN, BC
Northwest Internal Medicine Associates
Division of the Millennium Medical Group, PC
Southfield, MI
Credentialed NAMS Menopause Practitioner

Referencias

1. Davey E, Barratt A, Irwig L, et al. Effect of study design and quality on unsatisfactory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid-based versus conventional cervical cytology: a systematic review. Lancet 2006; 367: 122-132.
2. Ronco G, Cuzick J, Perotti P, et al. Accuracy of liquid based versus conventional cytology: overall results of new technologies for cervical cancer screening randomised controlled trial. BMJ 2007; 353: 28.
3. Sawaya GF. Evidence-based medicine versus liquidbased cytology. Obstet Gynecol 2008; 111: 2-3.
4. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: 12-19.
5. National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review 1973-1999. Available at: https://seer.cancer.gov/csr/1973_1999/. Accessed February 15, 2008.
6. Wright TC Jr, Massad LS, Dunton CJ, et al., for the 2006 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology-sponsored Consensus Conference. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 340-345.
7. Centers for Disease Control and Prevention. Human Papillomavirus: HPV Information for Clinicians. November 2006. Available at: https://www.cdc.gov/std/hpv-cliniciansbrochure. htm. Accessed February 15, 2008.
8. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52: 342-362.
9. Wright T, Schiffman M, Solomon D, et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening. Obstet Gynecol 2004; 103: 304-309.