Test en la detección del cáncer de cérvix
For the Canadian Cervical Cancer Screening Trial Study Group. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med 2007; 357: 1579-1588.
MAYRAND M-H, DUARTE-FRANCO E, RODRIGUES I, ET AL.
Nivel de Evidencia: I
La determinación del DNA del oncogene humano del papilomavirus (HPV) muestra más sensibilidad para detectar la neoplasia cervical intraepitelial que la del PAP test, de acuerdo a este estudio randomizado controlado de los dos métodos y realizado en 30 clínicas de Montreal y St. Johns en Canadá, como parte del Canadian Cervical Cáncer Screening Trial.
Un total de 10.154 mujeres, entre 30 y 69 años de edad, fueron asignadas aleatoriamente a ambos métodos de examen (debido a consideraciones estéticas). El método usado primero fue el índex test, permitiendo a los investigadores analizar cada index test como si hubiera sido hecho solo. Las mujeres con un PAP test anormal (definido como células escamosas atípicas, células glandulares atípicas, o peor) o test de HPV positivo (definido como 1 pg de DNA/ml de HPV de alto riesgo) fueron a colposcopia y biopsia. Una muestra al azar de mujeres con un índex test negativo fueron invitadas a realizarse una colposcopia. El estudio fue diseñado para comparar los HPV y PAP test como un test de base para tamizar los cánceres cervicales y sus precursores de alto riesgo.
Más del 90% de las participantes con un test positivo (723 de 795) y 7.1% con test negativos (665 de 9.359) fueron a colposcopia. Se realizaron curetaje endocervical y biopsias en todas las que tenían colposcopia. Cuando se usa una definición conservadora, la sensibilidad de HPV para detectar la neoplasia intraepitelial cervical de grado 2 o 3 fue más alta significativamente (94.6%; IC 95% 84.2-100) que para el PAP test (55.4%; IC 95%, 33.6-77.2; p=0.01).
La especificidad para el test de HPV (94.1%, IC 95% 93.4-94.8) fue ligeramente menor que la del PAP test (96.8%; IC 95%, 96.3-97.3; p<0.001), usando una definición conservadora. Cuando se usó una definición liberal del caso, hubo cuatro casos de alto grado de neoplasia cervical intraepitelial en mujeres que fueron a colposcopia en quienes ambos test de tamizaje eran negativos.
Comentario. La infección con HPV ha sido identificada como la causa de cáncer cervical en más del 99% de los casos y es la razón por la cual se busca el HPV como tamizaje para cáncer cervical 1.
Este estudio de Mayrand y colaboradores nos da una más fuerte evidencia a la que ya hay en la literatura que establece la superior sensibilidad de la medición de HPV sobre el tradicional PAP test 2. Afortunadamente, esta sensibilidad aumentada sucede con solamente, cuando más, una mínima disminución de 2.7% en especificidad, lo que le da una ventaja en los propósitos de tamizaje.
Esta disminución en la especificidad es resaltada por Runowicz en el editorial que acompaña este artículo 3.
Al momento, el test de HPV es más costoso que el Pap test, pero con el uso más extenso los costos van a bajar. Debido al aumento de sensibilidad, un HPV negativo puede requerir un seguimiento menos frecuente, lo cual podría ayudar a la diferencia de los costos. Un estudio posterior, sin embargo, se requerirá para determinar el tiempo de protección dado por un HPV negativo.
La presente guía del American College of Obstetricians and Gynecologist y la American Cancer Society consideran el test de HPV una ayuda al PAP test. Las guías actualizadas deberían reversar estos papeles, haciendo del tamizaje de HPV el test primario. Cuando el PAP test se agregó al HPV test la sensibilidad aumentó del 94.6% al 100%, pero se necesitan estudios a largo plazo para comparar una estrategia de test de HPV solo, con PAP reservado para resultados positivos del test HPV (versus una combinación de ambos test).
No olvidemos que la meta final es reducir la tasa de muertes por cáncer cervical y estos estudios actuales no tienen seguimientos a largo plazo para determinar este punto. Sin embargo, lo que ahora parece claro, como sugieren los autores, es que “una desviación de los test celulares a los test virales” esta aquí para quedarse.
Este estudio canadiense es el primer estudio norteamericano para evaluar el test de HPV como un test único y los hallazgos parecen apoyar su gran valor.
Risa Kagan, MD
Clinical Professor
Department of Obstetrics, Gynecology,
and Reproductive Sciences
University of California, San Francisco
East Bay Physicians Medical Group
Berkeley, CA
Member, NAMS Board of Trustees
Credentialed NAMS Menopause Practitioner
Referencias
1. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189: 12-19.
2. Cuzick J, Clavel C, Petry KU, et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screen- ing. Int J Cancer 2006; 119: 1095-1101.
3. Runowicz, CD. Molecular screening for cervi- cal cancer-time to give up pap tests? N Engl J Med 2007; 357: 1650-1653.
