Efectos Cardiovasculares de la Terapia de Reemplazo Hormonal
Otras acciones potencialmente favorables de los estrógenos incluyen aumentos significativos en la lipoproteína de alta densidad y descenso en los niveles de LDL en mujeres posmenopáusicas con efectos favorables en el perfil de coagulación86.
Con respecto a la adición de progestinas para protección uterina, parece que los beneficios cardiovasculares potenciales del tratamiento estrogénico en la posmenopausia pueden ser atenuados por el acetato de medroxiprogesterona, pero posiblemente no por otras progestinas87.
Se ha demostrado que el acetato de medroxiprogesterona puede anular el efecto vasodilatador de los estrógenos sobre las arterias coronarias, incrementar la progresión de la arteriosclerosis de las arterias coronarias, acelerar el ingreso de la lipoproteína de baja densidad a la placa, aumentar el potencial trombogénico de las placas arterioscleróticas y promover la resistencia a la insulina y la hiperglicemia87.
Estudios observacionales han sugerido un beneficio cardiovascular de la terapia hormonal. Sin embargo, los estudios clínicos aleatorizados, como el WHI, que reclutó mujeres sin ECC conocida demostró que el estrógeno asociado a una progestina no produjo protección cardiovascular y, por el contrario, puede incrementar el riesgo de ECC en mujeres posmenopáusicas mayores88.
El riesgo global de ECC no alcanzó significancia estadística después de la terapia combinada por un promedio de 5.6 años, siendo la HR para ECC de 1.24 (IC 95%, 1.00-1.54).
De manera similar, los hallazgos del WHI muestran que la terapia con estrógenos conjugados solos no provee protección contra el infarto del miocardio o muerte coronaria en mujeres posmenopáusicas mayores con antecedente de histerectomía durante un período de uso de 6.8 años (HR 0.95, IC 95% 0.70 -1.16)89.
Hubo una tendencia hacia un menor riesgo entre las mujeres de 50 a 59 años (o sea perimenopáusicas) al iniciar el estudio (HR 0.63, IC 95%, 0.36-1.09); sin embargo esta tendencia no fue estadísticamente significativa90.
Se ha postulado que el lapso transcurrido desde el momento de la menopausia puede ser un mejor predictor del riesgo cardiovascular de la terapia hormonal que la edad de su usuaria.
Desde que un análisis reciente del estudio observacional de Salud de las Enfermeras mostró que el riesgo relativo de infarto del miocardio no se aumentaba en mujeres que iniciaban la terapia entre los diez años siguientes a la menopausia91.
El WHI también demostró que había un aumento en el riesgo de trombosis venosa que igualmente fue mayor a mayor edad92 y un incremento en el riesgo de ACV isquémico que alcanzó cerca de 8 eventos por 10.000 mujeres tratadas93.
Para explorar el “efecto en mujeres más jóvenes” un segundo análisis de ambos estudios aleatorizados (estrógenos más progestina y estrógeno solo) del WHI fue llevado a cabo. La pregunta hecha fue si los efectos de la terapia hormonal sobre riesgo de enfermedad cardiovascular varían de acuerdo a la edad o los años desde la menopausia.
El análisis sugirió que mujeres que iniciaban la terapia hormonal más cerca de la menopausia tendía a tener un riesgo menor de ECC que aquellas más distantes de la menopausia. Sin embargo, esta tendencia nuevamente no alcanzó significancia estadística94.
Se puede concluir que los estrógenos equinos continuos solos parecen no asociarse con un menor riesgo de ECC que estrógenos equinos continuos más acetato de medroxiprogesterona. La ECC tuvo una tendencia no significativa a ser reducida por la terapia hormonal en mujeres más jóvenes o mujeres con menos de diez años desde la menopausia94.
El efecto de la terapia hormonal en mujeres con enfermedad coronaria establecida fue evaluado en el estudio clínico Corazón y Reemplazo Estrógeno/Progestina (HERS). Este estudio falló en demostrar algún beneficio cardioprotector en mujeres con enfermedad coronaria demostrada95.
El estudio HERS fue el primer gran estudio clínico controlado de terapia hormonal y desenlaces cardiovasculares. Cerca de 3.000 mujeres con ECC demostrada fueron asignadas aleatoriamente a una terapia hormonal (Prempro®) comúnmente utilizada en los Estados Unidos que contiene 0.625 mg de estrógenos equinos conjugados y 2.5 mg de acetato de medroxiprogesterona o placebo.
Luego de cuatro años la frecuencia del desenlace primario, la enfermedad cardiaca fatal y no fatal combinadas, no mostró diferencias entre los dos grupos.
También hubo un 50% de exceso en los eventos coronarios a lo largo del primer año en el grupo de hormonas, sugiriendo un daño coronario temprano en esta forma de terapia hormonal en este grupo de pacientes con enfermedad cardiaca documentada.
Es importante puntualizar que los datos de ensayos clínicos sobre desenlaces de ECC son limitados a unos pocos tipos y dosis de terapia hormonal. La posibilidad de que diferentes estrógenos y progestinas a diferentes dosis y vías de administración puedan tener diversos desenlaces cardiovasculares permanece sin ser evaluada.
Punto práctico 6. El riesgo cardiovascular asociado con la terapia hormonal excede los beneficios en mujeres posmenopáusicas mayores; por ende la terapia hormonal no debe ser utilizada para la prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular en mujeres mayores. En el tratamiento de mujeres jóvenes perimenopáusicas con síntomas los beneficios deben ser contrapuestos a los riesgos potenciales de la terapia de reemplazo hormonal.
Cuantificando el riesgo cardiovascular en la mujer perimenopáusica
La identificación de los factores de riesgo es crucial antes de embarcarse en una terapia de reemplazo hormonal y desde ahí las pacientes deben ser monitorizadas regularmente para identificar la emergencia de cualquier factor de riesgo cardiovascular. Desafortunadamente es menos probable que las mujeres identifiquen factores de riesgo y participen en programas de tamizaje96.
Todas las mujeres perimenopáusicas que buscan ayuda médica para síntomas de la menopausia deben ser evaluadas periódicamente para el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y para el riesgo de complicaciones ante la presencia de una enfermedad ya existente. En particular la medición de la tensión arterial, siguiendo las guías de manejo establecidas, debe realizarse en cada consulta97. Todas las pacientes deben ser evaluadas para la presencia de obesidad central, dislipidemia, hiperglicemia en ayunas o intolerancia a los carbohidratos. Una historia clínica detallada debe ser registrada, cubriendo diabetes gestacional e hipertensión, consumo de alcohol y cigarrillo, así como el antecedente familiar de enfermedad cardiovascular.
Las tablas SCORE aportan medios para determinar el riesgo de morir de enfermedad cardiovascular en los siguientes diez años (Figura 1)98.
El sistema se deriva de datos de doce estudios de cohorte europeos que han incluido 93.298 mujeres y considera la tensión arterial sistólica y el colesterol sérico en relación con la edad para establecer un riesgo absoluto bien sea en países europeos de alto o de bajo riesgo. La alternativa de la escala de Frammingham que es basada en la epidemiología estadounidense puede sobrestimar el riesgo en poblaciones europeas. Dado el retraso en el tiempo que hay para tasas de eventos cardiovasculares en mujeres, particularmente eventos fatales, como son medidos por el SCORE, para alcanzar a aquellos de los hombres luego de la menopausia, la tasa absoluta estimada de riesgo para una mujer perimenopáusica o posmenopáusica temprana puede aparecer decepcionantemente baja. Un estimado bajo del riesgo absoluto de eventos fatales en diez años puede enmascarar grandes incrementos en el riesgo relativo. Para evitar tales problemas la tabla SCORE puede ser utilizada para estimar el riesgo proyectado a la edad de 60 años en pacientes con un perfil no saludable pero con un nivel bajo de riesgo absoluto. También y de manera infortunada, el sistema SCORE puede subestimar el riesgo en pacientes con HDL bajo, triglicéridos elevados, intolerancia a la glucosa y niveles elevados de inflamación, todas características del síndrome metabólico que es un componente mayor del riesgo cardiovascular en mujeres posmenopáusicas y que no tiene en cuenta la diabetes, que es un factor de riesgo relativamente más importante para enfermedad cardiovascular en mujeres que en hombres52.
Figura 1. Tablas de SCORE de la Sociedad Europea de Cardiología para mujeres en países (A) de alto riesgo y (B) de bajo riesgo. 100 Figura adaptada de Conroy et al., 98 con permiso de Oxford University Press.
La evaluación de la angina, utilizando prueba de esfuerzo, ecocardiograma de estrés o gamagrafía y angiografía, cuando se considere apropiado, también es de gran importancia en la mujer perimenopáusica con dolor precordial, ya que son predictores de muerte o infarto del miocardio no fatal99. En mujeres mayores (> 75 años) la presencia de angina con una prueba positiva está asociada con una mortalidad absoluta similar, o incluso mayor que en hombres100.
Punto práctico 7. Se debe aprovechar cada oportunidad para identificar la extensión de su riesgo cardiovascular.
Modificando factores de riesgo cardiovascular
Aumentar la actividad física, suspender el cigarrillo y mantener un consumo moderado de alcohol son recomendados en las guías de 2003 de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología101. Tales medidas deben ser instigadas en todas las pacientes con tensión arterial normal alta. Mujeres con hipertensión estado 1 usualmente requieren intervención farmacológica, pero cambios en el estilo de vida también son importantes. Cambios en la dieta también tienen efecto favorable sobre la dislipidemia47.
Establecer cambios en los estilos de vida puede ser difícil para muchas mujeres. Los consejos sobre los beneficios del ejercicio, el ingreso a un programa para cesar el consumo de cigarrillo y/o el alcohol pueden ayudar, pero puede ser difícil mantener dichos cambios. Muchas mujeres requerirán intervención farmacológica con el uso de antihipertensivos para reducir la tensión arterial y estatinas para mejorar el perfil de lipoproteínas de baja densidad, pero las estatinas tienen solo un efecto moderado sobre el colesterol de HDL102. La prescripción cuidadosa de drogas para una terapia antihipertensiva intensiva aporta una estrategia costo – efectiva en términos del número de eventos prevenidos en pacientes con 10% de riesgo de eventos coronarios sobre cinco años103. La terapia de reemplazo hormonal no debe ser entendida como un medio para prevenir la ECCy no debe iniciarse con ese propósito.
Punto práctico 8. Cambios en el estilo de vida e intervenciones farmacológicas deben ser introducidos en mujeres perimenopáusicas para minimizar el riesgo cardiovascular.
Significado de la hipertensión en mujeres perimenopáusicas
En la población adulta la hipertensión es el trastorno crónico más prevalente y es debido a la hipertensión esencial en 95% de los casos. Por encima de 60 años de edad más de 80% de las mujeres son hipertensas104. Además de incrementar el riesgo de ECC y ACV, la hipertensión puede conducir a daño vascular en los riñones que eventualmente puede resultar en enfermedad renal Terminal.
La tensión arterial, si es medida cuidadosamente, es aún uno de los determinantes más poderosos y acertados del estado cardiovascular y su riesgo.105 A pesar de su importancia, la hipertensión con frecuencia es subdiagnosticada. Muchos médicos no miden de manera rutinaria la tensión arterial y aquellos que lo hacen pueden no medir la tensión dentro del rango de ± 3 mmHg por fallas en el esfigmomanómetro106. Incluso si la tensión arterial alta es detectada utilizando los procedimientos corrientes y con un equipo revisado periódicamente, la condición con frecuencia queda sin tratamiento, confiando en que el paciente logre cambios en el estilo de vida o en el uso insuficiente de agentes antihipertensivos de diferentes clases terapéuticas36 apartándose de las guías de manejo101. Aunque la hipertensión se define como una tensión arterial sistólica/diastólica = 140/90 mmHg, debe entenderse que la lesión en órganos blanco puede presentarse con tensiones arteriales inferiores. Por ende, debe ser apropiado un control más riguroso de la tensión arterial, particularmente ante la presencia de factores de riesgo adicionales y de enfermedad concomitante.
Las guías de tratamiento están basadas en la evidencia adquirida de grandes estudios aleatorizados, que han utilizado desenlaces de relevancia clínica, tales como eventos cardiovasculares o ACV. Los beneficios de la terapia antihipertensiva vienen de datos obtenidos de mujeres en quienes se ha demostrado que el tratamiento efectivo reduce en 38% el riesgo de ACV y en 19% la ECC107.
Las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología reconocen que el riesgo de lesión del órgano blanco se extienden a tensiones arteriales bien por debajo de 140/90 mmHg y que el verdadero umbral para el riesgo cardiovascular debe ser flexible y dependiente del riesgo total para cada individuo (Tabla 5)101. Las guías actuales han definido cinco
Modificando factores de riesgo cardiovascular
Aumentar la actividad física, suspender el cigarrillo y mantener un consumo moderado de alcohol son recomendados en las guías de 2003 de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología101. Tales medidas deben ser instigadas en todas las pacientes con tensión arterial normal alta. Mujeres con hipertensión estado 1 usualmente requieren intervención farmacológica, pero cambios en el estilo de vida también son importantes. Cambios en la dieta también tienen efecto favorable sobre la dislipidemia47.
Establecer cambios en los estilos de vida puede ser difícil para muchas mujeres. Los consejos sobre los beneficios del ejercicio, el ingreso a un programa para cesar el consumo de cigarrillo y/o el alcohol pueden ayudar, pero puede ser difícil mantener dichos cambios. Muchas mujeres requerirán intervención farmacológica con el uso de antihipertensivos para reducir la tensión arterial y estatinas para mejorar el perfil de lipoproteínas de baja densidad, pero las estatinas tienen solo un efecto moderado sobre el colesterol de HDL102. La prescripción cuidadosa de drogas para una terapia antihipertensiva intensiva aporta una estrategia costo – efectiva en términos del número de eventos prevenidos en pacientes con 10% de riesgo de eventos coronarios sobre cinco años103. La terapia de reemplazo hormonal no debe ser entendida como un medio para prevenir la ECCy no debe iniciarse con ese propósito.
Punto práctico 8. Cambios en el estilo de vida e intervenciones farmacológicas deben ser introducidos en mujeres perimenopáusicas para minimizar el riesgo cardiovascular.
Significado de la hipertensión en mujeres perimenopáusicas
En la población adulta la hipertensión es el trastorno crónico más prevalente y es debido a la hipertensión esencial en 95% de los casos. Por encima de 60 años de edad más de 80% de las mujeres son hipertensas104. Además de incrementar el riesgo de ECC y ACV, la hipertensión puede conducir a daño vascular en los riñones que eventualmente puede resultar en enfermedad renal Terminal.
La tensión arterial, si es medida cuidadosamente, es aún uno de los determinantes más poderosos y acertados del estado cardiovascular y su riesgo.105 A pesar de su importancia, la hipertensión con frecuencia es subdiagnosticada. Muchos médicos no miden de manera rutinaria la tensión arterial y aquellos que lo hacen pueden no medir la tensión dentro del rango de ± 3 mmHg por fallas en el esfigmomanómetro106. Incluso si la tensión arterial alta es detectada utilizando los procedimientos corrientes y con un equipo revisado periódicamente, la condición con frecuencia queda sin tratamiento, confiando en que el paciente logre cambios en el estilo de vida o en el uso insuficiente de agentes antihipertensivos de diferentes clases terapéuticas36 apartándose de las guías de manejo101. Aunque la hipertensión se define como una tensión arterial sistólica/diastólica = 140/90 mmHg, debe entenderse que la lesión en órganos blanco puede presentarse con tensiones arteriales inferiores. Por ende, debe ser apropiado un control más riguroso de la tensión arterial, particularmente ante la presencia de factores de riesgo adicionales y de enfermedad concomitante.
Las guías de tratamiento están basadas en la evidencia adquirida de grandes estudios aleatorizados, que han utilizado desenlaces de relevancia clínica, tales como eventos cardiovasculares o ACV. Los beneficios de la terapia antihipertensiva vienen de datos obtenidos de mujeres en quienes se ha demostrado que el tratamiento efectivo reduce en 38% el riesgo de ACV y en 19% la ECC107.
Las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología reconocen que el riesgo de lesión del órgano blanco se extienden a tensiones arteriales bien por debajo de 140/90 mmHg y que el verdadero umbral para el riesgo cardiovascular debe ser flexible y dependiente del riesgo total para cada individuo (Tabla 5)101. Las guías actuales han definido cinco niveles para la tensión arterial. Entre las categorías llamadas “normal” (120-129/80-84 mmHg) y “normal alta” (130-139/85 -89 mmHg) la incidencia acumulada de eventos cardiovasculares es mayor que la observada en individuos con control óptimo de la tensión arterial (<120/80 mmHg)108.
Alguna reducción en la tensión arterial se logra en pacientes con niveles normales altos con intervenciones en el estilo de vida109, pero estas medidas pueden ser insuficientes para lograr niveles óptimos o incluso normales. Recientemente se ha demostrado que el tratamiento farmacológico de la hipertensión alta-normal utilizando un bloqueador del receptor de la angiotensina II reduce el riesgo de hipertensión incidente110.
Punto práctico 9. La mujer perimenopáusica es progresivamente más propensa a desarrollar hipertensión y requerirá de medidas para disminuir la tensión arterial y lograr reducir la incidenciade lesión de órganos blanco. Incluso una tensión ligeramente elevada tiene riesgo y debe ser tenida en cuenta.
Tabla 5. Estratificación del riesgo de acuerdo a las guías 2003 de la Sociedad Europea de Hipertensión – Sociedad Europea de Cardiólogos.
Tabla reproducida de: Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European
Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J. Hypertens 2003; 21: 1011-1053, by permission of Lippincott Williams and Wilkins.
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