Tratamiento del Climaterio
William onatra, m.d.*
* profesor asociado. Departamento de obstetricia y ginecología. Univesidad nacional de colombia. Clínica de climaterio. Instituto materno infantil. Santafé de bogotá
La terapia hormonal de sustitución entendida como la administración de esteroides sexuales (estrógenos, andrógenos o progestágenos) para los casos cuando ha habido una pérdida de la función ovárica ya sea de origen genético, funcional o introgénico. Los estrógenos se han clasificado en naturales (17b estradiol), semisintéticos ((etinilestradiol), sintéticos(clorotrianiceno) y antiestrógenos (tamoxifen).
Los progestágneos en naturales (progesterona micronizada) y sintéticos derivados de la progesterona se han clasificado en pregnanos (acetato de medroxiprogesterona, megestrol y clormadinona), estranos (noretindrona, desogestrel, norgestimato y gestodeno). El punto importante de la ths es la paciente postmenopáusica, es que se pueden mantener los niveles de estradiol (e2) como en la fase temprana folicular del ciclo menstrual (40-60 pg/ml).
Fisiológicamente durante la postmenopausia los niveles de estradiol se encuentran por debajo de 15 pg/ml. Y de estrona (e1) en 30 pg/ml. La estrona es el estrógeno predominante en este período, el 95% procede de la androstendiona de origen suprarenal y de la conversión periférica por acción de las aromatasas. La conversión de estrona a estradiol es muy baja (3 pg/ml).
El efecto de la ths dependerá del tipo de estrógeno y de la vía de administración (oral, transdérmica, vaginal, trasncutánea, im, implantes) de su dosis (0,625 mg/ 1mg, 25 ug) y de su farmacocinética. En este último punto se ha podido demostrar que la vía oral de estrógeno conjugados a dosis de 0.625 genera niveles de estradiol 25-50 pg/ml a nivel plasmático, el 17b-estradiol micronizado 1 mg presenta niveles de 50 pg.ml. La vía transcutánea 1,5-3.0 mg produce de 40-70 pg.ml de e2.
La vía oral:
Deberá pasar por vía intestinal, metabolizarse a nivel hepático (primer paso) y por lo tanto estimula la síntesis de proteínas hepáticas como las globulinas transportadoras, factores de coagulación, sustrato de renina y lipoproteínas.
Esta vía produce los niveles más altos de estrona que la vía parenteral. Es bien conocido el efecto positivo a nivel cerebral, cardiovascular (elevación hdl), óseo, síntomas menopáusicas, oleadas de calor, piel, citología vaginal y endometrio (proliferativo). Como efectos secundarios se les han atribuido un aumento de los triglicéridos y de cálculos biliares.
(Lea También: Epidemiología del Cancer Ginecilógico en relación con el Tratamieto Hormonal)
La forma transdérmica:
Es una buena alternativa para aquellas mujeres que no desean la vía oral o con problemas hepáticos, gastrointestinales. La ventaja de esta vía es que pasa directamente a la circulación y farmacológicamente es el 17-beta estradiol como el estrógeno natural que no produce el ovario.
Al no pasar por el hígado, los efectos sobre las lipoproteínas son más tardíos (2-3 meses) elevando también las hdl. Los estudios a nivel cardiovascular como morbilidad y mortalidad a largo plazo se están evaluando. A diferencia de la vía oral se recomienda en los casos de hipertrigliceridemia (esta vía disminuye los triglicéridos) trombosis e hipertensión.
Se ha podido demostrar también el efecto benéfico a nivel de los diferentes síntomas climatéricos, óseo, cardiovascular, genitourinario, citología vaginal y endometrio. Como la vía oral si se administra si oposición de progestágenos produce hiperplasia endometrial. Como efectos secundarios se describe la irritación local 5-10%.
Los progestágenos dentro de la ths:
Deberán prescribirse en las mujeres con útero intacto tanto en la pre como en la postmenopausia. Las experiencias iniciales se adquieren con los prostágeneos sintéticos y los efectos secundarios se homologaron a la menopausia.
Los efectos también dependerán del tipo de progestágenos (natural o sintético) de la dosis (5 mg/10mg) y de la farmacocinética. En general se atribuye que el efecto sobre los lípidos es negativo e inhibe el efecto benéfico de los estrógenos.
Diferentes investigaciones han evidenciado que los progestágenos por vía oral tipo acetato de medroxiprogesterona no inhibe la hdl y que los sintéticos oral o transdérmico (noretisterona) los mantiene sin modificación. En relación con los factores de coagulación tanto por vía oral como por vía transdérmica a la dosis utilizada en la menopausia, tampoco se ha podido demostrar que los afecte y por el contrario presenta modificaciones endoteliales benéficas.
Diferentes estudios han podido demostrar el efecto positivo sobre la densidad oral mineral ósea de los progestágenos tanto oral como por vía transdérmica, potenciando los efectos de los estrógenos y aún en los casos que se han usado sólo en terapia continua o cíclica. Disminución además de los diferentes síntomas vasomotores y comportamentales que suceden durante el climaterio.
Actualmente la experiencia por vía im es sólo a corto plazo y en síntomas vasomotores:
Los resultados con diu, más progestágenos son satisfactorios. Se espera que la vía transcutanea, y los implantes tengan el mismo desarrollo de los estrógenos, en espera de los estudios a largo plazo para conocer sus efectos a nivel metabólico y si modifica o no la morbimortalidad.
Los anillos vaginales y las vías nasal y sublingual serán un futuro en la medida que la forma galénica mantengan las concentraciones fisiológicas en plasma. La vía terapéutica y en especial para aquellas mujeres climatéricas con lesiones hepáticas, diabéticas, renales o que reciben múltiples medicaciones.
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