¿Se debe y/o puede tratar Hormonalmente a la mujer anciana?

Tratamiento del Climaterio

Bernardo moreno, m.d.*
*coordinador sección endocrinología, ginecología , obstetricia y reproducción humana.

Resumen

De acuerdo con las revistas de la literatura americana y europea no se puede dar un “si o un no” rotundo a esta pregunta. Todo depende de la situación individual de cada paciente con respecto a su edad, tipo de vida que ha llevado y de los factores de riesgo  para osteoporosis y enfermedad cardiovascular, que tenga ella en ese momento.

Por eso es mejor dar una serie de recomendaciones que de acuerdo a cada caso, se podría tener en cuenta individualmente para cada paciente y daría elementos de juicio al médico para poder aplicarlas.

– si la paciente es usuaria de estrógenos de larga data y llega así a la senectud, no los debe descontinuar, porque podría perder masa ósea y por ende el efecto protector sobre el riesgo de fractura.

– después de los 75 años de edad, prácticamente la densidad de la masa ósea remanente es más dependiente de la edad que de los estrógenos y por eso no tendría objeto iniciarlos a esa edad.

– la paciente mayor de 75 años se beneficiaría mejor con el uso del calcio y la vitamina d, ya que se ha visto que a esa edad la ingesta y absorción del calcio es menor lo mismo que la exposición al sol. Esta medida corregiría el hiperparatiroidismo secundario que se presenta en esta edad, al disminuir los valores séricos de pth.

Las paciente menores de 75 años parecen que se benefician de la ths.

Tener en cuenta el riesgo/beneficio de enfermedad cardiovascular y las modificaciones del perfil lipídico que pueda hacer en ese momento.

–  la edad por sí sola no debe ser un factor determinante para iniciar o continuar una ths. Lo importante son todos los demás factores que estén alrededor de esa edad.

–  para el tratamiento y prevención de la osteoporosis tener siempre en cuenta todos los factores de riesgo como raza blanca, historia familiar de osteoporosis, fenotipo pequeño y delgado, dieta deficiente en  calcio, excesiva ingesta de café, alcohol, proteínas, tabaquismo, inactividad, corticoterapia, hiperteroidismo, hiperprolactinemia, anticonvulsivantes, antiácidos, extractos de tiroides.

Summary

According with american and european medical literature review, it is not posible at the present to say definitively “yes or “no” as an aswer to that question.

Everything depends on the age’s patient, life’s style and the factors for osteoporosis as well as for cardiovascular disease, that she has at the moment of the interview. There are a list of advices that the physicians can take into account to prescribe the best treatment to every patient.  

–   if the patient is taking estrogens replacement therapy (ert) since many years ago and she is growing old, the therapy must not be interrupted, because she could lose bone mass and the protection on the fracture risk.

–   after 75 years old the remain bone mass estrogen-dependent is very scanty and is more age-dependent, so the re is not benefit to start ert at that age specially in never estrogens users.

–   the 75 years old patient  would benefit much better of calcium and vitamin d estrogen because the calcium intake and its intestinal absortion is less in the elderly and they have less sun exposure. That therapy would improve the secondary hyperparathyroidism because the serum pth get normal levels.

–   the patients les than 75 years old with osteoporosis it would probably benefit with             ert            .

–  taking into account the ert on the risk/benefit equation of the cardiovascular disease and the lipid prolife changes as the outcome of the therapy.

–  the patient’s age a sigle factor should not be the only condition to start to continue the ert. The important thing is the group of related factors sur rounding that age.

Antes de iniciar la discusión sobre la pregunta formulada en el encabezamiento:

Se debe tratar de definir ¿qué se entiende por una “mujer anciana” dentro del contexto de la menopausia? Ninguno de los estudios revisados con relación al tema define explícitamente una edad exacta para hablar de mujeres ancianas, sin embargo se acuerdo a los rangos de edad que ellos manejan, se puede intuir que se trata de mujeres mayores de 65 años.

Por otra parte si se tiene en cuenta la expectativa de vida para colombia para el periodo 1995-2000 de 65.9 años para el hombre y de 70.4 años para la mujer, siendo actualmente de 68 años para los países en vía de desarrollo y de 75 años para los desarrollados, se podría dejar esa edad como parte de la definición.

Por otra parte, surge otra serie de interrogantes con respecto al tratamiento hormonal en la mujer anciana, que serán desarrollados a través de esta discusión y son: ¿hasta qué edad debe tomar una terapia hormonal de suplencia (ths) la mujer que ha iniciado su tratamiento en forma temprana en la menopausia? Si la terapia estrogénica no pierde su valor protector en la mujer anciana, no deberían todas las mujeres ancianas en riesgo de osteoporosis y sin ninguna contraindicación recibir estrógenos para reducir el riesgo de fracturas? Se debería iniciar ths para reducir pérdida ósea en la mujer anciana que nunca ha recibido terapia estrogénica?

¿Cuáles serían los riesgos y beneficios de comenzar ths después de los 65 años de edad?

Para la ths en la mujer post.menopáusica existen 2 indicaciones esenciales: tratamiento de los síntomas de deficiencia estrogénica y prevención de complicaciones a largo plazo como son la osteoporosis y la enfermedad cardiovascular.

Con respecto a la primera indicación, como sería los síntomas derivados de la atrofia del tracto genital inferior (vaginitis, disuria, incontinencia, síndrome uretral, etc), no existe duda que el paciente se beneficiaria de la terapia estrogénica independiente de la edad.

La segunda indicación es realmente el tema de controversia a tratar de prevenir 2 procesaos patológicos completamente diferentes entre sí pero que pueden presentarse en una misma persona.

Para efectos de prevención y tratamiento se debe mirar todo como una unidad, pues el médico no está tratando  osteoporosis, infartos, arteriosclerosis, sino pacientes.

Idealmente la mujer que inicia ths temprano en la menopausia, la debe continuar de por vida, si se quiere obtener un efecto máximo sobre la masa ósea.

Por otra parte hay que tener en cuenta que cuando la terapia de reemplazo es suspendida, la velocidad de pérdida ósea vuelve a ser similar a la que ocurre después de una ooforectomía total. Notelovitz en su artículo de revisión de osteoporosis, afirma que cuando no es posible  iniciar una terapia temprana en la menopausia, nunca es demasiado tarde para hacerlo en la senectud.

Estudios como los de lindsay y chistiansen, han demostrado un efecto positivo en la densidad ósea cuando se ha n utilizado los estrógenos solos o combinación con prostágeneos respectivamente después de los 65 años de edad.

Christiansen y iris, utilizando una combinación de 17 betaestradiol y acetato de norotisterona demostraron un aumento  de un 12% en la densidad ósea de la columna después de 2 años de tratamiento en pacientes mayores de 65 años.

(Lea También: Efectos Secundarios de la Terapia Hormonal en la Posmenopausia y su manejo)

Quigley en un estudio prospectivo de 397 mujeres sanas post-menopáusicas:

Entre los 51 y 80 años de edad que recibieron terapia estrogénica durante un período de  3 años, demostró una reducción en una tercera parte de la pérdida ósea estadísticamente significante en todos los grupos de edad, en comparación a un grupo encontró una pérdida ósea uniforme y acelerada de un 2.5% año  en el grupo entre los 56 y 70 años de edad, mientras que en los grupos de edad de 51 a 55 años y mayores de 70 años, la tasa de pérdida ósea fue menos significante.

Las usuarias corrientes de estrógenos mayores de 65 años mostraron una protección continua de la pérdida ósea en la medida que continuaron con la terapia.

En contraste las usuarias previas de estrógenos que no decidieron abandonar el tratamiento después de los 65 años de edad, tuvieron una pérdida ósea más acelerada que las mujeres de edad similar no usuarias de estrógenos, 2.6% año vs. 1.4% año respectivamente en 5 años de seguimiento.

Por esta razón el autor de este artículo recomienda que para prevenir una pérdida ósea acelerada en la mujer postmenopáusica se debe recomendar una ths temprana y continua de por vida.

Queda  otro interrogante sobre iniciar una ths en la mujer de más de 65 años que nunca ha recibido estrógenos.

En el estudio de quigley las no usuarias previas de estrógenos mayores de 65 años que decidieron iniciar ths tuvieron una pérdida ósea del 0.4 % año en comparación con 1.4% año en un grupo control de la misma edad y no usuaria de estrógenos.

Cuando se analizaron los grupos de edad de 61-70 años y 71-80 años del 0.7% año y 2.6% respectivamente en el primer grupo, la cual fue significativa, mientras el grupo de mayor edad (71-80 años) el porcentaje de pérdida ósea fue del 0-9 y 1% año respectivamente entre usuarias y no usuarias de estrógenos.

De estos hallazgos se concluye que le beneficio de la ths en mujeres que nunca han utilizado estrógenos , sería hasta los 70 años de edad y esto parece indicar que la pérdida ósea estrógeno-dependiente está casi completa hacia los 70 años.

Las pérdidas óseas posteriores que se producen a una tasa más lenta parecen ser dependientes de la edad. Nordin en su estudio de 465 mujeres post-menopáusicas confirma esta última observación .

Felson en su trabajo efectuado en pacientes post-menopáusicas del grupo framingham, comparó grupos de edad menores y mayores de 75 años de edad que hubiesen recibido terapia estrogénica por más de 7 años y aquellas que nunca recibieron ths.

El grupo menor de 75 años tuvo una densidad mineral ósea significativamente más alta que el grupo no usuario de estrógenos, mientras que el grupo mayor de 75 años usuario de estrógenos no mostró mayor diferencias al compararlo con el grupo no usuario.

Es posible que en mujeres mayores de 75 u 80 años el efecto protector de los estrógenos sea insignificante, posiblemente debido a que en esa edad la pérdida ósea sea debida a este factor más que a la falta de estrógenos.

Papel protector de los estrógenos

Además del papel protector de los estrógenos sobre la masa ósea también juega un papel importante en el tratamiento de la osteoporosis clásica ya establecida, en donde se ha observado un aumento de la masa ósea y donde el resultado más importante es la prevención de la fractura recurrente.

Inclusive se ha observado una buena respuesta esquelética en población anciana de acuerdo con los resultados de lindsay.

Adicionalmente a este punto, lukin encontró en un grupo de 75 pacientes con osteoporosis establecida que recibieron tratamiento con estradiol transdérmico durante 1 año, que la tasa de cambio en la densidad mineral ósea de la columna lumbar en pacientes mayores de 65 años fue de 5.3 5 año comparado con un 4.4% año en pacientes menores de 65 años, demostrando que la ganancia en masa ósea con estrógenos no disminuyo entre la población más anciana.

El umbral óptimo de masa ósea

Aunque el umbral óptimo de masa ósea para iniciar tratamiento no ha establecido el tratamiento con estrógenos debe ser debidamente considerado al menos hasta la edad de los 75 años, en mujeres cuyos valores de densidad ósea se encuentren 1sd o más por debajo del promedio normal ajustado para la edad.

No existe hasta el momento una evidencia convincente que los estrógenos beneficien a las mujeres mayores de 75 años.

Es importante tener en cuenta que para prevenir fracturas en la senectud se debe dar tratamiento temprano en la menopausia y continuarlo de por vida. Una ths iniciada en los primeros años de la menopausia y que durante sólo 5-10 años, es improbable que preserve la densidad ósea o prevenga fracturas en la senectud .

En un par de estudios en pacientes recibiendo estrógenos, se observo una reducción en el riesgo de fracturas de la cabeza del fémur de 42 y 56% respectivamente; mientras que esta disminución del riesgo fue solamente del 10 y 26% respectivamente en mujeres que había sido usuarias de estrógenos.

En otro estudio en mujeres con un promedio de edad de 72 años, el tratamiento estrogénico se asocio con una reducción en el riesgo de fractura de cadera en un 58%. Cuando estas mujeres llegaron a los 79 años y que supuestamente habían tomado estrógenos por más tiempo, no se observo una disminución en el riesgo de fractura de la cadera.

Igualmente en pacientes entre los 65 y 74 años de edad que habían sido usuarias de estrógenos, se encontró una reducción de un 63% en el riesgo de fractura de cadera y en las mujeres mayores de 75 años, esa reducción fue solamente del 18%.

En mujeres que reciben ths por largo tiempo:

La densidad ósea de los 80 años puede haber disminuido un 10% desde la menopausia, esto comparado con una disminución del 30% en mujeres sin ningún tratamiento.

Esta mejoría en la densidad ósea es probable que reduzca el riesgo de fractura en 2/3, pero teniendo que tomar ths por el resto de la vida.

Si el tratamiento estrogénico se comienza en la mujer anciana con osteoporosis por ejemplo en mujeres de 70 años, la densidad ósea se puede incrementar en un 10% en 2 años y luego viene una fase de pérdida ósea lenta de 1-0.5% año.

En la mujer de 80 años que recibe estrógenos, la densidad ósea se reduce cerca de un 19% con relación a los niveles de menopausia y es comparable a una reducción de la densidad ósea del 30% en mujeres que nunca han sido tratadas.

Ese cambio de la densidad ósea reduce el riesgo de fractura en una tercera parte.

Si una mujer r decide no tomar ths preventiva en la menopausia, esta decisión puede ser reconsiderada más tarde en la vida.

Así como la osteoporosis y sus secuelas se han convertido en un problema de salud, lo mismo que se puede decir de la enfermedad cardiovascular.

La causa más común de muerte en la mujer post-menopáusica es el ataque cardíaco. Después de los 65 años de edad, por cada 5 mujeres americanas que mueren, 3 suceden por enfermedad cardiovascular y un poco menos de 1, por cáncer y la suma de otras causas.

Muchos médicos se han sorprendido al descubrir que el tratamiento hormonal que ellos siempre habían prohibido en pacientes con riesgo de enfermedad cardiovascular, ahora esta siendo recomendado para mejorar esta situación.

En la revisión de 12 estudios retrospectivos:

En los cuales se describen los resultados en 1.874 pacientes, se encontró una reducción de un 25% en el riesgo de enfermedad coronaria, en pacientes post-menopáusicas usuarias de estrógenos.

Por otra parte basados en 10 estudios prospectivos que recopilaron un poco más de 80.000 mujeres, se encontró una reducción de un 20% para enfermedad coronaria y de un 15% para accidente cerebrovascular.

Sin embargo, una recopilación de estudios hecha en centros epidemiológicos en los usa, estiman que la reducción en el riesgo de enfermedad coronaria puede ser de 45 a 0% en usuarios de estrógenos.

Se ha observado que dentro de los 6 primeros meses de haber cesado la menstruación se produce un incremento en un 6% del colesterol total, se un 11% del ldl, de un 9% de los triglicéridos y una disminución gradual de la hdl.

Con excepción de los triglicéridos, este perfil aterogénico puede ser revertido por la ths. Los cambios en los lípidos y lipoproteínas se han observado después de 6 meses de tratamiento con ths percutánea. Con ths oral los cambios han ocurrido casi inmediatamente.

Aunque la mayoría de las muertes por infarto agudo del miocardio ocurren entre los 70 y 79 años y 80 y 89 años de edad. Un grado sustancial de protección de muerte por esa causa se ha observado en las pacientes usuarias de estrógenos en esos grupos de edad.

Incidencia de hipertensión

La ths no parece aumentar la incidencia de hipertensión  o gravar los 60 y 64 años, tuvieron una presión diastólica significativamente más baja que las  no usuarias.

En mujeres con un promedio de edad de 65 años, un estudio retrospectivo no reveló un aumento del riesgo de trombosis atribuible a la ths.

A pesar de todos estos estudios hay que continuar haciendo trabajos doble-ciego y control-placebo prospectivos para determinar el beneficio real de la ths en pacientes ancianas.

Finalmente es imposible considerar el papel de los estrógenos aislado del contexto de otros factores de riesgo o de beneficio.

No se le puede cargar toda la responsabilidad benéfica a la ths, pues existen otros factores como el ejercicio, la dieta, el hábito de fumar, alcohol, etc. Que definitivamente pueden contribuir a multiplicar los beneficios de la ths u opacarla completamente.

Entre más podamos modificar la educación riesgo / beneficio de la ths a favor de los buenos resultados, los riesgos existentes de cáncer de endometrio y mama, serán minimizados, si se tiene en cuenta que la mortalidad ajustada a la edad por enfermedad isquémica cardiaca, es 4 veces la mortalidad combinada de cánceres de endometrio y mama.

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