Manejo Quirúrgico de la Incontinencia Urinaria de esfuerzo en el Climaterio

Aspectos Masculinos y Sexualidad

Antonio Lomanto Morán, M.D.*   
*Profesor Facultad de Medicina. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Universidad Nacional de Colombia. Santafé de Bogotá.

Al revisar la literatura mundial, es verdaderamente sorprendente que no existan publicaciones específicamente orientadas en la correlación quirúrgica de la Incontinencia Urinaria de Esfuerzo (IUR) en el Climaterio. Ante esta situación se presenta en este Simposio las Normas del servicio, obtenidas con nuestra experiencia en la Clínica de Incontinencia del Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad Nacional en el Instituto Materno Infantil de Santafé de Bogotá.  

Existe incertidumbre acerca del procedimiento quirúrgico que otorgue la mejoría definitiva de esta patología, con las diferentes técnicas descritas hasta el momento. El hecho de disponer múltiples técnicas sugeriría que ninguna de ellas es la ideal, pero afortunadamente cada caso requiere de un detallado estudio y posteriormente un procedimiento que generalmente se escoge de acuerdo con las experiencias del cirujano.  

Con fines didácticos, se resumen las técnicas quirúrgicas con sus características que se pueden sugerir en el manejo de esa patología durante la edad crítica de la mujer.  

1. Vaginales. (Plicatura del cuello vesical).

Se fundamentan en la suspensión de la uretra y el cuello, ubicándolo preferiblemente sobre el plano vertical bajo. El hecho de practicar cirugías vaginales simultáneamente durante  el acto quirúrgico y su baja estancia hospitalaria pueden favorecer notablemente el procedimiento. (Kelly).  

Los argumentos que se sustentan para dudar de la eficacia de las técnicas vaginales en el manejo de la IUE, se basan en el hecho, de que la ubicación del cuello vesical no permanece después de realizada la cirugía en el sector intra-abdominal.  

Algunos autores han utilizado en la plicatura del cuello, material absorbible (“a mediano plaxo”) lo que podría considerarse como una causa de recidiva. Esta observación puede ser fácilmente cuestionada, pues según las normas elementales de técnicas quirúrgicas la cicatrización que se logra, está fundamentada en la irrigación y en la adherencia de esas zonas cruentas.

De acuerdo con las experiencias que hemos obtenido tanto en el Departamento de Urología como en el de Ginecología de la Universidad Nacional de Colombia, en el Centro Hospitalario San Juan de Dios y en el Instituto Materno Infantil de Santafe de Bogotá respectivamente, el porcentaje de éxitos de esta técnica no alcanza el sesenta por ciento con un seguimiento a quince años.  

Después de realizar una minuciosa revisión de la literatura, la eficacia de los procedimientos vaginales, nunca sobrepasan de las otras técnicas empleadas para la corrección de la IUE y nos atrevemos a sugerir que la única razón para utilizarlas sería en aquellos casos en los cuales no se dispone de los recursos y de los conocimientos necesarios para practicar aquellas.    

(Lea También: Vaginitis Atrofia y su relación con la Incontinencia Urinaria)

2.  Suprapúbicas. (Uretrocistopexia Sp.)

Son aquellas que se practican por vía abdominal, utilizando estructuras anatómicas como fascias y en algunas ocasiones cintas y suturas sintéticas, que fijan la fascia vesicovaginal a la cara posterior del pubis, con el propósito de ascender el cuello vesical. (Burch).  

La mayoría de ellas, con el fin de identificar la fascia vesicovaginal y el cuello vesical, ocasionan dificultades técnicas, pues el espacio de Retzsius debido a la gran vascularidad, dificulta el campo quirúrgico, más aún, cuando el cirujano no esta familiarizado con el manejo de esta zona. 

Estas técnicas, con las vaginales, han logrado el mayor número de experiencias publicadas en la literatura mundial y han sido objeto de múltiples modificaciones con el propósito de obtener a largo plazo una mejor eficacia y menos morbilidad.

La experiencia obtenida en los Departamentos de Ginecología y Urología mencionados anteriormente, la eficacia con  estas técnicas, ha sobrepasado el noventa y cuatro por ciento, con seguimiento a quince años y con más de mil casos.  

En conclusión, se consideran los procedimientos suprapúbicos como las técnicas con más alta eficacia, a largo plazo, en el manejo de la IUE en la mujer, pero con cierto grado de complejidad y una relativa frecuencia de morbilidad.  

3. Infrapúbicas. (Uretrocistopexia Rp.)

Se basan en el acceso vaginal del cuello vesical, para fijarlo con dos puntos, con material no absorbible, a la cara  posterior del pubis. Es la técnica más representativa del grupo y no obstante de existir pocas publicaciones, se constituirían en el procedimiento de elección cuando la mujer presenta cualquier tipo de patología o distopias vaginales  asociadas a  IUE (Powell).  

Es una técnica relativamente sencilla para los especialistas que trabajan en el área ginecológica, y cuando es practicada con la técnica clásica es relativamente más rápida y con menos morbilidad que los otros procedimientos quirúrgicos.

De acuerdo con las normas establecidas en el estudio de la IEU, en relación al propósito fundamental de los procedimientos quirúrgicos, que es ubicar el tercio proximal de la uretra intra-abdominal, podemos afirmar que las infrapúbicas aún con las técnicas más depuradas, no alcanzan a cumplir con este requisito, lo que sería teóricamente un argumento de mucho valor para demeritar la eficacia del procedimiento.  

Los resultados con estas técnicas en el Hospital Simón Bolívar de la Escuela Colombiana de Medicina de Santafé de Bogotá, con más de cien casos, reportan el noventa y cuatro por ciento de éxitos, con seguimiento de diez años.  

En resumen las técnicas enfrapúbicas son ideales para la corrección de la IUE, cuando existen distopias del trayecto uretro vaginal, como del útero y de la pared vaginal posterior, siempre y cuando se utilicen técnicas depuradas.  

4. Combinadas. (Cervicosuspensión Endoscópica).

Son las técnicas que después de identificar el cuello por vía vaginal, logran ascenderlo y suspenderlo con material no absorbible a los rectos abdominales, bajo visión endoscópica.

Son relativamente rápidas sin descontar el inconveniente de utilizar la endoscopia urológica, lo que constituye una razón para que el ginecólogo que la realiza tenga experiencia en la práctica de la cistoscopia.  

Como ventaja adicional de la técnica, podemos anotar, que como las infrapúbicas, es ideal para practicarla cuando hay patología vaginal (distopias) asociada a la IUE. Requisito importante para utilizar la Cervicosuspensión Endoscópica, que los rectos abdominales se caractericen por su buena resistencia, pues constituye prácticamente el soporte más importante para sostener el cuello vesical y así hacerlo intra-abdominal.  

No obstante los inconvenientes que se han descrito de la Cervicosuspensión Endoscópica para practicarla por el ginecólogo, no se puede desconocer, que aún con el riesgo que conlleva lesionar estructuras tan importantes como la uretra y la vejiga, es la única técnica que bajo visión endoscópica, permite ver con exactitud el cuello vesical y además comprobar su ubicación intra-abdominal.

En nuestra Clínica de Incontinencia hemos publicado la experiencia de cien casos, con un seguimiento mayor de cinco años y con una eficacia que sobrepasa el noventa por ciento de éxitos.  

En conclusión: La Cervicosuspensión Endoscópica dentro de los procedimientos que actualmente se utilizan para la corrección de la IUE, ocupa un lugar muy importante para aquellos casos en los cuales no se puedan emplear procedimientos con alta morbilidad, siempre y cuando el cirujano no sólo este en capacidad de practicarla sino que disponga de los recursos tecnológicos necesarios para llevarlo a cabo.  

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Lecturas Recomendadas

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