Menopausia al Día
For the Fosamax Actonel Comparison Trial investigators. J Bone Miner Res 2005; 20: 141-151.
Rosen Cj, Hochberg Mc, Bonnick Sl Et Al.
Dennis Black, PhD
Departments of Epidemiology and Biostatistics
University of California, San Francisco
San Francisco, CA
Nivel I: Ensayo propiamente randomizado y controlado.
Nivel II-1: Bien diseñado, y controlado pero sin randomización.
Nivel II-2: Estudio de corte analítico de cohorte o casos-controles, preferiblemente
realizado por más de un centro o grupo de investigación.
Nivel II-3: Series múltiples con o sin intervención (p. ej, estudios cross sectional e
investigaciones sin controles); experimentos no controlados con resultados
dramáticos también se incluyen en este tipo de evidencia.
Nivel III: Opiniones de autoridades respetables, basadas en experiencia clínica, estudios
descriptivos y reporte de casos. Reporte del comité expertos.
Evidencia Nivel I
El alendronato fue mucho más eficiente que el risedronato en el aumento de la densidad mineral ósea, DMO, y en la reducción de los marcadores de recambio óseo, de acuerdo a este estudio aleatorizado, doble ciego, multicéntrico. Un total de 1 053 mujeres postmenopáusicas (promedio de edad, 64.5 años) con DMO a niveles inferiores a 2.0 DS debajo para el promedio normal para mujeres jóvenes, fueron asignadas a 70 mg de alendronato (Fosamax) o 35 mg de residronato (Actonel) por 12 meses. Los objetivos incluyeron los cambios en DMO y las medidas bioquímicas del recambio óseo.
A los 12 meses, las recipientes de alendronato tenían un mayor y significativo aumento de la DMO del trocánter de la cadera que las recipientes de risedronato (3.4% vs. 2.1%, respectivamente, p < 0.001), cadera total / 2.2% vs. 1.2%, respectivamente, p <0.001, cuello femoral (1.6% vs 0.9%, p 0.005) y la espina lumbar (3.7% vs. 2.6% p <0.001). Se vieron efectos significantes del tratamiento tan temprano como los 6 meses en todos los sitios. El porcentaje de mujeres con ganancia en la DMO de al menos 3% fue significativamente mayor para las de alendronato en el trocánter (51.1% vs. 40.7% para risedronato; p 0.002) y la columna (60.1% vs, 41.0%; p <0.001).
Las recipientes de alendronato, en promedio, también tenían reducciones mayores, stadísticamente significativas, en todos los marcadores de recambio óseo. No hubo diferencias estadísticas entre los grupos con relación a efectos adversos, incluyendo problemas del tracto digestivo alto GI (22.5% vs. 20.1% para alendronato y risedronato, respectivamente).
Comentario. Ni el alendronato ni el risedronato actualmente “construyen hueso” (es decir, hacen hueso nuevo). Mejor, ellos reducen el recambio óseo que, a su vez, causan un aumento de la DMO a través de cerrar el espacio resorcitivo y aumentar la mineralización del hueso existente. Como regla, a mayor reducción en el recambio, mayor aumento de la DMO. En este estudio, el alendronato reduce todos los marcadores de recambio óseo en alrededor de un tercio más que el risedronato y aumenta la DMO en aproximadamente el 50% más. Esos efectos esqueléticos se encontraron sin diferencias en los efectos adversos, particularmente efectos GI. A pesar de que más de 1000 mujeres participaron en este estudio, no fue posible discriminar estadísticamente las diferencias en el riesgo de fractura entre los tratamientos. De manera interesante, la tasa de fracturas fue del 30% mayor para mujeres asignadas a alendronato que a risedronato (26 vs. 20). ¿El mensaje para llevar a casa de este costoso estudio? El risedronato ha sido promovido como mejor tolerancia GI, basado en estudios endoscópicos a corto plazo en uso diario. Basados en el uso semanal, ese estudio ciertamente disipa este mito del “marketing” (puntaje 1 para alendronato). ¿Mayor reducción en el recambio indica menor riego de fracturas? Algunos clínicos creen que la cantidad de reducción de fracturas es proporcional a la cantidad de reducción del recambio (y de aquí el aumento de la DMO), pero otros están en desacuerdo.
Algunos se preocupan por la excesiva suspensión del recambio. Creo que la reducción del riesgo de fracturas parece alta en ambas drogas en muchos estudios publicados. Así, nos quedamos con mejores resultados de DMO y mayor reducción del recambio (puntaje 1 para alendronato), pero la tasa de fracturas tiende a ir en otra vía (puntaje 1 para risedronato).
No es posible tener un estudio de fracturas cabeza-cabeza porque ambas drogas son muy buenas en la reducción del riesgo; los autores estiman que si el alendronato fue 10% mejor que el risedronato (es decir, reducción de fracturas de columna 50% vs. 40%) se necesitarían más de 50 000 mujeres para tener poder estadístico para mostrarlo. No puedo culpar al diseño, la ejecución y las conclusiones de este estudio con palabras como estas: “mi droga es mejor que la tuya”. Pienso en los recursos gastados y me asombro de quien haya pagado la cuenta para esta competencia.
Bruce Ettinger, MD
Clinical Professor of Medicine and Radiology
University of California
San Francisco, CA
Comentario. Este es el primer estudio que conduce un estudio cabeza-cabeza comparando los dos bifosfonatos más usados –alendronato y risedronato– aprobados para una dosis semanal.
Los investigadores siguieron a las mujeres por un año del objetivo primario de DMO en la cadera (trocánter) y secundario de DMO en otros sitios, y marcadores bioquímicos de remodelación ósea y seguridad. Los resultados mostraron que el alendronato aumentó la DMO significantemente más que el risedronato y produjo una mayor reducción en los marcadores bioquímicos.
Estos hallazgos con los de estudios grandes previos de cada uno de los agentes por separado contra placebo. Tal vez el hallazgo más novedoso fue que los efectos adversos en el tracto GI no fueron diferentes en frecuencia entre los dos grupos, es decir entre estudios cabeza-cabeza. El estudio no fue lo suficientemente grande para comparar el riesgo de fractura a través el tratamiento. Sin embargo, los resultados sugieren que el alendronato es más efectivo que el risedronato en el aumento de la DMO y disminución del remodelado óseo.
