Prevalencia de Síntomas en pacientes Postmenopáusicas mayores de 65 años en los Hospitales la Samaritana y Simón Bolívar, en Bogotá

Trabajos de Investigación

* Médico Ginecólogo – Endocrinólogo. Profesor Distinguido de la Universidad del Rosario y Profesor de la Universidad
Jefe de Educación Médica Hospital Universitario la Samaritana. gbaron@urosario.edu.co
** Estudiantes 5° año, Universidad Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario.

Germán Barón Castañeda M.D.*, David Andrés Álvarez Rincón**, César
Rafael Daza Oñate**, Julián Andrés Quintero Contreras**.

Resumen

Introducción: El climaterio es un problema importante de salud pública por las grandes repercusiones que a largo plazo tiene la carencia estrogénica y nuestro país no escapa a ello. Son pocos los estudios epidemiológicos realizados en Colombia referentes a este tema, y son aún más escasos los que evalúan de alguna manera la problemática de la menopausia tardía, así como las diferencias sintomáticas que existen entre pacientes provenientes del área urbana y rural.

Sujetos y Métodos: Este estudio es una descripción analítica de 156 mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años, quienes acudieron por primera vez a la consulta de endocrinología ginecológica de los hospitales “Universitario de la Samaritana” y “Simón Bolívar”, de Bogotá, D.C. Estas pacientes se distribuyeron en dos grupos de acuerdo a su procedencia y según criterios preestablecidos. La recolección de los datos se realizó entre agosto de 2001 y marzo de 2003. Se obtuvieron la edad promedio de la menopausia, la moda, la mediana, la edad máxima y mínima de presentación, así como la prevalecía de los seis síntomas más importantes y su respectiva intensidad.

Se utilizaron las pruebas t-student y Chi Cuadrado para determinar la significancia de las diferencias entre estos grupos. Resultados: Al comparar las características generales de los dos grupos, no se encontró ninguna diferencia estadística. En promedio, la menopausia ocurrió a los 48.5 años. La pérdida de memoria fue el síntoma más frecuente, presentándose en 122 pacientes (78.21%). Los síntomas vasomotores y la irritabilidad fueron más frecuentes en las mujeres provenientes del área urbana, mientras los demás síntomas fueron más frecuentes en el grupo del área rural. En general, los síntomas son moderados a severos en más del 60% de las pacientes en cuanto a la pérdida de memoria y los dolores osteomusculares, mientras que los síntomas vasomotores, la irritabilidad, la depresión y el insomnio presentaron esta intensidad en alrededor de 50%. Por otro lado, el índice de masa corporal fue en promedio de 26.16 para el grupo del área urbana y 26.25 para el área rural, sin diferencias significativas.

Discusión: Las pacientes posmenopáusicas mayores de 65 años siguen siendo sintomáticas y más aún, la severidad de los síntomas compromete de manera importante su calidad de vida, lo cual convierte a esta población en candidata para recibir terapia de reemplazo hormonal (TRH). En la menopausia tardía, los síntomas tienen diferente prevalecía comparados con la menopausia temprana en la cual el síntoma cardinal es la presencia de síntomas vasomotores. No hay diferencias significativas en la presentación de síntomas de acuerdo a la procedencia excepto en los dolores osteomusculares

Palabras clave: Menopausia tardía, prevalecía de síntomas, intensidad de síntomas, área urbana y rural.

Abstract

Introduction: Menopause is an important public health issue due to the great repercussions long term estrogen deficiency has. In Colombia, there are few epidemiologic studies referring to this problem and there are still less which evaluate somehow the implications of late menopause and the symptomatic differences existing between patients who live in urban or rural areas.

Subjects and methods: This study is an analytic description of 156 postmenopausal women 65 years or older, who assisted for the first time to the Menopause Clinic at Hospital Universitario de la Samaritana and Hospital Simon Bolivar in Bogotá. Patients were distributed in two groups (urban and rural area) based on pre-established criteria. We studied the average age at menopause, the mode, the median, the prevalence of the six most important symptoms and their respective intensity, the personal history, and body mass index (BMI). We used Chi square and t-student tests to determine the statistical significance of differences among these groups.

Results: Average age at menopause was 48.5 years. The most frequent symptom was memory loss, found in 122 patients (78.21%). Vasomotor symptoms and mood changes were more frequent in the urban group, while other symptoms were more frequent in the rural area group. In general, moderate to severe symptoms were found in more than 60% of patients in regard to memory loss and osteo-muscular pain, although vasomotor symptoms, mood changes, depression, and insomnia were found with the same intensity in near 50% of women. On the other hand, average BMI was 26.16 for urban and 26.25 for rural groups, without significant differences.

Discussion: Postmenopausal women older than 65 years are still symptomatic, and the intensity of their symptoms affects in an important way their daily life with moderate to severe intensity in around 50% of cases. These women may be considered as candidates for hormone replacement therapy (HRT). In late menopause, symptoms have different prevalence compared to early menopause, during which vasomotor symptoms prevail. There are no significant differences among groups for all parameters, except for osteomuscular pain.

Key Words: Late menopause, symptoms´ prevalence, symptoms´ intensity, urban and rural area.

Introducción

Los rápidos avances de la ciencia y la tecnología en los últimos 50 años han permitido que la expectativa de vida haya aumentado de manera progresiva, de tal forma que la mujer actual pasa cerca de la tercera parte de su vida en estado de deficiencia estrogénica¹. Según el DANE actualmente en Colombia hay cerca de 3 y medio millones de mujeres mayores de 50 años (7.7% de la población nacional) y se espera que para el año 2015 esta cifra se incremente aproximadamente a 5.700.000 (10.7% de la población)2. Además, la expectativa de vida entre los años 2010 y 2015 será de 77.1 años y para el año 2050 se incrementaría hasta 82.5 años². Estas cifras revelan la importancia de este problema, ya que entre otros factores, indican un número importante de posibles candidatas a recibir TRH.

Pocos estudios epidemiológicos se han realizado en Colombia referentes a la menopausia.

Ésta ocurre en promedio a los 52.26 años en Colombia³, un poco por encima de la media encontrada en otros países como Estados Unidos, la cual es 51.44 años, Noruega a los 41.74 años y Nueva Guinea a los 43.6 años⁴. Por otro lado, existen factores claramente determinados los cuales predisponen a que se desarrolle precozmente. Los más estudiados son los factores genéticos⁵, la raza⁶, vivir en alturas mayores a 2.000 mts⁷, la ausencia de actividad sexual⁸, menor paridad⁹, el estrés¹⁰, mujeres fumadoras de más de 2 paquetes día por 10 años, cualquier cirugía abdominopélvica (especialmente histerectomía por el posible compromiso vascular del ovario)³, la oligomenorrea y el antecedente de infertilidad.

La frecuencia de la sintomatología en el climaterio varía según los diferentes autores, pero en general hay acuerdo en que los síntomas vasomotores son los más frecuentes, los cuales se encuentran entre 60.3% y 80.4% de las mujeres en Colombia^1,11 , en Brasil hasta en 90%¹² y en Europa entre 56% y 69%^13,14. El insomnio, lo presentan 40% de las mujeres en Colombia¹¹ y en Europa del 33% al 56%^13,14 . La irritabilidad, en Colombia se encuentra en un 10%¹¹ y en Europa entre 15% y 49%^13,14, mientras que la pérdida de memoria es un síntoma presente entre el 63.3% y 82.2% de las pacientes en Colombia¹. Estos datos hacen referencia a la presencia de síntomas en la postmenopausia temprana y poco se conoce sobre la presencia de ellos en la mujer mayor de 65 años e incluso se ha afirmado que alrededor de 5 años después del momento de la menopausia la sintomatología cede.

El objetivo principal de este estudio fue determinar la prevalecía de síntomas en la post-menopausia tardía como lo son: vasomotores, irritabilidad, insomnio, depresión, pérdida de la memoria y dolores osteomusculares y su grado de intensidad.

Teniendo en cuenta el hecho de que la diversidad cultural se puede traducir en variaciones en las manifestaciones clínicas, se trató de establecer si existe alguna diferencia en la prevalecía de los síntomas en mujeres procedentes del área rural o urbana y así dar una mejor aproximación al conocimiento de la problemática de ésta población.

Sujetos y Métodos

Este estudio es una descripción analítica de 156 mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años, quienes acudieron por primera vez a la consulta de Endocrinología Ginecológica del Hospital Universitario de la Samaritana y del Hospital Simón Bolívar de Bogotá. Estas pacientes se distribuyeron en dos grupos (área urbana y área rural) según la definición del DANE (Tabla 1).

Tabla 1. Criterios de selección de grupos área urbana y rural.

La recolección de los datos se realizó entre agosto de 2001 y marzo de 2003 por medio de un formato prediseñado, el cual se diligenció en la primera consulta. Como criterios de inclusión se utilizaron el ser mayor de 65 años y no estar recibiendo TRH. La información recolectada fue tabulada en una base de datos Microsoft Access®, por medio de la cual se obtuvo el promedio de edad de la menopausia, así como la moda, la mediana y las edades máxima y mínima de presentación. Para el análisis estadístico se utilizó el programa Epi Info 6.04 para calcular la t-student y el Chi2, ste último con 1 grado de libertad. Se estratificó la edad de aparición de la menopausia en subgrupos, así: antes de 40 años, de 40 a 44 años, de 45 a 49 años, de 50 a 54 años, mayor de 55 años y otro al cual pertenecen las pacientes que no recuerdan la fecha de la última menstruación normal (FUR), con el ánimo de conocer cuán comparables son el grupo de área urbana y el grupo de área rural. Posteriormente, se halló la prevalecía de cada síntoma y su respectiva intensidad, al igual que los antecedentes positivos personales y el índice de masa corporal (IMC). Por medio de la prueba t-student se estableció la diferencia entre los grupos respecto a sus características generales y con Chi2, en cuanto a los antecedentes personales, el IMC y la frecuencia e intensidad de los síntomas, la cual se estableció con base en los parámetros enunciados en la Tabla 2.

Tabla 2. Clasificación de la intensidad de los síntomas.

Resultados

De las 156 mujeres incluidas en el estudio, 93 (59.62%) pertenecen al área urbana y 63 (40.38%) provienen del área rural. En general, la menopausia ocurrió en promedio a los 48.5 años de edad. Una paciente de cada grupo cumplió con la definición de menopausia precoz, mientras que 72 (77.42%) pacientes del grupo del área urbana y 54 (85.71%) del grupo del área rural presentaron la menopausia entre los 40 y los 54 años.

En 9 (9.68%) y en 3 (4.76%) pacientes del área urbana y del área rural respectivamente, la menopausia sobrevino a los 55 años ó más.

Por otro lado 11 (11.83%) del área urbana y 5 (7.94%) de la rural no recuerdan la fecha de su última menstruación (Tabla 3). No se encontraron diferencias en los antecedentes personales y familiares ni en el IMC. Los resultados se sometieron a las pruebas t-student y Chi2 concluyendo que no existen diferencias estadísticamente significativas, lo cual establece que los grupos no son disímiles, permitiendo su comparación. Así, 2 (1.28%) del total de pacientes presentaron la menopausia antes de los 40 años, 126 (80.77%) la presentaron entre los 40 y los 54 años, 12 (7.69%) después de los 55 años, mientras que 16 (10.26%) no recuerdan la fecha de su última menstruación.

Tabla 3. Edad de la menopausia

Tabla 4. Antecedentes personales

En cuanto a la incidencia de síntomas, la pérdida de memoria fue el síntoma más frecuentemente referido presentándose en 122 pacientes (78.21%), seguido por los dolores osteomusculares en 111 pacientes (71.15%), depresión en 107 (68.59%), irritabilidad e insomnio en 97 (62.18%) y, por último, los síntomas vasomotores en 95 pacientes (Tabla 5).

En ambos grupos se encontró un peso normal en cerca de la cuarta parte de las mujeres (26%). En la mitad de ellas hay sobrepeso y en las restantes el índice de masa corporal indica la presencia de obesidad. Similar a lo que sucede con los antecedentes, no hay diferencias estadísticamente significativas en los grupos, lo cual se resume en la Figura 1.

En cuanto a las manifestaciones clínicas, los síntomas vasomotores y la irritabilidad fueron más frecuentes en el grupo de mujeres del área urbana, presentándose en 60 (64.52%) y en 59 (63.44%) pacientes, respectivamente, mientras que los demás síntomas se encontraron con mayor frecuencia en aquellas mujeres del área rural así: pérdida de memoria, 52 (82.54%) pacientes, dolores ostemusculares 46 (73.02%), depresión 45 (71.43%) e insomnio 40 (63.49%) pacientes. Estas diferencias no fueron significativas, excepto en los dolores osteomusculares, los cuales tienden a ser de menor intensidad en el grupo de área urbana (p = 0.03).

En cuanto a los síntomas clasificados como moderados a severos, los vasomotores estuvieron presentes en 48 pacientes, representando el 50.53% de las mujeres sintomáticas. La irritabilidad se encontró en 45.36%, la depresión fue referida en 44.86%, valor similar al insomnio presente en 51.55%. La pérdida de memoria moderada a severa afectó al 68.85% y los dolores osteomusculares cumplieron con estos criterios en el 62.16% de los casos.

Discusión

La falta de estudios para describir la problemática en mujeres sintomáticas posmenopáusicas mayores de 65 años en la literatura mundial y regional, condujo a elaborar un estudio el cual revelara el impacto de la deficiencia estrogénica en el bienestar y en la calidad de vida de esta población. Así, encontramos que la media de edad a la menopausia fue de 48.5 años, valor similar al encontrado en estudios norteamericanos y por encima de algunos encontrados en Europa y Africa⁴. Estudios previos realizados en Bogotá, indican que el 92.1% de las pacientes quienes consultan por síntomas relacionados con la menopausia provienen del área urbana, en comparación con 7.8% del área rural³. Se encontró que en hospitales de tercer nivel de complejidad, en la consulta de menopausia, cerca de 60% de las pacientes con síntomas pertenecen al área urbana y 40% al área rural, lo cual demuestra que las mujeres de ambas áreas ven comprometida su calidad de vida por la presencia de molestias relacionadas con la postmenopausia. Por otro lado, la pérdida de memoria fue el síntoma más frecuente, presentándose en 78.21% del total de las pacientes, seguida por los dolores osteomusculares los cuales se encontraron en 71.15%, la depresión en 68.59%, la irritabilidad y el insomnio en 62.18% y por último los síntomas vasomotores en 60.9%, lo cual de muestra que aunque las pacientes posmenopáusicas mayores de 65 años siguen siendo sintomáticas, en la menopausia tardía los síntomas tienen diferente prevalecía comparados con la menopausia temprana en la cual los síntomas más frecuentes son los vasomotores^1,11-14.

Tabla 5. Prevalecía de síntomas en los dos grupos con su respectiva intensidad.

Encontramos también que los síntomas vasomotores y la irritabilidad son algo más frecuentes en mujeres del área urbana, mientras que los demás síntomas son referidos con mayor frecuencia por las pacientes del área rural, lo cual sugiere que pueden existir factores culturales y nutricionales, los cuales influyan sobre las manifestaciones clínicas en estas pacientes, aunque la diferencia en la mayoría de los casos no sea significativa. Destacamos que los dolores osteomusculares tienden a ser de menor intensidad en las pacientes provenientes del área urbana (p< 0.05). Este último factor, por sí sólo, marca una diferencia importante en cuanto al desempeño de las actividades cotidianas de las pacientes del área rural, pues estos dolores tienden a ser incapacitantes, lo cual les impide cumplir con sus funciones sociales y culturales y, algunas veces, con las laborales, lo cual, posiblemente, refleja que el estilo de vida y la actividad física pueden traducirse en diferencias en la presentación de esta molestia. Aun así, la frecuencia de los síntomas positivos supera el 60% de las pacientes en los dos grupos. La intensidad moderada a severa estuvo presente en alrededor del 50% de las pacientes y en el caso de la pérdida de memoria y los dolores osteomusculares superó el 60%, mostrando que además de que estas pacientes son sintomáticas, la intensidad de los síntomas interfiere con sus actividades cotidianas.

El hecho de encontrar una prevalecía elevada de la sintomatología plantea un gran dilema a la luz de la evidencia científica disponible hoy, dado que se sabe que por la presencia de síntomas, probablemente, éstas pacientes serían candidatas para recibir TRH. Pero los estudios son claros en demostrar que precisamente la mujer posmenopáusica mayor es aquella que tiene mayor riesgo de complicaciones al iniciar una terapia hormonal combinada. Sin duda ésta pregunta abre grandes posibilidades para investigación futura, ya que obliga a buscar alternativas para el manejo de los síntomas en este grupo de mujeres. Como la pérdida de memoria es el síntoma cardinal en la menopausia tardía, ello explicaría el por qué un porcentaje considerable (10.26%) de las pacientes no recuerda la fecha de su último periodo menstrual. Este sería otro punto importante para justificar la utilización de estrógenos con el fin de mejorar la función cognoscitiva de las pacientes, pues se ha demostrado que en el hipocampo los estrógenos aumentan la síntesis de acetilcolina, neurotransmisor crítico para la memoria, además de inducir sinapsis de novo en las neuronas ^15,16,17. Por otro lado, estimulan el sistema dopa-aminérgico cuya función es estimular la memoria verbal y espacial ^18-22.

Este estudio arroja datos los cuales vale la pena entrar a analizar con otra serie de trabajos. Al interrogar a las mujeres mayores de 65 años, es evidente que cerca de 12% de ellas dice tener un diagnóstico de osteoporosis. No hay duda de que éste dato refleja que la incidencia de éste problema seguramente es muy elevada y que valdría la pena entrar a buscarlo con exámenes específicos como la densitometría, ya que seguramente será de gran impacto su prevención y manejo.

Concluimos que la menopausia tardía es un síndrome con características sintomáticas especiales, las cuales son frecuentes en este tipo de población y que su intensidad moderada a severa afecta de manera importante la calidad de vida en este grupo de mujeres. En este orden de ideas, la TRH u otra alternativa terapéutica, podrían ser parte de la solución, teniendo en cuenta un estudio previo exhaustivo de las pacientes para evaluar posibles contraindicaciones del tratamiento. Subrayamos la importancia de la pérdida de memoria como síntoma cardinal de la menopausia tardía así como su impacto en la calidad de vida de las pacientes.

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