Efecto de la Terapia Hormonal de reemplazo (THR)

Efecto de la Terapia Hormonal de reemplazo (THR) en baja dosis durante seis meses sobre el Síndrome Climatérico en Mujeres Perimenopáusicas

Resumen

Objetivo:

Evaluar el efecto de THR durante seis meses de dosis baja sobre el síndrome climatérico, en mujeres perimenopáusicas.

Materiales y métodos:

Población objeto: mujeres postmenopáusicas, de edades entre 45 y 65 años, que consultaron por síntomas climatéricos en la consulta externa de los Hospitales de Fontibón y San Rafael (Facatativá) durante el 2002.

>> Ver: Beneficios para Médicos en la Compra de su Carro <<

Tipo de estudio:

Ensayo clínico. Muestra: 25 mujeres, tomadas al azar independiente del nivel socioeconómico o patología concomitante.

Instrumentos:

La Historia Clínica Nacional para el Climaterio, evaluada por la Asociación Colombiana de Menopausia y por la Asociación Colombiana de Gerontología.

Variables:

Factores de riesgo, Síntomas Climatéricos. Control Clínico: al inicio, 3 y 6 meses.

Resultados:

El promedio de edad de este grupo fue de 54.32 ± 4.96. Estado civil: solteras 24%, casadas 28%, unión libre 32%, viudas 16%. Estado socioeconómico: bajo 60% y medio 40%. En los factores de riesgo aparece la hipertensión familiar en un 48% y a nivel personal 16%, y la dislipidemia en el 8%.

Las oleadas de calor y sudoración en forma moderada y severa se presentaron en un 82%, depresión leve en el 52%, pérdida de memoria moderada 44%, insomnio leve a moderado 70%, ausencia de relaciones sexuales en el 60%, resequedad de piel y mucosas en el 90% de los casos. La hipertensión se presentó en el 44% de las pacientes.

El control a los 3 y 6 meses mostró una disminución estadísticamente significativa de los síntomas: calor 88%, sudoración 96%, insomnio 56%, cefalea 40%, depresión 32.9%, irritabilidad y artralgias 44%, mejoría en la memoria 56%, resequedad de piel 84% y resequedad vaginal 32%. Para el grupo fue sólo del 8% la disminución de la mastalgia.

El promedio de IMC (Índice de Masa Corporal) fue inicialmente de 27.48. Al final del estudio no se observó modificación del IMC. En algunos casos presentó disminución sin ser significativa. En la evaluación del test Minimental se observó una mejoría en la memoria del 16%.

Se administró tratamiento con estrógenos en dosis baja por vía transdérmica (25 ug) al 24%, transdérmico más progesterona al 44%, y vía oral estrógenos (0.625 mg) y acetato de medroxiprogesterona (2.5 mg) al 28% de los casos.

Conclusión:

Se realizó un estudio abierto, descriptivo de 25 mujeres postmenopáusicas en un ensayo clínico con terapia hormonal transdérmica (25 ug / 0.3 mg de estrógenos conjugados y 2.5 mg de AMP) durante 6 meses. Se detectó la hipertensión como marcador de factor de riesgo, y una disminución significativa del síndrome climatérico a los 3 meses y mejoría de la memoria en un 16%.

Palabras clave:

Síndrome climatérico, baja dosis, terapia de reemplazo hormonal, terapia transdérmica.

Abstract

The purpose of this study was to evaluate the effect of HRT taken for six months on climateric symptoms in perimenopausal women. In this clinical assay 25 women were selected for the study while attending two hospital near Bogotá for climateric symptom, independent of social status or coexisting pathology. Evaluation was done by using the Colombian Clinical History for the climateric and the Minimental Test. The variables analyzed were: risk factors and climateric Symtoms. Clinical controls were done at the beginning of the study at three and six months.

Results:

Mean age for the group was 54.32 years. Marital status: single 24%, widows 16% and living together 32%. Socioeconomic status: Low 60% and medium 40%. Risk factors were: hypertension (familiar 48%, personal 12%), dyslipidemias 8%, vasomotor symptoms (mild to severe) 82%, mild depression 52%, mild memory loss 44%, mild to moderate insomnia 70%, no sexual activity 60%, skin and mucosal dryness 90%. Hypertension was found in 44% of the women studied. Three and six months controls showed statistically significant decreases in climateric symptoms: hot flushes 88%, night sweats 96%, sleeplessness 56%, headache 40%, depression 32%, irritability 44%, arthralgias 44%, memory loss 56%, skin dryness 84% and vaginal dryness 32%. In this group, decrease of mastalgia was just close to 8%.

The initial Body Mass Index (BMI) was 27.5 kg/m2. There were no significant changes in this parameter by the end of the study. The Minimental Test showed a memory improvement of 16%. HRT was given as low dose transdermal estrogens (25 ug) to 26% of the women; transdermal estrogens, same dose, plus progesterone (46%); and 0.625 mg oral conjugated estrogens plus 2.5 mg of MPA (28% of cases).

Conclusions:

An open, descriptive study was done, including 25 perimenopausal women with vasomotor symptoms. They received low dose HRT in three different regimes, during six months. Hypertension was found as a risk factor marker. Vasomotor symptoms were significantly improved by the third month of treatment.

Key words: Climateric syndrome, HRT, low dose, transdermal therapy.

Introducción

Diversos estudios epidemiológicos han sugerido que la terapia hormonal de reemplazo (THR) durante la perimenopausia y postmenopausia es útil para mejorar la sintomatología del síndrome climatérico¹ 1 y que disminuye la incidencia de enfermedad cardiovascular² , previene la osteoporosis³ y mejora el estado de ansiedad y depresión⁴. Si bien los síntomas tienen una variación individual y obedecen a patrones culturales, se ha aceptado que durante la perimenopausia existen tres eventos que contribuyen a manifestarlos. En primer lugar, el déficit hormonal, el cual actúa a todos los niveles, se manifiesta con alteraciones del ciclo menstrual, oleadas de calor y una serie de manifestaciones que comprometen al sistema nervioso simpático y parasimpático. La disminución progresiva de los esteroides sexuales lleva a resequedad de piel y mucosas, alteraciones cardiovasculares, metabólicas, osteopenia y osteoporosis, entre otros.

En segundo lugar, los factores psicológicos:

Gracias a los estudios recientes de la neuroendocrinología, se sabe que las alteraciones del comportamiento obedecen a una disfunción de neurotransmisores, como serotonina y dopamina regulados a su vez por las hormonas esteroideas. Tercero, los factores socioculturales en los cuales se desenvuelve la mujer, el medio ambiente, factores nutricionales, profesión, recreación y el estrés, modifican en mayor o menor grado toda esta sintomatología de la perimenopausia^{1, 4}.

La frecuencia de la sintomatología durante el climaterio varía según los diferentes países y autores. En general, hay acuerdo en que las oleadas de calor y la sudoración son el primer síntoma.

Lauritzen5 en Alemania reporta oleadas de calor en el 69%, sudoración 58%, insomnio 56%, depresión 70%, irritabilidad 49%. Palacios6 en España, para esta misma sintomatología, encuentra que las oleadas de calor suceden en el 56%, sudoración 45%, insomnio 33%, depresión 11%.

En Colombia Onatra y colaboradores⁷, en un estudio multicéntrico en 832 mujeres perimenopáusicas, encontraron oleadas de calor en el 66%, sudoración 52%, insomnio 40%, depresión 20% e irritabilidad 10%.

Estudios europeos y americanos confirman que durante la transición hacia la menopausia los síntomas predominantes son las oleadas de calor en el 87%, irritabilidad 76%, ganancia de peso 28%, trastornos del sueño y fatiga 22%8. En mujeres tailandesas los síntomaspredominantes tienen relación con los psicológicos 98.3%, genitales 87.4% y urológicos 80.7%, y vasomotores 72.39. Llama la atención que en países como China (13%) y laIndia (16%) los síntomas vasomotores se presentan en un bajo porcentaje y sólo la dispareunia y la incontinencia urinaria son predominantes¹⁰.

Factores de Riesgo

Con base en las anteriores consideraciones, se plantea que la TRH de baja dosis pudiera solucionar los efectos secundarios de la dosis estándar actualmente utilizada. Se entiende por baja dosis la mínima cantidad de hormona, suficiente para promover beneficios sin exhibir riesgos. Es así como se inician una serie de estudios con concentraciones de 0.3-0.4 mg de estrógenos conjugados, 25 ug del 17-beta estradiol por vía transdérmica, acetato de noretisterona (NETA) en dosis de 0.25 y 0.50 mg. Baerug y cols.¹² estudiando en forma retrospectiva 119 mujeres con diferentes concentraciones de NETA más 1 mg de 17-beta estradiol, logra una reducción significativa de las oleadas de calor, demostrando que el progestágeno no minimizó los efectos benéficos de la baja dosis de estradiol. Utian y cols.¹³ en un estudio aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo (Estudio HOPE), encontraron que los síntomas a mayor dosis disminuían en su severidad.

Fue de interés para los autores conocer en nuestro medio cómo la baja dosis podría o no modificar los síntomas del síndrome climatérico y algunos parámetros paraclínicos en una tratamiento de 6 meses.

Materiales y métodos

El estudio se realiza en las consultas externas de Ginecología del Hospital de Fontibón y San Rafael de Facatativá. Se seleccionaron al azar mujeres entre 45 y 65 años, quienes consultaran por síntomas compatibles de síndrome climatérico y amenorrea de un año de evolución, que no hubieran recibido terapia hormonal previa. Como criterios de exclusión se incluyeron los antecedentes de cáncer mamario, trombosis reciente, hipertensión maligna o antecedentes de lesiones hepáticas o renales previas. La muestra se recolectó de enero a diciembre de 2001, para un total de 25 casos.

Tipo de estudio.

Se trata de un ensayo clínico en el cual se seleccionaron al azar 25 mujeres postmenopáusicas independiente del estado socioeconómico y de acuerdo con los criterios de inclusión.

Instrumentos.

Como instrumento de registro se utilizó la Historia Clínica Nacional para el Climaterio (Test de Kuperman modificado) avalada por la Asociación Colombiana de Menopausia y en la evaluación de la memoria se utilizó el Test Minimental, recomendado por la Asociación Colombiana de Gerontología.

Variables.

Se tomaron en cuenta factores de riesgo, antecedentes como hipertensión, diabetes y cáncer. En el estándar internacional del síndrome climatérico se utilizó el índice de Kuperman modificado en las evaluaciones iniciales a los 3 y 6 meses.

Tensión Arterial.

Considerándose los parámetros de normalidad, cifras de 120×80 mm de Hg. Para la tabulación inicial se consideró la Tensión Arterial Media= T.A. Diastólica x 2 + T.A. Sistólica/3.

Índice de masa corporal (IMC).

Peso /talla 2, considerándose bajo peso <19, 20-24 normal, 25-29 sobrepeso y > 30 obesidad.

Test Minimental.

En la evaluación se considera un total de 30 puntos. Si el puntaje es menor a 15, se considera una memoria deficiente, buena entre 15 y 25, y mayor de 25 excelente.

Terapéutica.

Para el manejo terapéutico se seleccionaron las pacientes en tres Grupos. I: mujeres histerectomizadas, con dislipidemia o várices, baja dosis de 17-beta estradiol en la forma transdérmica de 25 ug. Grupo II: pacientes con útero y dislipidemia, se propuso la vía transdérmica y acetato de medroxiprogesterona (MPA) 2.5 mg vía oral. Grupo III: pacientes con útero sin dislipidemia, se utilizaron los estrógenos conjugados 0.625 mg y MPA 25 mg vía oral.

Evolución y controles.

Se realizaron controles mensuales pero para la tabulación se tuvieron en cuenta los controles iniciales y a los 3 y 6 meses. Al término de los 6 meses se solicitaron los mismos exámenes paraclínicos, ultrasonido de calcáneo, excepto la mamografía.

Análisis Estadístico.

La recolección de los datos se codificó en dos formularios, uno para los datos clínicos y otro para el test Minimental.

Las diferentes variables se digitaron y se pasaron a Epi-Info 6, las cuales se exportaron a SPSS para su análisis. Las variables cuantitativas se analizaron mediante la prueba T pareada y las variables categóricas mediante la prueba de Chi Cuadrado. Para la prueba de rango de Wilcoxon y la prueba de muestras relacionadas, con intervalo de confianza, se consideró prueba significativa una p< 0.05.

Resultados

El promedio de edad de este grupo fue de 54.32 ± 4.96, años. El 48% le correspondió a las mujeres entre 45 a 49 años (tabla 1). El estado civil mostró que las solteras ocupan el 24%, casadas 28%, unión libre 32%, viudas 16% (tabla 2). De estado socioeconómico bajo fueron 15 casos, con el 60%, y medio 10 casos, con el 40%.

Tabla 1. Grupo de edad.

Tabla 2. Estado civil.

Entre los factores de riesgo, aparece la hipertensión como un marcador no sólo a nivel familiar (48%), sino también personal (16%) y los antecedentes de dislipidemia (8%), osteoporosis y diabetes con un 4% (tabla 3).

Tabla 3. Factores de riesgo.

El número de gestaciones mostró un promedio de 3.5 con una desviación estándar (DS) de 2.71; el mayor porcentaje se dio entre las G3 (24%) y G2 (16%). El promedio de partos fue de 3.0 con una DS 2.5, con el 52% entre los 1, 2 y 3 partos y una tasa del 28% de abortos (tabla 4).

Tabla 4. Gestaciones, partos y abortos.

El síndrome climatérico, de acuerdo al índice de Kuperman modificado, mostró: las oleadas de calor inicialmente tenían un 88% entre los síntomas severos y moderados, disminuyen a los 3 meses entre leve y moderado, a un 72%, para desaparecer al final de los 6 meses en un 76%. La sudoración tiene un comportamiento similar: al inicio una sintomatología severa del 96%, disminuye a los 3 meses a 64% y ausente a los 6 meses en un 80% (tabla 5).

Tabla 5. Oleadas de calor y sudoraciones (%).

Las palpitaciones en este grupo sólo aparecen en su forma leve y moderada en el 56%, diminuyen progresivamente hasta su ausencia a los 6 meses en el 92%. La cefalea es un síntoma predominante desde leve a severo en un 64%, disminuye a los 3 meses a 32% y desaparece en un 92% a los 6 meses. Tabla 6.

Tabla 6. Palpitaciones y cefaleas (%).

El insomio como síntoma aparece en el 92%, disminuye a los 3 meses al 28%, persistiendo en el 8% a los 6 meses. La irritabilidad aparece en un 76%, disminuye a los 3 meses en un 48%, persistiendo en un 16% a los 6 meses (tabla 7).

Tabla 7. Insomnio e irritabilidad (%).

La pérdida de memoria aparece como síntoma predominante en el 92%, disminuye a los 6 meses al 20% en su forma leve. La depresión en su forma leve y moderada ocupa el 80% y disminuye en su forma leve al 12% (tabla 8).

Tabla 8. Memoria y depresión (%).

La lumbalgia en su forma leve a severa es del 72% y la artralgia, en un 80%, al inicio disminuyen progresivamente a los 6 meses para ser ausentes en un 92 y 84%, respectivamente. (Tabla 9).

Tabla 9. Lumbalgia y artralgia (%).

La resequedad en la piel y en la vagina, como síntoma predominante de hipoestrogenismo, al inicio es de 96 y 100%, respectivamente. Con la THR disminuye la resequedad y a los 6 meses es ausente en el 60% en la piel y en el 100% en la vagina. Tabla 10.

Tabla 10. Resequedad de piel y vagina (%).

La tensión mamaria es un síntoma que si bien es moderado y leve, 52%, a los 3 y 6 meses disminuye hasta desaparecer en el 100% de los casos. La dispareunia es molesta al inicio en un 48% para disminuir a los 6 meses hasta un 92%. Tabla 11.

Tabla 11. Mastalgia y dispareunia (%).

La incontinencia urinaria como síntoma inicial es del 44% y persiste en el 12% al final de los 6 meses (tabla 12).

Tabla 12. Incontinencia urinaria (%).

La tensión arterial media (TAM) y el índice de masa corporal (IMC), tanto al inicio como al final, no sufren modificaciones y sus cifras, por lo tanto, al hacer la evaluación estadística no son significativas. (Tabla 13).

Tabla 13. Tensión arterial media e índice de masa corporal (%).

Para el manejo terapéutico se dividieron las pacientes en tres Grupos. I: 6 mujeres (24%)

histerectomizadas, con dislipidemia o varices, se utilizó baja dosis de 17-beta estradiol en la forma transdérmica, de 25 ug. Grupo II: Pacientes con útero y dislipidemia, 11 (44%). Se propuso la vía transdérmica y acetato de medroxiprogesterona (MPA) 2.5 mg vía oral.

Grupo III: Pacientes con útero sin dislipidemia, 8 (32%) los estrógenos conjugados 0.625 mg y MPA 2.5 mg vía oral. Tabla 14.

Tabla 14. Grupos terapeúticos.

Discusión

Durante varias décadas la THR ha sido prescrita en una dosis “estándar” de 0.625 mg de estrógenos conjugados, 17-beta estradiol 50 ug por vía transdérmica, o etinil estradiol 5-10 ug en mujeres sin útero y 5-10 mg del acetato de medroxiprogesterona, progesterona micronizada 100-200 mg, noretindrona (noretisterona) 0.35 mg. Estas dosis se basaron en estudios previos, los cuales mostraban una mejoría del síndrome climatérico, con efectos benéficos a nivel cardiovascular², óseo²¹ y del sistema nervioso central⁴. Estudios recientes a largo plazo (más de 5 a 10 años) evidenciaron un aumento en el riesgo relativo (RR) para cáncer mamario (WHI)²² y RR de 2.1 para trombosis (HERS)¹¹.

Con base en los últimos estudios se ha planteado que las dosis bajas podrán ser benéficas para mujeres con más de 5 a 10 años de THR, mayores de 65 años, como un esquema más fisiológico con menos efectos secundarios, lo cual garantiza los beneficios a corto y largo plazo, una mejor adherencia al tratamiento y una menor preocupación respecto al cáncer mamario y de endometrio^{20, 23}. ¿Qué se considera baja dosis? Existe un consenso de los diferentes investigadores que sería la mínima dosis capaz de mejorar los síntomas climatéricos, ofrecer protección cardiovascular, prevención de osteoporosis y mejoría de la función cognitiva. En ese orden de ideas se aceptan como baja dosis para estrógenos y progesterona los mostrados en la tabla 15.

Tabla 15. Dosis Bajas utilizadas en THR.

Los síntomas vasomotores marcan el inicio de la disfunción ovárica y su percepción varía de acuerdo con la percepción individual y el grupo cultural en donde se desenvuelven las personas²⁴.

Existe una clara evidencia de que el síndrome climatérico se presenta en la mujeres trabajadoras entre 40-60 años del noroeste americano (n = 266) como oleadas de calor (78.7%), fatiga (73.3%), sudoración (70.3%) y depresión (40.3%)25.

El estudio en mujeres filipinas, tipo descriptivo aleatorizado, sobre las oleadas de calor mostró una frecuencia del 37%, sudoración 24.2%, insomnio 50%, depresión y cefalea en un 63 y 66%, respectivamente, artralgias 54% y disminución de la libido en 41%1. En el estudio de Salud de la Mujeres en Massachussets (n = 241), la oleadas se presentaron en el 41.9%26.

Un estudio suizo en 5900 mujeres durante la perimenopausia los síntomas vasomotores fueron del 63%, depresión e irritabilidad 57%, dolor en las articulaciones 57%, insomnio 52%, disminución de la libido 37% y sequedad de vagina 21%27.

El estudio colombiano en mujeres entre 40 y 60 años (n= 880) reportó que las oleadas de calor fueron en un 56.1%, sudoración 52.2%, cefalea 50.4%, insomnio 40.3%, sequedad de piel 44.0%, disminución de la libido 25.68%28. En otro estudio, comparando la utilidad de la gabapentina, se encuentran las oleadas de calor en un 83% utilizando la escala índice de Green⁴⁵.

El presente estudio muestra que inicialmente el síndrome climatérico:

Se presenta con oleadas de calor y sudoración en forma moderada a severa en un 82%, depresión leve en el 52%, pérdida de memoria en forma moderada 44%, insomnio leve a moderado 70%, ausencia de relaciones sexuales en el 60%, resequedad de la piel y mucosas 90% de los casos. Después del tratamiento con la baja dosis disminuye 72% a los 3 meses y persisten en forma leve en un 24% a los 6 meses. La sudoración tiene el mismo comportamiento de disminución del 72% a los 3 meses y persistencia del 20% al final del estudio. Estos resultados están de acuerdo con los de otros autores, quienes demuestran que las bajas dosis son útiles en las oleadas de calor y en el manejo del síndrome climatérico^28-31.

Estos trabajos nos permiten afirmar que dentro del síndrome climatérico las oleadas de calor y la sudoración son unos marcadores principales:

De acuerdo con las diferentes escalas de Kupperman, Green, Cuestionario de salud para las mujeres (WHQ), síntomas de la menopausia relacionados con los estrógenos (ERMS), y orientan sobre otros parámetros como la disminución de la concentración, pérdida de memoria, dolor articular y parestesias. La tabla 16 muestra los estudios comparativos del síndrome climatérico.

Tabla 16. Frecuencia (%) del síndrome climatérico en diferentes estudios.

Estudios con THR sola o combinada han demostrado su utilidad para mejorar las oleadas de calor y la resequedad vaginal. La baja dosis también evidencia mejora de la sintomatología y la resequedad vaginal¹⁵.

El estudio de Salud de la Mujer, Osteoporosis, Progestina, estrógenos (HOPE)30, fue una investigación prospectiva, aleatorizada doble ciego contra placebo-controlado, multicéntrica, la cual enroló 2.805 mujeres no histerectomizadas, entre 40 y 65 años.

Se conformaron 7 grupos terapéuticos así: estrógenos conjugados (EEC) 0.625, 0.625/AMP 2.5 mg, EEC 0.45 mg, 0.45 mg/AMP 2.5 mg, EEC 0.45 mg /AMP 1.5 mg, EEC 0.3 mg, EEC 0.3mg/AMP 1.5 mg. Durante el primer año se evaluaron los síntomas vasomotores y se encontró que después de 3 semanas los síntomas habían disminuido en un 40%; a dosis de EEC 0.45/AMP 0.35 mg a los 12 meses la mejoría de las oleadas de calor estaba por encima del 60%.

La baja dosis de 0.3/1.5 fue comparable a la del placebo, demostrándose que las dosis bajas de 0.45/2.5 y 1.5 son útiles para el manejo de las oleadas de calor. Por otra parte la vía transdérmica a dosis bajas de 0.25 de 17 beta estradiol con o sin MPA alivia la oleadas de calor después de 3 semanas de tratamiento31.

En un estudio en nuestro medio Gómez y cols., utilizando una combinación de 2 mg de 17-beta estradiol y 1 mg de acetato de noretindrona durante 2 años en 33 mujeres climatéricas, encontraron una disminución estadísticamente significativa en todos los síntomas a partir del primer mes de terapéutica, excepto la cefalea que desapareció en el segundo control a los 2 meses⁴⁴.

Uno de los beneficios de la THR en baja dosis es la disminución de los efectos secundarios como la mastalgia, la hemorragia y la resequedad vaginal31.

En este estudio se observó una disminución de la mastalgia, la cual inicialmente era del 52% y disminuyó a cero a los 3 y 6 meses. La resequedad de vagina y de piel al inicio era del 84%, en su forma severa y moderada, disminuye al 40% en piel y en vagina a los 3 meses, y desaparece a los 6 meses de tratamiento.

Uno de los síntomas precoces de la disfunción ovárica durante el climaterio es la disminución de la concentración y el olvido pasajero de quehaceres domésticos⁴³.

El Minimental es un test reconocido a nivel mundial como un método de evaluación de la memoria. El presente estudio, a pesar del escaso número de casos, evidencia que la memoria empieza a disminuir durante el climaterio y hay una tendencia a mejorar con la terapia de reemplazo hormonal⁴⁴.

Se ha demostrado, por otra parte, que la vía transdérmica mejora los trastornos depresivos durante la perimenopausia en el 68% de las mujeres que recibía THR.

Conclusión – Efecto de la Terapia Hormonal de reemplazo (THR) 

La inclusión de 25 mujeres postmenopáusicas para un ensayo clínico con THR de baja dosis, muestra la disminución estadísticamente significativa de los síntomas climatéricos de acuerdo al índice de Kuperman modificado, al mes de iniciar la terapéutica. La hipertensión como marcador de factor de riesgo (36%) es relativamente bajo para este grupo de estudio, con relación al promedio de otras investigaciones.

Llama la atención la pérdida de memoria en el 16% de los casos, lo cual amerita investigaciones con mayor número de pacientes para confirmar este hallazgo.

Referencias – Efecto de la Terapia Hormonal de reemplazo (THR) 

• 1. Berg J, Taylor D. Symptom experience of Filipino American midlife women. Menopause 1999, 6: 105-114.
• 2. Stampfer MJ, Colditz GA, Willet WC et al. Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease. Ten-year follow-up from the Nurses’ Health Study. N EngI J Med 1991, 325: 756-762.
• 3. The Writing Group for de PEPI trial. Effects of hormone therapy on bone mineral density: Results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention Trial JAMA 1996, 276: 1389-1396.
• 4. Shewing BB. Estrogen effects on cognition in menopausal women. Neurology 1997; 48: (SuppI) S121-S26.
• 5. Launtzen C. La menopause et son trartement. PILL. 1982.
• 6. Palacfos S. Climaterio y menopausia. Edit Mirpal, Madrid 1993: 9-15.
• 7. Onatra W, Sánchez F, Mesa E y col. Epidemiología de la menopausia en Colombia: Estudio Cooperativo. Rev Col Obstet Ginecol 1994; 45: 20-28.
• 8. Bernhard L, Sheppard L. Health symptoms self-care and dyadic ajdustement in menopausal women. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1993, 22: 456-461.
• 9. Taechakraichana N, Nakornpamom P, Limpaphayon K. Climateric complaints of paramedical personnel. J Med Assoc Thai 1997; 80: 297-302.
• 10. Ismael N. A study on the menopause in Malaysia. Maturitas 1994: 19: 205-209.

Otras Referencias – Efecto de la Terapia Hormonal de reemplazo (THR) 

• 11. Kiel DP, Felson DT, Andersson JJ et al. Hip fractura and the use of estrogen in postmenopausal women. The Framinngham study. N Englan J Med 1987; 317: 117-123.
• 12. Berug U, Winge T, Nordland et al. The combinations of 1 mg estradiol and low dosis of NETA effectively control menopausal symptoms? Climateric 1998; 1: 219-228.
• 13. Utian WH, Shoupe D, Bachamann G et al. Relief of vasomotor symptoms and vaginal atrophy with lower doses of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate. Fertil Steril 2001: 75: 1065-1079.
• 14. Schelegel W, Petersdorf LI, Junker R et al.The effects of six months of treatment with a low dosis of conjugated oestrogens in menopausal women. Clin Endocrine) (Oxf), 1999: 51: 643-651.
• 15. Naessen T, Rodriguez-Macias K, Lithell H. Serum lipid profile improved by ultralow dosis of 17 beta- estradiol in elderly women. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 2757-2762.
• 16. Lobo RA, Bush T, Carr BR et al. Effects of lower dosis of conjugated equine estrogens and medroxyprogesterone acetate on plasma lipid and lipoproteins, coagulation factors, and carbohydrate metabolism. Fertil Steril 2001, 76: 13-24.
• 17. Ettinger B. Personal perspective on low dosage estrogen therapy for postmenopausal women. Menopause 1999, 6: 273-276.
• 18. Lindsay R. Hart DM, Dark DM. The minimum effective dose of estrogen for prevention of postmenopausal bone loss. Obstet Gynecol 1984, 63: 759-763.
• 19. WHI (Women’s Health Initiative). Writing Group for the Women’s Health Initiative
  1. Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002, 288: 321-333.

Lecturas Recomendadas – Efecto de la Terapia Hormonal de reemplazo (THR) 

• 20. De Melo NR, Leite – Grimbaum M, Fernández CE et al.THR Baja dosis hormonales. Rev Col Men. 2002; 8: 204-209.
• 21. Wenger A. Cultural meaning of sypmoms. Holist Nurs Pract 1993, 7: 22-35.
• 22. Lee K, Taylor D. Is there a generic midlife woman? the health and symptom experience of employed midlife women. Menopause 1996: 3: 154-164.
• 23. Longscope C, Crawford S, McKinlay S, Endogenous estrogens relationships between estrone, estradiol, non-protein bound estradiol and hot flashes and lipids. Menopause1996, 3: 77-84.
• 24. Stadberg E, Mattsson I, Milsom I. The prevalence and severely of climateric symptoms and the use of different treatment regimens in a Swedish population. Acta Obstet Gynecol Scand 1997: 76: 442-448.
• 25. Onatra W, Sánchez J, Acuña R et al. Epidemiología de la Menopausia en Colombia. Rev Col Obstet Ginecol 1994: 45 (Supp): 20-28.
• 26. Plunkett ER, Wolfe BM. Prolonged effects of a novel, low-dosage continuous progestin- cyclic estrogen replacement program in postmenopausal women Am J Obstet Gynecol 1992; 166: 117-121.
• 27. Lindsay R, Gallagher JC, Kleerekoper M et al. (HOPE). Effect of lower doses of conjugated equine estrogens with and without medroxyprogesterone acetate on bone in early postmenopausal women JAMA 2002: 287: 2668-2678.
• 28. Speroff L, Whitcomb RW, Kempfer NJ et al. Efficacy and local tolerance of low-dose, 7 day matrix estradiol transdermal system in treatment of menopausal vasomotor symptoms. Obstet Gynecol 1996; 88: 587-592.
• 29. Gambacciani M, Claponi M, Cappagli B et al. Effects of low dosis continuous combined conjugated estrogens and medroxyprogesterone acetate on menopausal symptoms, body weight, bone density and metabolism in postmenopausal women. Ann J Obstet Gynecol 2001: 185: 1180-1185.
• 30. Grodstein F, Manson JE, Colditz GA, et al. A prospective. observational study of postmenopausal hormone therapy and primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2000: 133: 933-941.

Otras Lecturas Recomendadas – Efecto de la Terapia Hormonal de reemplazo (THR) 

• 31. Schlegel V, Petersdorf LI, Junker R, et al. Effects of six months of treatment with a low dose of conjugated estrogens in menopausal women. Clin Endocrinol 1999: 51: 643-651.
• 32. Wolfe BM, Nisker JA, Hutton LC, Rutt BK. Novel low-dosage hormonal replacement therapy complements dietary treatment of moderately hypercholesterolemic postmenopausal women. Clin Invest Med 1995 Oct: 18(5): 362-369.
• 33. Basdevant A, De Lignieres B, Guy-Grand B. Differential lipemic and hormonal responses to oral and parenteral 17 betaestradiol in postmenopausal women. Am J Obstet Gynecol 1983 Sep 1, 147(1): 77-81.
• 34. Horsman A, Jones M, Francis R, Nordin C The effect of estrogen dose on postmenopausal bone loss NEngl J Med 1983 Dec 8; 309(23): 1405-1407.
• 35. Insua A, Negri A, Zanchetta JR.. Effects of estrogen therapy on bone mass in postmenopausal women with osteopenia. Medicina (B Aires) 1995: 55: 408-414.
• 36. Prestwood KM, Kenny AM, Unson C et al. Effect of low dose micronized 17-b-estradiol on bone turnover, sex hormone levels, and side effects in older women´s a randomized, double blind, placebo coltrolled study. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4462-4469.
• 37. Cummings SR, Browner WS, Bauer D et al. Endogenous sex and calciotropic hormones and the risk of hip fracture and vertebral fractures in older women: the Study of Osteoporotic Fractures. N EngI J Med 1998: 339: 733-738.
• 38. Balfour JA. McTavish D. Transdermal estradiol.A review of its pharmacological profile, and therapeutic potential in the prevention of postmenopausal osteoporosis. Drugs Aging 1992 6: 487-507.
• 39. Genant HK, Lucas J, Weiss S et al. Low dose esterified estrogen therapy: effects on bone, plasma estradiol concentrations, endometrium, and lipid levels. Arch Intern Med 1997: 157: 2609-2615.

Bibliografía – Efecto de la Terapia Hormonal de reemplazo (THR) 

• 40. Sperof L, Roman J, Symons J et al. CHART Study Group. The comparative effect on bone density, endometrium and lipids of continous hormones as replacement therapy. (CHART Study): randomized controlled trial JAMA 1996: 276: 1397-1403.
• 41. Robison D, Friedman L, Marcus R et al. Estrogen replacement therapy and memory in older women J Am Geriatr Soc 1994: 42: 919-922.
• 42. YesavageJA, Geriatric depression scale. Psychopharm Bull 1988: 24: 709-11.
• 43. Albertazzi P, Botazzi M, Purdie DW Gabapentin for the management of hot flushes: a case series Menopause 2003: 10: 214-217.
• 44. Gómez G, Gómez LS, Fonseca J. Utilidad clínica de la combinación del 17 beta estradiol y acetato de noretisterona en pacientes con menopausia. Rev. Col de Menopausia 2001: 7: 245-255.
• 45. De Novaes S, Almeida OP, Cohen JH. Efficacy of estradiol for treatment of depresive disorders in perimenopausal women: a double -blind, randomized, placebocontroled trial. Arc G en Pschiatry 2001: 58: 529-534.
  

Autores – Efecto de la Terapia Hormonal de reemplazo (THR) 

---

* William Onatra H. Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia. Docente Ginecología y Obstetricia. Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales.
** Hector Posso. Médico Cirujano Universidad Nacional. MGC Epidemiólogo. Director de lnvestigación. Instituto Nacional de Cancerología Bogotá.
*** Sandra Benavides, Epidemióloga. MD, Universidad El Bosque. Docente Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales.

Este estudio fue financiado por el Departamento de Investigaciones de la Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales y aprobado por el Comité de Bioética de la misma universidad- Dirección para reimpresos: William Onatra MD. Facultad de Ciencias de la Salud. Carrera de Medicina. Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales (UDCA). Calle 222 No 54-37 P, Box 6684700 ext. 115. E-mail: williamonatra@tutopia.com.