Riesgo de cáncer de mama analizado por factores pronóstico para usuarias a largo plazo de TEP y TE

Actualidad Inmediata

Prognostic characteristics of breast cancer among postmenopausal hormone users in a screened population. J Clin Oncol 2003;21:4314-4321.

Kerlikowske K, Miglioretti DL, Ballard-Barbash R, ET AL.

Evidencia Nivel II-2

Usando una terapia combinada de estrógenos- progestinas (TEP) por 5 años o más, aumenta el riesgo de desarrollar cáncer de mama de varios estadios, tamaños y grados de acuerdo a este estudio observacional prospectivo. Los datos sobre cáncer de mama y uso de hormonas en la postmenopausia se recolectaron en 374 465 mujeres postmenopáusicas entre los 50 y 79 años de edad quienes habían ido a un tamizaje con mamografía. El riesgo relativo para la incidencia de cáncer de mama fue determinado dentro de 12 meses en las usuarias corrientes de TEP y estrógenos solos comparadas con las no usuarias. Cinco mas años de uso de TEP incrementa el riesgo significativamente para los siguientes tumores cancerosos de mama: estado 0 o 1 (RR, 1.51; 95% IC, 1.37-1.66), estado II o mayor (RR, 1.46 95% IC, 1.30-1.63) tamaños menores que o igual a 20 mm (RR 1.59; 95% IC, 1.43-1.76), tamaños mayores que 20 mm (RR, 1.24; 95% IC, 1.09-1.42), grado 1 ó 2 (RR, 1.60; 95% IC, 1.44-1.77), grado 3 ó 4 (RR, 1.54; 95% IC, 1.37-1.73), y receptor estrogénico positivo (RR, 1.72; 95% IC 1.55-1.90). Entre las usuarias de estrógenos solos hubo un pequeño pero no significativo riesgo sobre las no usuarias para los cáncer de mama receptor de estrógenos positivo (RR, 1.14; 95% IC, 10.06-1.23).

Comentario. Un aumento global del 50% de aumento de riesgo de cáncer de mama en mujeres postmenopáusicas tomando terapia combinada, TEP por mas de 5 años confirma los resultados de un pool de análisis de más de 50 estudios observacionales, Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cáncer. Lancet 1997) del estudio Million Woman Study (MWS), Beral Lancet 2003) y del estudio Women’s Health Initiative (WHI). (Writing Group for the Women’s Health Initiative Investigator JAMA 2002). Similar al WHI, el aumento de riesgo incluye cánceres de mama con un pobre pronostico. Debido a que las mujeres en este estudio tenían mamografías de rutina (como en el MWS y el WHI), el exceso de riesgo no fue un artificio causado por más mamografías en mujeres tomando hormonas.

El más pequeños exceso de riesgo asociado con la terapia de estrógenos solos TE, son menos definitivos. Estos resultados son compatibles con los datos mostrando que los estrógenos sin oposición, TE causan menos densidad mamaria que la TEP. (Greedale Ann Intern Med 1999) (Densidad mamaria esta asociada positivamente con el riesgo de cáncer de mama, y hace más difícil detectar pequeños tumores a la mamografía). Es plausible que las progestinas aumenten el riesgo de cáncer de mama o, debido a que la mayoría de las mujeres tomando estrógenos sin oposición han tenido histerectomía, que el hipogonadismo después de la histerectomía reduce el riesgo. No se han reportado resultados para cáncer de mama en el grupo de estrógenos sin oposición del WHI, ahora completando su quinto año.

Elizabeth Barrett-Connor, MD
Professor and Chief, Division of Epidemiology
Department of Family and Preventive
Medicine
University of California, San Diego, School
of Medicine La Jolla, CA

Comentario. Este estudio es otro más que podría convencer a la mayoría de observadores que la adición de progestágenos a la TE tiene más riesgo que la TE sola. En este estudio, la TEP aumenta el riesgo de cáncer de mama más de tres veces comparado con la TE sola: 51% para tumores estado 0 y I, 46% para estado II o mayor, y 14% para TE sola. En el proyecto Breast Cancer Demostration Detection, (Schairer JAMA 2000) el aumento de la TEP fue dos veces; en el Million Women Study, (Beral Lancet 2003) fue 2.3 veces. Sin embargo, ambos estudios, lo mismo que este estudio fueron observacionales prospectivos. En el estudio WHI, aleatorizado, controlado con placebo la TEP se suspendió prematuramente, parcialmente por un aumento en el cáncer de mama, pero el brazo de la TE no fue interrumpido.

Estos estudios hacen que muchos médicos, incluyéndome, reduzcan la dosis mensual de progestágeno. En mi práctica en mujeres en que se visualiza fácilmente el eco endometrial en la ecografía transvaginal, nosotros recomendamos usar un progestágeno tan poco como cada 6 meses y luego chequear su eco endometrial para estar seguros que es menos de 4-5 mm (lo cual es 99% seguro para descartar patología endometrial); sin embargo, se ha visto que esta practica no ha sido respaldada por estudios clínicos. En el futuro, un estudio prospectivo de la reducción de carga de progestágeno en pacientes seleccionados debe realizarse.

Steven R. Goldstein, MD
Professor of Obstetrics & Gynecology
Director of Gynecologic Ultrasound
Co-Director of Bone Densitometry
New York University School of Medicine
New York, NY