Infección Perinatal por Estreptococo del Grupo B

Enfoque Preventivo

Carlos Salgado,Miriam Pilli,Mirta Castelli,
Rodolfo Notario,Emma Sutich

Resumen

Teniendo en cuenta las graves consecuencias que puede ocasionar la transmisión del Streptococcus agalactiae al neonato, el objetivo del presente trabajo fue estudiar la utilidad del cultivo vaginal, sistemático realizado a las pacientes embarazadas, en la pesquisa de la colonización por el estreptococo de grupo B (EGB), con respecto a los resultados perinatales.

Material y métodos: se estudiaron 412 embarazadas del Servicio de Obstetricia del Centro Médico IPAM de Rosario-Argentina -a las cuales se efectuó un cultivo vaginal para detectar colonización por el EGB entre las 30 y las 34 semanas. En los casos con cultivo positivo, se efectuó una quimioprofilaxis intraparto con 2 gramos de ampicilina endovenosa y luego 1 g. cada 4 horas hasta el parto. A los recién nacidos se les efectuaron cultivos del conducto auditivo externo,aspirado gástrico, exudado faríngeo y hemocultivos.

Resultados: se aisló en 19 pacientes el Streptococcus agalactiae (4,5 % de incidencia). Los cultivos de los recién nacidos fueron todos negativos.

Conclusiones: no se registraron en las pacientes los factores de riesgo para la colonización por el EGB (parto prematuro, ruptura prolongada de membranas, fiebre materna, líquido amniótico fétido). Esto refuerza la necesidad de la detección previa al parto de las pacientes colonizadas, para efectuar la quimioprofilaxis intraparto como medio de reducir significativamente la incidencia de la sepsis neonatal, de gravísimas consecuencia ya que abunda en la literatura documentación acerca de patología neonatal sin presencia de los factores antes mencionados.

Introducción

En los últimos 30 años, el estreptococo beta-hemolítico del grupo B (EGB), o Streptococcus agalactiae, se ha convertido en un agente patógeno perinatal. En los Estados Unidos (EEUU) es la bacteria más comúnmente asociada con meningitis y sepsis neonatal, y los autores coinciden en afirmar que el aumento notable de su incidencia comenzó en la década del 70 (1).

El factor causal fundamental de esta infección es la colonización del tracto genital materno, la cual, según distintos autores,ocurre entre 15 y 40% de las embarazadas en EEUU (2-5) y actualmente en 10% en las de Argentina según nuestros estudios.

La transmisión vertical se produce en 40 a 73% de las pacientes con cultivo positivo para el EGB y a pesar del hecho de que sólo el 1 ó 2 % de los recién nacidos (RN) colonizados desarrollan una enfermedad grave precoz (sepsis, neumonía, meningitis), la naturaleza potencialmente devastadora de esta afección, frecuentemente mortal o con daños neurológicos permanentes, hace que numerosos investigadores hayan tratado de definir protocolos de acción para prevenir la transmisión al RN (5-9).

En este camino,se propuso la detección sistemática en las madres con factores de riesgo: ruptura prolongada de membranas, fiebre materna, trabajo de parto prematuro, líquido amniótico fétido (3), llegándose a recomendar por parte de la American Academy of Obstetric and Ginecology la quimioprofilaxis intraparto como medio de disminuir la incidencia de la enfermedad precoz (1, 10).

En 1992 la American Academy of Pediatrics recomendó la investigación del EGB en cultivos vaginal y rectal con todas las embarazadas a partir de las 28 semanas (1, 10), efectuando la quimioprofilaxis no solamente en presencia de los factores de riesgo mencionados, sino también a todas aquéllas cuyos cultivos fueran positivos. Una de las propuestas enunciadas por el Centers for Disease Control and Prevention de EEUU en 1996 es similar, efectuando el estudio entre las 32 y las 35 semanas (11). Si bien se han propuesto estudios de inmunoensayo rápido para la detección intraparto de la colonización, han si docriticados por su baja sensibilidad (12).

En nuestro Servicio de Obstetricia, efectuando un análisis de l os casos de sepsisneonatal precoz, encontramos que la mayor parte de los mismos se había producido en pacientes sin los factores de riesgo mencionados (13,14), por lo cual nos inclinamos por la postura de la búsqueda en todas las pacientes (9). Por otra parte, en el Servicio de Neonatología ya está establecido el criterio de control y vigilancia de los RN con factores de riesgo, por medio de laboratorio y estudios microbiológicos.

El objetivo del presente trabajo fue estudiar la utilidad del cultivo vaginal sistemático a las pacientes embarazadas, en la pesquisa de la colonización con EGB, con respecto a los resultados perinatales.

Materiales y Métodos

Durante el año 1995 se estudiaron 412 embarazadas del Servicio de Obstetricia del Centro Médico lPAM de Rosario, a las cuales se efectuó un cultivo de exudado vaginal de rutina entre las 30 y las 34 semanas.El material -previa colocación de espéculo-se extrajo con un hisopo recogiendo el material del fondo de saco y de las paredes vaginales. Se cultivó inmediatamente en Agar Base Columbia Sangre (ABCS) (incubación en atmósfera de C02), en caldo Todd Hewitt suplementado con 10 ug/ml de colistina y 15 ug/ml de ácido nalidíxico y a las 24 horas pasaje a ABCS (l3).

Las colonias beta hemolíticas y no hemolíticas se estudiaron con la prueba de la catalasa, hidrólisis de hipurato y reacción de CAMP para la identificación fenotípica del EGB y l a serotipificación con anti sueros específicos (Streptococcus tes t , Oxoid).

Cabe aclarar que en este grupo de pacientes se realizó el estudio del exudado vaginal en el Laboratorio de la propia institución y se excluyeron los cultivos efectuados en otros institutos, para evitar diferencias en la técnica empleada.

A las pacientes colonizadas por el EGB, se les realizó una quimioprofilaxis intraparto, consistente en una dosis inicial de 2 g. de ampicilina intravenosa, siguiendo luego con 1 g. cada 4 horas hasta producirse el parto (15).

El recién nacido se controló durante las primeras 24 hs con laboratorios (hemograma y proteína Creactiva) y cultivos del conducto auditivo externo, aspirado gástrico, exudado faríngeo y hemocultivos. No se efectuó tratamiento profiláctico antibiótico a los neonatos.

Resultados

Se identificaron EGB en los cultivos en 19 de las 412 embarazadas, lo cual representa en este período una incidencia de 4,6%. En la Tabla 1 se presentan los resultados de los aislamientos para los distintos agentes microbianos potencialmente patógenos para el neonato.

Tabla 1. Microorganismos potencilamente patógenos aislados
en los 412 cultivos vaginales de mujeres embarazadas.

La edad gestacional (EG)a la toma de la muestra para cultivo fue, en promedio, de 32,7 semanas, siendo la EG al parto de 39,3 semanas en promedio.

Comparando las pacientes colonizadas por el EGB con las no colonizadas, no se encuentran diferencias significativas en la edad, la paridad, el peso del RN, la incidencia de prematurez ni de vitalidad neonatal (Tabla 2).Cabe aclarar que l as di ferenci as encontradas no resultan significativas.

A todas las pacientes con cultivo positivo se les efectuó un quimioprofilaxis intraparto como se mencionó anteriormente.Los cultivos de los RN resultaron todos negativos, y la evolución fue normal en todos ellos. En el grupo de pacientes con cultivo negativo no se registró ningún caso de sepsis precoz, pero debemos remarcar un caso de meningitis por el EGB en un lactante de 2 meses de vida, de evolución fatal, quedando sin certificar la fuente de contagio ya que la madre tenía un cultivo vaginal negativo una semana antes del parto y no tenía factores de riesgo; no se efectuó sin embargo el análisis de un exudado vaginal posterior al diagnóstico de meningitis de su hijo, ya que continuó su atención en otro Servicio.

Carlos Salgado, MD. Servicio de Ginecología y Obstetricia. Miriam Pilli, MD. Servicio de Obstetricia. Mirta Castelli, MD. Servicio de Infectología. Rodolfo Notario, MD., Emma Sutich, MD. Servicio de Microbiología. Centro Médico IPAM -Sarmiento 3125-2000 Rosario -Argentina.