La Verdad sobre Copagos y Cuotas Moderadoras

Cuando pagarlas y cuando no en enfermedades de alto costo

Germán Humberto Rincón Perfetti

¿Qué son los copagos?

Son pagos compartidos. Es un aporte que hace la persona que utiliza los servicios de la EPS y es una parte del valor total del mismo. Es decir, la EPS paga una parte y la persona otra.

¿Qué finalidad tienen los copagos?

La persona colabora con la financiación del sistema de salud. El dinero queda para la EPS. (a diferencia de los aportes mensuales que son del sistema de seguridad social)¿Qué son las cuotas moderadoras?Son pagos que hace el usuario(a) al momento de solicitar acceso a los servicios de salud.

¿Cuál es la finalidad de las cuotas moderadoras?

Regular la utilización y estimular el buen uso del servicio.

¿Una EPS puede cobrar ambas?

Para un mismo servicio o cobra una o la otra, pero no ambas.

¿Quiénes pagan cuotas moderadoras y quienes los copagos?

Las cuotas moderadoras serán aplicables a las personas cotizantes y a sus beneficiarias, mientras que los copagos se aplican única y exclusivamente a las personas beneficiarias.

¿A todas las personas se les cobra el mismo valor?

No. Las cuotas moderadoras y los copagos se aplican teniendo en cuenta el ingreso base de cotización de la persona cotizante. Si existe más de una persona cotizante por núcleo familiar se considerará como base para el cálculo de las cuotas moderadoras y copagos, el menor ingreso declarado.

Por ejemplo si en el grupo familiar trabajan mama y papa, las cuotas moderadoras y copagos se cancelan con base en el salario de quien menos gane.

¿Qué pasa si una persona no tiene como hacer los copagos o cuotas moderadoras?

La ley estableció que en ningún caso los copagos o las cuotas moderadoras pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios a las personas mas pobres, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermedad o morir.

¿Qué puede hacer una persona que no tenga el dinero suficiente para pagar?

Si verdaderamente la persona NO TIENE dinero, puede presentar un derecho de petición o una acción de tutela, pero si tiene, debe pagar.

¿Por qué servicios se deben pagar cuotas moderadoras?

Consulta externa médica, odontológica, paramédica, medicina alternativa, consulta externa con especialista, entrega de medicamentos, exámenes diagnósticos.

¿Cómo funciona el pago de la cuota moderadora con relación a entrega de medicamentos?

La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.

¿Cómo funciona el valor de la cuota con relación a los exámenes de laboratorio?

Cuando se trate de exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria la cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.

¿Cómo funciona el valor de la cuota con relación a radiografías?

Para los exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria la cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas.

¿Qué ocurre cuando una persona tiene una enfermedad que le obliga a tener consultas médicas frecuentes, exámenes de laboratorio y demás?

Si la persona tiene prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para una enfermedad, en el cual debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios.

Por ejemplo una persona viviendo con el V.I.H. o el sida que debe acudir a controles frecuentes, exámenes, entrega de medicamentos, no debe cancelar cuotas moderadoras, ya que son actividades de control, es decir acude a los servicios d salud por necesidad, no por capricho.

¿En que casos NO se debe cancelar copago?

1. Servicios de promoción y prevención.
2. Programas de control en atención materno infantil.
3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
5. La atención inicial de urgencias.
6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.

¿Cuál es el monto a pagar por concepto de cuotas moderadoras? 

Se cancelan en proporción a los ingresos.

Quien más recibe más cancela y quien menos gana, menos paga.

Se tiene en cuenta el valor sobre el cual aparta mensualmente la persona cotizante así:

1. Para afiliados y afiliadas cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos: hasta un 10% de un salario mínimo diario legal vigente.
2. Afiliados y afiliadas cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos: hasta un 40% de un salario mínimo diario legal vigente.
3. Para afiliados y afiliadas cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos: hasta el 105% de un (1) salario mínimo diario legal vigente.

Para facilitar el cobro de las cuotas moderadoras, los valores en pesos resultantes se ajustarán a la centena inmediatamente superior.

¿Cuál es el monto a pagar por copagos? 

Solamente cancelan copagos las personas beneficiarias (cotizantes no), sin embargo los pagos se hacen con base en el ingreso de la persona que cotiza así:

1. Para afiliados y afiliadas cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes: hasta el 10% de las tarifas pactadas por la EPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente.
2. Afiliados y afiliadas cuyo ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos: hasta el 15% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda de un (1) salario mínimo legal mensual vigente por un mismo evento.
3. Para afiliados y afiliadas cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos: hasta el 20% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda de dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

Es muy importante aclarar que se considera un evento: se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una patología o enfermedad específica del paciente, en el mismo año calendario.

¿Las personas beneficiarias tienen topes o valores máximos a pagar por concepto de copagos?

Si. El valor máximo por año calendario permitido por concepto de copagos se determina con base en el ingreso de la persona afiliada cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:

1. Para las personas beneficiarias cuyo afiliado o afiliada tenga un ingreso base de cotización menor a dos (2) salarios mínimos el máximo por patología o enfermedad por año es de la mitad de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.
2. Las personas beneficiarias cuyo afiliado o afiliada tenga un ingreso base de cotización entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales el máximo por patología o enfermedad por año es hasta dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes.
3. Para las personas beneficiarias cuyo afiliado o afiliada tenga un ingreso base de cotización mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales el máximo por patología o enfermedad por año es hasta cuatro (4) salarios mínimos legales mensuales vigentes.

Si la persona en el segundo o tercer mes cancela el valor del tope anual, no tendrá que volver a cancelar mas dinero dentro de ese año.

Lea También: Derecho de Petición y Salud

¿Cómo funciona en el régimen subsidiado o SISBEN?

Las personas beneficiarias del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el SISBEN de la siguiente manera:

1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos.
2. Para el nivel 1 de SISBEN y la población incluida en listado censal, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento o enfermedad exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de medio salario mínimo legal mensual vigente.
3. Para el nivel 2 de SISBEN el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento o enfermedad exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente.

El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.

¿En que forma me entero del valor a pagar?

Las Entidades Promotoras de Salud deben informar ampliamente sobre la existencia, el monto y los mecanismos de aplicación de las cuotas moderadoras y copagos.
En todo caso, las entidades deberán publicar su sistema de cuotas moderadoras y copagos anualmente en un diario de amplia circulación.

¿Qué ocurre si la entidad desconoce lo relacionado con cuotas moderadoras y copagos?

Se puede presentar una queja ante la Superintendencia Nacional de Salud.

Modelo o Guía de Derecho de Petición para No Cancelar Copagos, Ni Cuotas Moderadoras

(adecuar conforme la situación especifica)

Bogotá D.C. ______ ____ del 200_.
Señor
GERENTE GENERAL Y/O JEFE DEPARTAMENTO JURÍDICO
________ EPS
Ciudad

REF: DERECHO DE PETICIÓN – CERTIFICACIÓN

_________________________, haciendo uso del derecho de petición de que trata el artículo 23 de la Constitución Política, les solicito se sirvan certificarme conforme a lo siguiente:
El artículo tercero del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza:
“Artículo 3o.- Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos.- Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.” De la lectura del artículo se concluye que solamente a las personas beneficiarias se le cobra copago y yo soy COTIZANTE.
El parágrafo segundo del artículo 6 del Acuerdo 30 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud reza:
“PARAGRAFO 2. Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios”.
El artículo 7 del mismo acuerdo 30 reza:
“Artículo 7o.- Servicios sujetos al cobro de copagos. Podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de:
1. Servicios de promoción y prevención.
2. Programas de control en atención materno infantil.
3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
5. La atención inicial de urgencias.
6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.”
El suscrito me encuentro diagnosticado con la siguiente enfermedad _________ y por ello hago parte de:
1. Una enfermedad de alto costo.
2. Un programa especial de atención integral para mi patología específica, en el cual debo seguir un plan rutinario de actividades de control.

Por lo anterior les solicito se sirvan certificar:

A. Si debo pagar cuota moderadora por los servicios médicos o exámenes y servicios que reciba en razón a la enfermedad que tengo.
B. Si debo cancelar copagos en los diferentes servicios que me presten para atender mi patología (como imagenología, exámenes diagnósticos, de seguimiento, laboratorios, consultas, medicamentos y demás)
Recibiré contestación en la ________________, teléfono _________ de esta ciudad.
________________________________
C.C.

Modelo o Guía de Tutela Cuando No Responden dentro de los 15 días Hábiles Siguientes a la Presentación un Derecho de Petición Relacionado Con Copagos

Instrucciones – Recomendaciones

Bogotá, __________ __ del 200_.
Señor
JUEZ PENAL MUNICIPAL DE LA CIUDAD DE _________ REPARTO
E. S. D.
________________________, mayor de edad, mayor de edad, obrando en nombre propio acudo a su despacho a solicitarle el amparo constitucional establecido en el art. 86 de la Constitución Política denominado ACCION DE TUTELA en contra del GERENTE DE LA EPS ________y/o quien corresponda.
DECLARACIÓN
Ordenar al GERENTE DE LA EPS ____ Y/O QUIEN CORRESPONDA resolver en el término de 48 horas la petición presentada el __ del mes de ________ de 200_.
HECHOS
1. El día __ de __________ del año ______ solicité a la EPS ____ lo siguiente:
____________________ (ver fotocopia anexa)
2. Luego de transcurridos los 15 días que concede el Código Contencioso Administrativo no me han contestado, ni afirmativa, ni negativamente la solicitud.
3. La EPS cumple funciones públicas teniendo en cuentas que obran por delegación y autorización del Estado para la prestación del servicio público de Salud.
PRUEBA
Anexo fotocopia del derecho de petición con la constancia de recibido.

DERECHO VIOLADO

De los hechos narrados se establece la violación del derecho de petición consagrado en el art. 23 de la Constitución Política ya que a la fecha no ha sido respondida ni afirmativa, ni negativamente la petición.

LOS ANTECEDENTES EN LA ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE

La Asamblea Nacional Constituyente decidió colocar el término “RESOLUCIÓN” y no “RESPUESTA”.
En el libro “Los derechos Fundamentales en la Constitución de 1991”, autor Manuel José Cepeda, página 241 reza :
“Con relación a la expresión “obtener pronta resolución”, se determinó su alcance diferenciándola del término respuesta. “Es que respuesta puede ser simplemente decir.: RECIBIMOS SU PETICIÓN DE TAL FECHA Y QUEDA RADICADA, ETC.; eso es una respuesta, pero resolución, quiere decir resolver sobre la petición (…). Es un término mas amplio y así lo ha entendido la jurisprudencia.” (Mayúsculas, negrillas y subrayas no originales) CUMPLIMIENTO AL ART. 37 DEL DICTO 2591/91 : JURAMENTO
Bajo la gravedad del juramento afirmo que no he presentado otra acción de tutela por los mismos hechos y derechos respecto de la petición que hice el día _____________ y que de la que se pretende se conteste.
NOTIFICACIONES
A la EPS en la ___________________ de esta ciudad.
Al suscrito(a) en la _____________ teléfono _______ de esta ciudad.
_______________________
C.C.

INSTRUCCIONES – RECOMENDACIONES

1. Sacar fotocopias del derecho de petición o documentos que tenga y que sirvan para esta tutela conforme sus necesidades. Conserve el original de las mismas para usted.
2. Revise en el modelo de tutela, el título de pruebas documentales y anexar las que allí aparezcan.
3. Llevar el texto de la tutela y sus anexos en original y dos copias al Juzgado Penal Municipal o al cual usted decida que presentará su tutela (la puede presentar en cualquier juzgado). Allí le reciben 1 original y 1 copia y la otra se la firman y colocan sello en constancia de recibido.
4. Dos días después regresar para ver a que juzgado le correspondió conocer del caso, con el número de radicación que le fue asignado.
5. Ir al juzgado al cual le corresponda por reparto.
6. El juzgado tiene 10 días hábiles para resolver, a partir del recibo de la tutela.
7. Si la tutela es negada se presenta un escrito dirigido al Juzgado que conoce inicialmente del caso diciendo IMPUGNO EL FALLO. Si lo desea, puede decir las razones por las cuales esta en desacuerdo con el juzgado, es decir: Manifiesto que impugno el fallo. Lo anterior debido a que 1. 2. 3. Etcétera. Hay que tener en cuenta las razones que tuvo el juzgado o tribunal para negar y atacarlas. Igualmente lo que respondió la EPS, ARS o ESE.
8. Cuando el fallo es impugnado, corresponde al Tribunal (o a la segunda instancia), es decir al juez o tribunal que jerárquicamente sigue en grado superior al juzgado que dictó la sentencia de primera instancia, decidir. Allí hacen un análisis del caso y dictan una segunda sentencia que es DEFINITIVA.
9. Todas las tutelas del país van a la Corte Constitucional para una eventual revisión.
   Como su nombre lo dice eventual, no significa seguridad. En la Corte hacen un resumen de la tutela y al igual que todas las que llegan pasa a estudio para decidir que casos revisan y cuáles no.
10. Si el caso es revisado, nuevamente se tiene una oportunidad para que confirmen o revoquen la decisión.
11. Una tutela es tomada en revisión se aconseja a la persona que pase un escrito al magistrado que tiene el caso en estudio para pedirle que la conceda, expresando los motivos por los cuales debe hacerlo.
12. Si la tutela no es revisada, se devuelve al Juzgado que inicialmente conoció del asunto, para que se encargue de su cumplimiento. Cuando se tenga el fallo definitivo que tutele sus derechos, es necesario sacar una fotocopia del mismo para llevar a la entidad demandada. Recomendamos que la persona deje otra copia para su archivo.