Un predictor temprano en corioamnionitis
Objetivos: evaluar la utilidad de medir Deshidrogenasa Láctica (LDH) en líquido amniótico, en amniocentesis por sospecha de corioamnionitis, frente a los parámetros usuales de diagnóstico.
Diseño: estudio prospectivo correlacional.
Pacientes: entre Julio de 1997 y Octubre de 1999, se incluyeron 34 pacientes con sospecha clínica de corioamnionitis, a las cuales se les realizó amniocentesis para estudio de Gram, recuento leucocitario, Cultivo, Glucosa y LDH. Se hace diagnóstico de corioamnionitis con base en criterios clínicos, líquido amniótico; esto se compara con niveles de LDH.
Resultados: se hizo diagnóstico de corioamnionitis en 7 pacientes (20.6%). Se encontró la LDH elevada en 9 (26.4%). De las 7 pacientes con diagnóstico de Corioamnionitis, 5 tuvieron LDH elevada (mayor de 400 u/L), con una significancia estadística de p 0.002. La glucosa fue normal en 7 de las 9 pacientes con LDH elevada, lo que puede sugerir elevación temprana de LDH.
Conclusiones: la medición de LDH en líquido amniótico, en pacientes con sospecha de Corioamnionitis, asociado a los parámetros establecidos, resulta de utilidad estadísticamente significativa, para establecer el diagnóstico.
Palabras Claves: Corioamnionitis, Láctico Deshidrogenasa, Amniocentesis, Amnionitis.
Mike Jimmy Castañeda*;
Luz Adriana Urazán;
María Claudia Burgos**
Introducción – niveles de deshidrogenasa láctica en líquido amniótico
El incremento de la morbimortalidad maternofetal en los procesos infecciosos ha hecho que se desarrollen múltiples investigaciones buscando la mejor y más rápida manera de predecir dichas infecciones.
El proceso infeccioso en sus primeras etapas desencadena una serie de cambios bioquímicos intramnióticos, muchos de ellos secundarios al mecanismo de la inflamación que no sólo podemos detectar en sangre materna como en el caso de los reactantes de fase aguda, sino también dentro del medio ambiente fetal y específicamente en nuestro caso, del líquido amniótico.
Los niveles de Deshidrogenasa Láctica (LDH) en líquido amniótico se han visto elevados en presencia de corioamnionitis y los conceptos actuales la señalan como un predictor altamente específico y precoz para infección intramniótica (1).
La LDH es una enzima que cataliza reversiblemente la oxidación de lactato a piruvato en un paso final de la glucólisis aerobia. Se encuentra presente en el citoplasma de las células de los mamíferos y su elevación se produce por aumento de la actividad de leucocitos (isoenzimas 4 y 5), lo cual ocurre cuando en presencia de microorganismos en cavidad amniótica o decidua se estimula la producción de macrófagos y estos a su vez estimulan la actividad leucocitaria acumulándose lactato por medio de la LDH en corioamnionitis glucólisis, aumentando la LDH y disminuyendo la glucosa en el líquido amniótico. El valor predictor de corioamnionitis es 410 u/L en líquido amniótico. (3-4)
Metodología para el estudio de la LDH en líquido amniótico
Se realizó un estudio prospectivo correlacional en el cual se incluyeron pacientes obstétricas que asistieron al Hospital Militar Central en el período de tiempo correspondiente a Julio de 1997 y Octubre de 1999 y que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión:
- Pacientes con Amenaza de Parto Prematuro (APP)
- Pacientes con APP que no respondieron a la uteroinhibición habitual
- Pacientes con Ruptura Prematura de Membranas (RPM) en manejo expectante.
- Pacientes con RPM y/o APP con sospecha de infección amniótica.
En consecuencia, se aplicaron los siguientes criterios de exclusión:
- Pacientes que se encontraban recibiendo manejo antibiótico.
- Pacientes que no aceptaron la realización de la amniocentesis
- Pacientes con APP con etiología documentada diferente a infección.
Se les realizó amniocentesis y se envió el líquido amniótico para determinación de glucosa, LDH y cultivo en los medios habituales. Asimismo, se tomó como punto de corte positivo para corioamnionitis valores de LDH superiores o iguales a 400U/L con referencia en los estudios revisados. (3-4). Los datos obtenidos se analizaron estadísticamente con la Phi V Cramer.
Resultados sobre la medición de los niveles de la deshidrogenasa láctica en el líquido amniótico
El presente estudio realizado en pacientes del servicio de Obstetricia del Hospital Militar Central entre julio de 1997 y octubre de 1999. Incluye un total de 43 pacientes a las cuales se les realizó estudio de LDH en el líquido amniótico para diagnóstico de infección corioamniótica. Se excluyeron 9 por no poseer los datos completos de laboratorio al no haber los medios disponibles para realizar el estudio en el momento del procesamiento de la muestra.
La edad promedio de las pacientes estudiadas fue de 26,7 años, con una edad gestacional media de 31,2 semanas de embarazo. El 44% de las pacientes eran nulíparas y el 56% multíparas.
Se consideró el diagnóstico de Corioamnionitis Clínica en aquellas pacientes que presentaban al momento del examen Fiebre, Taquicardia, Leucocitosis mayor de 15.000, Líquido amniótico fétido y/o cavidad uterina hipertermia al momento de la revisión uterina.
Se estudiaron un total de 34 pacientes con sospecha de corioamnionitis a las cuales se les realizó amniocentesis para estudio de infección.
En el 20.6% de los casos se hizo diagnóstico clínico de corioamnionitis. Y sólo en el 5.9% de los casos se obtuvo cultivos de líquido amniótico positivos. Teniendo en cuenta la tasa de falsos negativos de los cultivos al no disponer de los medios necesarios para cultivar todos los gérmenes que pueden infectar la cavidad amniótica.
Se analizó el valor de la glucosa en el líquido amniótico tomándose como referencia los parámetros establecidos. Se considera una glucosa menor de 20 mg/dl diagnóstica de infección.
¿Qué se encontró sobre la medición de la deshidrogenasa láctica en líquido amniótico?
Se encontró que sólo el 2.9% de las pacientes estudiadas presentaba valores de glucosa bajos. (Tabla I).
Además, se encontró que en las 2 pacientes en las cuales los valores de glucosa eran diagnóstico de infección, la LDH se encontraba por encima de 410 u/L (punto de corte establecido en otros estudios para diagnóstico de infección). Sin embargo no fue significativo estadísticamente (p 0.15).
De las 9 pacientes con valores de LDH positivos para infección, 7 tenían valores normales de glucosa. Lo que nos sugiere la alteración temprana de la LDH en el líquido amniótico de las pacientes con corioamnionitis.
De las 7 pacientes con diagnóstico clínico de corioamnionitis 5 tuvieron valores de LDH por encima de 410. Sin embargo hubo 4 pacientes con estos mismos valores sin diagnóstico de coriomnionitis, lo cual disminuye la especificidad de este parámetro, aunque si hubo significancia estadística. (P 0.02). (Tabla II).
Discusión
Desde que se planteó por primera vez la posibilidad de evaluar citoquímicamente el líquido amniótico para establecer el diagnóstico de infección corioamniótica, muy pocos artículos han sido publicados estableciendo la utilidad de la LDH como predictor de infección, por lo cual no contamos con suficientes criterios objetivos para evaluar la seguridad de la misma.
En general el criterio para el diagnóstico de infección requiere el aislamiento del organismo patógeno de los tejidos corioamnióticos, sin embargo este parámetro tiene significado limitado en la práctica obstétrica porque no siempre es posible el mismo y el aislamiento bacteriano aislado no predice positivamente morbilidad maternofetal.
Diferentes estudios han tratado de demostrar la utilidad del conteo de glóbulos blancos, la glucosa y la
estearasa leucocitaria para apoyar el diagnóstico de corioamnionitis, (1, 3-4) sin embargo éstos, sin el apoyo del diagnóstico clínico pierden significancia. Clínicamente la temperatura materna elevada permanece siendo el pilar fundamental del diagnóstico, sin embargo es un parámetro de instauración tardía por lo cual se hace necesario tratar de establecer factores predictores o de temprana detección en el líquido amniótico que nos permitan hacer este diagnóstico.
En conclusión los datos de este estudio sugieren lo siguiente:
1. El diagnóstico de coriomnionitis debe sugerirse siempre por la clínica de la paciente.
2. A toda paciente con sospecha clínica debe realizársele amniocentesis para estudio de infección.
3. La LDH se constituye actualmente en un análisis de fácil realización y bajo costo.
4. La LDH permite apoyar el diagnóstico de infección corioamniótica de manera más temprana que la glucosa.
5. Mientras no poseamos los medios de cultivo disponibles para aislar todos los gérmenes de la cavidad amniótica, la LDH en líquido amniótico nos permitirá establecer el diagnóstico de infección.
Referencias
1. Bobbit, JR. Ledger, W. Amniotic Fluid Analysis: its role in maternal and neonatal infection. Obst and Gynecol 1978; 51: 56-62.
2. Powers, D. Ayoub, W. Leukocyte lactate deshidrogenasa in bacterial meningitis. Pediatrics 1984; 54: 27-33.
3. Garry, D. Figueroa R. A comparison of rapid amniotic fluid markers in the prediction of microbial invasion of the uterine cavity and preterm delivery. Am J Obst Gynecol. 1996; 175: 1236-43.
4. Bobbit, J.R. Amniotic fluid infection as determined by transabdominal aminocentesis in patients with intact membranes in premature labor. Am J Obst Gynecol 1981; 140: 51-58.
5. Silverman, B. Serum lactate deshydrogenase levels in adults and children with acquired inmune deficiency syndrome and AIDS-elated complex: Possible indicator of cell lynphoproliferation and disease activity. Am J of Medicine. 1985; 78.
* Unidad de Endoscopia y Ultrasonido
** Gineco-Obstetra Hospital Militar Central
Preguntas frecuentes
Valores normales LDH
La LDH (Lactato deshidrogenasa) es una enzima que se encuentra en muchos tejidos del cuerpo humano, incluyendo los glóbulos rojos, los músculos, el hígado, los riñones y los tejidos del corazón. Los niveles normales de LDH en sangre pueden variar ligeramente según el laboratorio y el método utilizado para su medición. Sin embargo, en general, los valores normales de LDH en adultos suelen estar en el rango de 140 a 280 unidades por litro (U/L).
Es importante tener en cuenta que niveles ligeramente elevados de LDH pueden no ser necesariamente indicativos de una enfermedad, ya que también puede aumentar temporalmente debido al ejercicio intenso, lesiones musculares, o incluso por la toma de ciertos medicamentos.
Sin embargo, niveles significativamente elevados de LDH pueden ser indicativos de condiciones médicas subyacentes como daño tisular, enfermedades hepáticas, enfermedades del corazón, anemia hemolítica, entre otras.
¿Qué enfermedades detecta el LDH?
La LDH (lactato deshidrogenasa) es una enzima que se encuentra en muchos tejidos del cuerpo, por lo que su nivel en sangre puede aumentar como resultado de daño o enfermedad en varios órganos o tejidos. Algunas de las condiciones médicas en las que los niveles de LDH pueden estar elevados son:
Daño tisular: cualquier condición que cause daño o destrucción de tejidos, como lesiones traumáticas, cirugía, infarto de miocardio (ataque al corazón), accidente cerebrovascular, o quemaduras graves.
Enfermedades hepáticas: la hepatitis (inflamación del hígado), la cirrosis (cicatrización del hígado), o la obstrucción del flujo biliar pueden provocar un aumento en los niveles de LDH.
Enfermedades musculares: la rabdomiólisis (descomposición del tejido muscular), la distrofia muscular y otras enfermedades musculares pueden causar un aumento en los niveles de LDH debido al daño muscular.
Anemia hemolítica: una condición en la que los glóbulos rojos se destruyen prematuramente en la sangre, como la anemia drepanocítica o la talasemia, puede provocar un aumento en la LDH debido a la liberación de la enzima desde los glóbulos rojos dañados.
Enfermedades malignas: algunos tipos de cáncer, como el linfoma, el mieloma múltiple y la leucemia, pueden causar un aumento en los niveles de LDH debido al crecimiento celular anormal y la destrucción de tejidos.
Enfermedades del sistema cardiovascular: condiciones como el infarto de miocardio, la insuficiencia cardíaca congestiva y la miocarditis (inflamación del músculo cardíaco) pueden provocar un aumento en los niveles de LDH debido al daño cardíaco.
¿Que nos indica la LDH elevada y LDH baja?
El nivel elevado o bajo de LDH (lactato deshidrogenasa) en sangre puede proporcionar información importante sobre la salud y el funcionamiento del cuerpo, pero es necesario interpretarlo en conjunto con otros hallazgos clínicos y pruebas de diagnóstico para determinar la causa subyacente.
LDH elevada:
- Daño tisular
- Enfermedades hepáticas
- Enfermedades musculares
- Anemia hemolítica
- Enfermedades malignas
LDH baja
Deficiencia enzimática: una concentración baja de LDH puede estar asociada con una deficiencia de esta enzima, que puede ser congénita o adquirida. Sin embargo, la baja LDH rara vez se detecta en la práctica clínica.
Deficiencia nutricional: en casos extremos de deficiencia nutricional, como la desnutrición grave o enfermedades metabólicas, puede haber una disminución en la producción de LDH debido a la falta de sustratos necesarios para la síntesis de la enzima.
Es importante recordar que tanto los niveles elevados como bajos de LDH no son específicos de una sola enfermedad y deben evaluarse en el contexto clínico general del paciente. Siempre es necesario consultar a un médico para obtener un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento adecuado.
¿Cómo se detecta la corioamnionitis?
La corioamnionitis es una infección del líquido amniótico y las membranas fetales (corion y amnios), que puede ocurrir durante el embarazo. Detectar la corioamnionitis implica una combinación de evaluación clínica, pruebas de laboratorio y a menudo pruebas de diagnóstico por imágenes.
Evaluación clínica: los médicos pueden evaluar la presencia de corioamnionitis a través de síntomas y signos clínicos, que pueden incluir fiebre materna (temperatura corporal superior a 100.4°F o 38°C), taquicardia fetal, taquicardia materna, dolor abdominal, sensibilidad uterina, secreción vaginal anormal (a menudo con un olor fétido), y otros signos de infección sistémica.
Análisis de sangre: los análisis de sangre pueden ayudar a detectar signos de infección, como recuento elevado de glóbulos blancos (leucocitosis), aumento de la proteína C reactiva (PCR) y aumento de los niveles de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH). Estos marcadores pueden ser útiles para respaldar el diagnóstico de corioamnionitis, aunque no son específicos de esta condición.
Análisis de líquido amniótico: un método importante para el diagnóstico de corioamnionitis es la amniocentesis, que implica la extracción de una pequeña cantidad de líquido amniótico para su análisis. En caso de corioamnionitis, el líquido amniótico puede mostrar signos de infección, como un recuento elevado de glóbulos blancos, presencia de bacterias, aumento de la interleucina-6 (IL-6) y un pH bajo.
Pruebas de diagnóstico por imágenes: en algunos casos, se pueden utilizar pruebas de diagnóstico por imágenes como ecografías para evaluar la presencia de inflamación o fluidos anormales alrededor del feto, aunque estas pruebas pueden no ser definitivas para diagnosticar corioamnionitis por sí solas.
Es importante destacar que la corioamnionitis es una condición grave que puede poner en peligro tanto a la madre como al feto, y el diagnóstico y tratamiento oportunos son esenciales.
