Patología y Diagnóstico de Colitis Isquémica

Patología

Los cambios más leves de la CI son la hemorragia mucosa y submucosa con edema y con o sin necrosis parcial de la mucosa. Estas hemorragias pueden tomar dos caminos: o se reabsorben o se descaman, con el consiguiente sangrado intraluminal y la formación de una úlcera residual.

La existencia de múltiples úlceras de este tipo clínicamente se manifiesta como una colitis segmentaria transitoria. Estos cambios en la submucosa y la presencia de macrófagos con depósitos de hierro son característicos de la lesión isquémica. Si la lesión isquémica es de severidad moderada, como consecuencia se producirá ulceración, pero, si el daño es más severo y profundo, puede comprometer parcialmente la muscular.

Al cicatrizar la mucosa,submucosa y muscular se reemplazarán por tejido de granulación y, por último, neoepitelización. Con un mayor daño, la muscular propia se necrosa y es reemplazada por tejido fibrinoide, con la consecuente formación de estenosis irreversible. En la forma más severa de lesión isquémica hay un infarto transmural de todas las capas del colon, con gangrena y perforación (1).En la CI también son característicos los abscesos crípticos y la formación de pseudopólipos.

Estos nódulos se ven microscópicamente como hemorragia submucosa, mientras que la biopsia de la mucosa alrededor muestra cambios inflamatorios inespecíficos (Figura 3).

La evidencia de infartos mucosos,aunque raros, son patognomónicos de isquemia. Los cambios más comunes son congestión vascular, inflamación aguda y/o crónica de la lámina propia y daño de la porción superficial de la mucosa. Hay una pérdida de la mucina y de las células epiteliales superficiales. La arquitectura críptica normal se degenera y su extensión depende de la severidad del daño isquémico (5, 19).

Clínica

La mayoría de los episodios de CI no tienen una causa desencadenante lo suficientemente clara, aunque en alguna proporción se documentan períodos de bajo gasto cardiaco (hemorragia, choque, infarto del miocardio, arritmias, etc.) (20). Cualquier parte del colon se puede afectar pero, generalmente, las más comprometidas son: el ángulo esplénico, el colon descendente y el sigmoide. Si se puede demostrar una causa precipitante, ésta afecta característicamente ciertas partes del colon, así: estados de bajo flujo afectan el colon derecho más comúnmente en su superficie retroperitoneal (21) y lesiones isquémicas localizadas no oclusivas afectan el ángulo esplénico y el rectosigmoide. El colon izquierdo es el segmento más afectado y está comprometido en el 75% de los casos. El ángulo esplénico se encuentra afectado en el 25% de los pacientes y en el colon derecho en el 10% (6).

La proctosigmoiditis isquémica es rara. En un estudio hecho en la Clínica Mayo, durante 15 años y reuniendo 328 pacientes, encontraron que solamente el 3% de ellos padecieron una isquemia rectosigmoidea aislada. Generalmente, este tipo de afección lo padecen los pacientes con enfermedad aortoilíaca asociada con un evento hemodinámico con buena respuesta al tratamiento médico. La proctosigmoiditis isquémica crónica puede simular una neoplasia o una enfermedad inflamatoria; por lo tanto, se deben tomar biopsias para así evitar manejos erróneos (cirugías, uso de esteroides, etc.) (22).

La longitud del segmento afectado también depende de la patología: la embolia ateromatosa afecta segmentos cortos; las lesiones no oclusivas afectan segmentos largos.

La CI se presenta con un dolor gradual tipo cólico en el cuadrante inferior izquierdo:

Generalmente en personas mayores de 60 años sin antecedentes de patología colónica (14-21), con sensación de evacuación urgente, con deposiciones en jalea de grosella, en promedio, a las 24 horas de iniciado del dolor. El sangrado no es masivo y, excepcionalmente, requiere transfusión.

La anorexia, la náusea y el vómito, secundarios a un íleo asociado, pueden estar presentes. Una fiebre significativa es un hallazgo poco usual en los casos no gangrenados. En el estudio de Lonngo y colaboradores,se estimó que el tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta el momento del diagnóstico, fue de 42,1 horas (rango de 3 horas hasta 23 días) (14), es similar en nuestro medio, aunque en ocasiones el diagnóstico no se hace por falta de sospecha.

Al examinar el paciente sólo se encuentra distensión leve, dolor a la palpación profunda, generalmente en el sitio que corresponde al segmento isquémico y, ocasionalmente, signos de irritación peritoneal (23).

Se ha visto, en publicaciones recientes, un subgrupo de pacientes, generalmente jóvenes de sexo femenino, que se quejan de sangrado rectal asociado con constipación aguda antes del inicio de los síntomas, más que de dolor abdominal, el cual es de inicio agudo; generalmente, tiene un curso rápido autolimitado (19).

(Lea También: Curso Clínico y Tratamiento de Colitis Isquémica)

Diagnóstico

El diagnóstico de la CI depende de lo temprano de la evaluación, de un alto índice de sospecha clínica, (especialmente en pacientes ancianos con hipotensión o un deterioro clínico inexplicable) y de los estudios seriados (14). Las formas más leves de CI pueden semejar una colitis infecciosa, inflamatoria o diverticulitis y las formas más severas pueden ser indistinguibles de una isquemia mesentérica.

Una radiografía simple de abdomen, que demuestre neumoperitoneo secundario a perforación, aire intramural (neumatosis) o aire en la vena porta, significa isquemia avanzada o infarto colónico y se debe proceder inmediatamente a una laparotomía exploradora, aunque el pronóstico es sombrío (19, 24).

A un paciente con sospecha clínica de CI, estable, sin signos de irritación peritoneal ni de perforación, con radiografía simple de abdomen normal o inespecífica, se le debe realizar una colonoscopia (siempre teniendo cuidado de no distender el colon con una presión mayor de 30 mm Hg y sin sobrepasar el sitio isquémico por el alto riesgo de perforación) porque es el examen más sensible y específico para detectar alteraciones de la mucosa, con el consiguiente beneficio de poder tomar biopsias.

Los nódulos hemorrágicos:

Que se ven en la colonoscopia, representan sangrado submucoso y son equivalentes a las huellas dactilares o pseudotumores que se ven en el colon por enema. Este fenómeno fue explicado por Mort Bosniak, quien detectó pequeñas extravasaciones de medio de contraste alrededor de los capilares, como resultado de la pérdida de integridad de la mucosa durante un período de isquemia y reperfusión (Figura 3) (3).

El encontrar lo anterior de una manera segmentaria con o sin ulceración es muy sugestivo de CI; pero, el diagnóstico solamente se puede hacer si se encuentra gangrena mucosa, ya que se pudiera confundir con carcinoma, linfoma, amiloidosis, tuberculosis, colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn. Por lo tanto, sólo las evaluaciones seriadas y las biopsias pueden corroborar el diagnóstico (24).

En su experiencia de 25 años, el doctor Boley ha encontrado en pacientes con CI un 10% de lesiones obstructivas no neoplásicas y un 10% de neoplasias. El cree que una incidencia de 20% de lesiones obstructivas asociadas con CI es demasiado alta para ser coincidencia, pero tampoco puede explicar esta asociación (3).

El encontrar, en la etapa aguda,una mucosa pálida con áreas de hemorragia petequial es indicativo de isquemia leve (Figuras 1 y 2); en cambio, áreas extensas de mucosa sobrelevantada, grisácea (color ratón), demuestran infarto transmural de la pared colónica (Figuras 5 y 6) (19).

1. Aguda: (menos de 20 días)

1. Leve: equimosis, petequias (Figura 1) y erosiones de la mucosa menores de 1 cm de diámetro (Figura 2)
2. Moderada: hematoma de la submucosa que levanta la mucosa. (antes de 4 días) (Figura 3). Ulceración de la mucosa y submucosa con exposicion la muscular (entre 4 y 20 días) (Figura 4)
3.  Severa: membranas grisaceas (piel de ratón), que compro meten toda la circunferencia (paciente tóxico )( Figura 5)

2. Crónica: (más de 20 días)

1. Ulceras crónicas con tejido de granulación y seudopólipos (Figuras 6 y 7)
2. Estenosis (Figura 8)

Figura 6. Clasificación endoscópica y curso clínico de la CI.

Los hallazgos endoscópicos de las etapas crónicas de la enfermedad son: atrofia mucosa, áreas dispersas de tejido de granulación, pseudopólipos, fibrosis y zonas estenóticas (Figuras 7, 8 y 9). La inflamación es mínima, con zonas de regeneración crípticas en medio de una mucosa normal (5).

Figura 7. CI crónica:úlceras con tejido de granulación y peusopólipos.

Figura 8. CI crónica:úlcera con tejido de granulación.

Figura 9. CI crónica:estenosis.

La tomografía computadorizada demuestra sólo cambios inespecíficos, tales como engrosamiento de la pared intestinal (25).

La arteriografía mesentérica no se usa rutinariamente; porque, al hacerlo, no importa lo temprano, generalmente ya se ha normalizado el flujo sanguíneo. Si en el colon por enema con doble contraste se ven las huellas, o en la colonoscopia se ven los pseudotumores solamente en la topografía del colon derecho, se debe realizar la arteriografía mesentérica para descartar isquemia mesentérica aguda en la distribución de la arteria mesentérica superior, también cuando los hallazgos clínicos sean demasiados, como para pensar solamente en una CI.

Diagnóstico Diferencial

La CI se debe diferenciar de un número importante de entidades clínicas, algunas de ellas verdaderas catástrofes intraabdominales, con una alta morbimortalidad si no se diagnostican y se tratan oportunamente.

La isquemia mesentérica arterial aguda se caracteriza por dolor abdominal severo con poca irritación peritoneal (26). Esta entidad también afecta a los ancianos, pero éstos, en su mayoría, tienen antecedentes de enfermedades tromboembólicas y arritmias.

La oclusión mesentérica venosa se caracteriza por un dolor abdominal de curso insidioso, con empeoramiento de los síntomas, distensión y vómito. Aproximadamente, un 20% de los casos son idiopáticos, pero la restante mayoría está asociada con enfermedades hepáticas o hematológicas a estados de hipercoagulabilidad, especialmente de origen neoplásico. En la tomografía, la ecografía o la arteriografía, se verá falta de permeabilidad y llenamiento de las venas mesentéricas (27).

Otras causas para tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la CI, son: enfermedad inflamatoria intestinal (Crohn y colitis ulcerativa), diverticulitis, colitis infecciosa, colitis pseudomembranosa, úlcera péptica complicada, vólvulos, obstrucción intestinal y pancreatitis (5).