Peritonitis Bacteriana Espontánea
Práctica del experto
Jacobo Feris Aljure, M.D.,
Gastroenterólogo Clínico. Clínica De Los Andes, Seguro Social, Barranquilla.
Criterios de Severidad en Pancreatitis Aguda
Peritonitis bacteriana espontánea
La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) se define como una infección espontánea del líquido ascítico, en ausencia de una causa intraabdominal; es una complicación frecuente de la cirrosis hepática.
La incidencia de PBE en pacientes cirróticos oscila entre 7 y 23%. La probabilidad de desarrollar PBE es mayor en cirróticos con una concentración baja de proteínas en líquido de ascitis.
- La hipótesis más aceptada sobre la fisiopatología de la PBE sugiere la siguiente secuencia de eventos:
- Traslocación bacteriana desde la luz intestinal, a través de la mucosa, a los ganglios linfáticos mesentéricos;
- Progresión de las bacterias a lo largo de los conductos linfáticos y contaminación de la sangre por la linfa infectada;
- Bacteremia prolongada;
- Ascitis contaminada con bacterias; y,
- Crecimiento bacteriano con una capacidad opsonizante disminuida. Los gérmenes responsables de la PBE más frecuentes son Escherichia coli y otros bacilos gramnegativos.
La PBE es una infección generalmente monomicrobiana. La concentración de bacterias en líquido de ascitis es generalmente baja, lo cual explica por qué la tinción de Gram raramente ayuda en el diagnóstico y por qué 40 a 50% de los cultivos son negativos en pacientes con esta entidad.
La concentración de polimorfonucleares en líquido de ascitis, generalmente, es mayor de 250/mm 3. Los niveles de citocinas en plasma y en líquido de ascitis (factor de necrosis tumoral e interleucina-6) se incrementan en los pacientes con PBE.
La PBE debe sospecharse siempre en un paciente cirrótico con ascitis que desarrolle fiebre o dolor abdominal; sin embargo, esta entidad puede presentarse en ausencia de estos síntomas.
El diagnóstico se basa en el hallazgo de una concentración de polimorfonucleares en líquido de ascitis mayor de 250/mm 3 .
(Lea También: Utilidad de la razón de verosimilitud (likelihood ratio) en la práctica clínica)
El tratamiento de esta entidad debe iniciarse en forma inmediata:
Ya que se pueden presentar complicaciones tales como choque séptico, insuficiencia renal e insuficiencia hepática.
En 1985, Felisart y col. publicaron un estudio evaluando la eficacia de la cefotaxima en pacientes con PBE.
Desde entonces hasta hoy, se han publicado numerosos trabajos utilizando dosis de 4 a 12 g/día, por períodos de 5 a 10 días, en los que la tasa de curación es mayor de 90% con este medicamento.
Este hecho, aunado a un diagnóstico oportuno, ha mejorado en forma ostensible el pronóstico de los pacientes cirróticos con PBE.
La mortalidad hospitalaria varía entre 20 y 40%. El deterioro de la función renal, durante o después de la infección, es el elemento predictivo más importante de mortalidad. Está plenamente justificado el uso de medidas profilácticas en pacientes con alto riesgo de desarrollar esta complicación.
La mayoría de los gérmenes causantes son bacilos gramnegativos de la flora fecal, por lo que la profilaxis va dirigida a suprimir los gérmenes gramnegativos de la flora intestinal, administrando antibióticos poco absorbibles por vía oral. Los pacientes cirróticos con ascitis y hemorragia gastrointestinal son susceptibles a desarrollar PBE.
Una concentración de proteínas en líquido ascítico menor de 1g/dl en cirróticos hospitalizados, implica un mayor riesgo de desarrollar PBE durante la estancia hospitalaria. El antibiótico de elección en la profilaxis de la PBE es la norfloxacina y la dosis es de 400 mg/día.
Esta quinolona ha demostrado en varios estudios que alcanza altas concentraciones en colon:
Produce descontaminación selectiva de la flora intestinal gramnegativa aerobia y su administración a largo plazo es poco tóxica.
La PBE es una entidad recurrente; la probabilidad de recidiva a los 6 meses,1 año y 2 años, es de 43, 69 y 74%, respectivamente.
Estas cifras nos inducen a realizar descontaminación intestinal selectiva durante períodos cortos o prolongados, con el fin de prevenir esta infección.
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