Práctica del Experto: Terapéutica en Colangiopancreatografía Endoscópica Retrograda

Luis Alejandro Orozco Linares, M. D., internista gastroentérologo,
Hospital Simón Bolivar y Clínica Santa Bibiana, Bogotá,D.C.

Resumen

Con el inicio de la colangiopancreatografía endoscópica retrograda (CPRE) terapéutica, el manejo de la patología de la vía biliar y de sus complicaciones quirúrgicas ha cambiado en la última década. En la medida en que el procedimiento endoscópico tenga indicaciones claras y se tomen en cuenta todas las medidas necesarias para practicarlo, se evitan complicaciones y es seguro. Rev Colomb Gastroenterol 2000; 15: 183-186.

Introducción

Desde los tiempos de los romanos, se utilizaron espéculos para la observación de los orificios humanos, pero la era de la endoscopia se inició en 1804 con la introducción del lichtleiter o conductor de luz por Phillipp Bozzini (1773-1809), médico radicado en Meinz, Alemania. Este primer endoscopio estaba provisto de dos componentes: 1)una fuente de luz con sistema óptico, y 2)una serie de espéculos o tubos de observación. Durante casi 2 siglos, los avances en la tecnología permitieron a la ciencia médica avanzar en el diagnóstico de las enfermedades del tubo digestivo aunque la rigidez de los instrumentos los hacía difíciles de maniobrar y los riesgos de perforación eran muy altos.

El primero en utilizar la endoscopia con fibra óptica fue Basil Hirschowitz en febrero de 1954, cuando el mismo se introdujo el primer prototipo de instrumento a su propio esófago y semanas más tarde a uno de sus pacientes (1).

Este equipo garantizaba fexibilidad completa del instrumento lo que lo hacía más fácil de usar con menos riesgos para el paciente; además, proporcionaba un mayor rango de visión y la posibilidad de explorar el duodeno; con este instrumento nació el interés en explorar el duodeno y abrió el camino para la instrumentación de la papila y de la vía biliopancreática y, en 1969, se introdujo la colangiopancreatografía endoscópica retrograda (CPRE) con el limitado propósito de diagnosticar cáncer de páncreas. En Colombia Jaime Campos fue el primero en utilizar este procedimiento tanto en el área diagnóstica como en la terapéutica (2-5).

El desarrollo de la CPRE:

Ha sido vertiginoso y actualmente ha pasado a ser un procedimiento terapéutico de la más alta tecnología; sin embargo, comparado con otros procedimientos endoscópicos sus beneficios mínimamente invasores en el manejo de la patología de la vía biliar y de los desórdenes pancreáticos se ven contrarrestados con la probabilidad de serias complicaciones que, incluso, pueden ser mortales.

Indicaciones

Como ha ocurrido con otros procedimientos diag- nósticos endoscópicos, la CPRE se ha extendido hacia el área terapéutica lo que ha permitido precisar mejor sus indicaciones. El desarrollo explosivo de la endos- copia terapéutica de la vía biliar se inicia a mediados de los años setenta con la esfinterotomía endoscópica y, desde 1990. Se empezaron a desarrollar nuevas técnicas y accesorios para el tratamiento de la coledocolitiasis y de las estenosis tanto benignas como malignas.

Coledocolitiasis: por muchos años, la laparotomía con coledecotomía fue el tratamiento de elección para la coledocolitiasis :la introducción de la esfinterotomía endoscópica revolucionó el manejo de esta patología y, desde la última década, su papel es cada vez más importante. Con esta técnica, inicialmente se canula selectivamente el colédoco y, posteriormente, se inyecta medio de contraste el cual permite la visualización fluoroscópica de la vía biliar. En la Tabla 1 se mencionan las indicaciones para la CPRE con esfinterotomía en coledocolitiasis.

Tabla 1.Indicaciones de CPRE con esfinterotomía en coledocolitiasis.

                                                             Endoscopy 1994;26:93-112

(Lea También: erapéutica en Colangiopancreatografía Endoscópica Retrograda: Stents biliares)

Métodos para la extracción de cálculos posterior a la esfinterotomía

Estándar (canastilla de dormia o catéter con balón):

Utilizando una canastilla de dormia o un catéter con balón, se pueden extraer en forma satisfactoria hasta 90% de los cálculos en la vía biliar previa esfinterotomía. Si el procedimiento es fallido, algunas de las causas pueden ser:

1. Falla en la canulación por alteración anatómica bien sea por cirugías previas (Billroth II, gastroyeyunostomía en Y de Roux) o divertículos duodenales y yuxtapapilares,
2. Complicación severa durante el procedimiento como el sangrado o la perforación, y
3. Cálculo gigante (mayor de 15 mm). Ha existido interés en la técnica de la dilatación de la papila y la posterior extracción de los cálculos, evitándose así la papilotomía y sus probables complicaciones.

Con esta técnica parece aumentarse la incidencia de pancreatitis post-CPRE, por lo que se requieren más estudios que demuestren sus verdaderos beneficios versus sus riesgos (6).

Debido a que generalmente los cálculos en el colédoco son meno res de 15 mm o son de consistencia blanda, se puede decir que el manejo de la coledocolitiasis se resuelve en 90% de las veces con un endoscopio de visión lateral, un papilótomo y una canastilla de dormia convencional o,en su defecto, un catéter con balón (7). Cuando no es posible la ruptura de los cálculos con la técnica estándar (lo que ocurre en 10% a 15% de los pacientes), se puede recurrir a otros métodos que se describen a continuación:

Litotripsia mecánica.

Cuando no ha sido posible la extracción de un cálculo por su tamaño,es necesario utilizar un litotriptor mecánico (litotriptor de Sohendra).

Usualmente se atrapa el cálculo con la dormia convencional y ésta se rompe en su porción más proximal al mango; luego, se extrae el teflón y se mantiene una tensión sostenida sobre el alambre para evitar la pérdida del cálculo de la canastilla.

En este punto se avanza por el alambre una camisa metálica hasta cuando se observe por fluoroscopia el momento cuando el lito atrapado en la canastilla queda en contacto con la camisa.

El alambre es entonces tensionado por un mecanismo de tracción hasta de 100 kg que fractura el cálculo o rompe la canastilla.

Esta técnica resulta muy costosa al tener que romper la canastilla para lograr la fragmentación de cada cálculo, por lo tanto cuando existen varios cálculos gigantes en la vía biliar de un paciente es necesario utilizar una canastilla por la ruptura de cada lito (8).

En la actualidad existe en el mercado un nuevo tipo de liptotriptor, Olympus BML-3Q, el cual tiene la ventaja de tener una camisa que permite su introducción por el canal de instrumentación del duodenoscopio; con este litotriptor, se logra fragmentar hasta 92% de los cálculos sin tener que romper la canastilla.

Litotripsia extracorpórea con ondas de choque.

Esta técnica utiliza generadores electromagnéticos de ondas de choque de última generación que permiten una eficacia de fragmentación entre 80 y 95%; en general, se requiere de más de una sesión (promedio 1,4), bajo anestesia general.

El disparo de la onda se hace bajo visión fluoroscópica posterior a la inyección del medio de contraste por un tubo percutáneo o una sonda nasobiliar. Las complicaciones con este procedimiento son mínimas, pero la sepsis de origen biliar se puede presentar si no se extraen los fragmentos biliares por medio de la CPRE y esfinterotomía (9).

Litotripsia electrohidráulica.

En este procedimiento,se requieren de dos expertos endoscopistas.

El primero de ellos canula la papila con un endoscopio de visión lateral que posee un canal de 4,2 F (endoscopio “madre “). Por el canal de este endoscopio madre, se introduce un colangioscopio (endoscopio “bebé “), que es manipulado por el segundo operador que lo introduce hasta la vía biliar.

Se localiza el cálculo dentro del conducto biliar el cual se llena de agua. Se introduce un electrodo por el canal del colangioscopio el cual se coloca a unos milímetros de estar en contacto con el cálculo. Y, entonces, se aplica energíaeléctrica que se transmite en el medio hidrosoluble al lito que es fragmentado en varios pedazos loscuales son extraidos posteriormente con canastilla de dormia o con catéter con balón.

Las complicaciones son secundarias a quemaduras y perforaciones producidas por la onda de choque, lo que obliga a que cuando se utilice esta técnica sea indispensable la observación directa por medio del colangioscopio (10).