Endoscopia: Diagnóstico Endoscópico vs Diagnóstico Histológico

Correlación en la Valoración de los Pacientes con Esofagitis por Reflujo

Arango Molano Lazaro Antonio, Angel Pinzon Alberto, Santacoloma Osorio Mario,
Chacon Jose Armoby, Romero Ruiz Oscar

Resumen

En la actualidad, existen muy pocos estudios en la literatura médica que nos hablen de la correlación entre los diagnósticos endoscópicos y los anatomopatológicos, en lo concerniente a los diferentes grados de esofagitis por reflujo gastroesofágico (RGE).

Objetivo:

Estudiar la correlación entre la endoscopia digestiva alta y la anatomía patológica para el diagnóstico de esofagitis por reflujo gastroesofágico patológico.

Materiales y métodos:

Como parte del estudio, tomamos a todos los pacientes que se sometieron a endoscopia digestiva alta en Video Medicina Endoscópica VIME y que, en uno de sus diagnósticos, tuvieran el de Esofagitis.

En total, se incluyeron en el estudio a 65 pacientes, 32 hombres y 33 mujeres. A todos se les realizó la estadificación endoscópica de la lesión esofágica por RGE, según la clasificación modificada de Savary – Miller (Figura 1).

Posteriormente, se procedió a tomar biopsias de las zonas lesionadas para el informe histológico. Luego, procedimos a comparar los informes de biopsia con los de endoscopia.

Resultados:

Encontramos que 42,8% de los pacientes diagnosticados como esofagitis grado I en la endoscopia, tenían el mismo estadiaje anatomo-patológico; 60% de los pacientes con esofagitis grado II tenían dicha correlación; igualmente, 37,5% de los pacientes con esofagitis grado III y todos los pacientes con esofagitis grado IV la mostraron (100%); y, 44,4% de los inicialmente diagnosticados como esófago de Barret, fueron avalados por el estudio histológico.

En un análisis de concordancia entre la endoscopia digestiva y la histología sometida a la prueba de kappa, el índice de correlación, las mediciones de sensibilidad y especificidad y la medición de valores predictivos positivos y negativos, encontramos que en la esofagitis grado I la correlación con la anatomía patológica es baja; ésta es excelente para las esofagitis grado II y IV.

Conclusiones:

Existe una especie de zona gris determinada por mala definición o por sobrediagnósticos en las esofagitis grado I y III, que son las áreas, para nuestro concepto, limítrofes, porque van entre la normalidad o ligera variación, o entre las erosiones y las úlceras.

Concluimos que 50,0% de los diagnósticos endoscópicos por estados de esofagitis son finalmente confirmados por el estudio histológico.

Encontramos, como dato particular, que las lesiones metaplásicas de Barret no estaban necesariamente relacionadas con lesiones esofágicas severas. Hallamos una prevalencia de esófago de Barret en el grupo estudiado de 17,5%, la cual es semejante a la reportada por otros grupos.

Pensamos que, con el advenimiento de mejores equipos para endoscopia, el grado de correlación de los estudios endoscópicos y los histológicos aumentará gradualmente.

Palabras Claves: Esofagitis-Histología-Biopsia .

Summary

There are a few reports in the medical literature, that talks about the correlation between endoscopic and anatomopathological findings, in the diferent grades of esophagitis in the gastroesophageal reflux disease (GERD).

Object:

Correlation between endoscopic and anatomopathological findings in the diagnosis of the gastroesophageal reflux disease.

Materials and methods:

All the patients that were diagnosed at VIME (Videomedicina endoscópica) with any grade of esophagitis, were taken, until accumulate 65 patients, which sex was 32 male and 33 female. All of them were stratified with te Savary-Miller classification (Graphic 1). A sample for anatomopathological study were also taken in each patient, and both findings were compared.

Results:

From the group of patients with grade I esophagitis, at endoscopy, 42% had the same anatomopathological classification, from the group of patients with grade II esophagitis, at endoscopy, 60% had the same anatomopathological classification; from the group of patients with grade III esophagitis at endoscopy, 37% had the same anatomopathological classification; and from the group of patients with grade IV esophagitis at endoscopy, 100% had the same anatomopathological classification; and from the group of patients with barrett’s esophagus at endoscopy, 44% had the same anatomopathological classification.

After a concordance, kappa and correlations tests, sensibility and specificity values and positive and negative predictive values, in the group of patients with grade I esophagitis a low correlation were found with the anatomopathological findings, being excellent for the group of patients with grade II and grade IV esophagitis.

Conclusions:

Aproximately 50% of endoscopicaly diagnosed esophagitis is confirmed in the anatomopathologic study. Barrett’s esophagus was not necessarily found with severe endoscopic changes, and it’s prevalence in this group of patients was 17,5%, wich is similar to that found in other studies.

With better endoscopic equipment, correlation with anatomopathological findings, should be improved.

Key words: Esophagitis, Histology, Biopsy.

Introducción

La endoscopia esofágica diagnóstica se ha realizado durante los últimos 100 años con diferentes grados de éxito. El endoscopio rígido fue ideado por Kissmaul, a mediados del siglo XIX, y utilizado por primera vez para observar el esófago, en 1881, por Mikulicz.

Este método permitió, por vez primera, la inspección directa del esófago e hizo posible la obtención de biopsias en forma directa, y con traumas mínimos con propósitos diagnósticos. En las décadas siguientes, se produjeron mejoras en los equipos endoscópicos y en las técnicas para su utilización.

Fue Rudolf Shindler el primero en desarrollar un endoscopio semiflexible que, aunque mejor que los anteriores, fue rápidamente reemplazado por los equipos totalmente flexibles diseñados por Lopresti e Hilmi, en 1964.

Estos últimos fueron paulatinamente dotados con los adelantos de la tecnología y, hoy día, contamos con excelentes equipos, que nos ofrecen amplios campos visuales y óptima definición de imagen.

Estos, operados por examinadores experimentados, permiten la elaboración de diagnósticos con un alto porcentaje de precisión en los diferentes casos de patologías esofágicas (1).

La endoscopia diagnóstica se realiza con el objeto de efectuar una visualización directa de la mucosa de los órganos que componen la porción superior del tracto gastrointestinal (esófago, estómago y duodeno) y así, poder descubrir anormalidades in situ y, si es del caso, tomar muestras del tejido enfermo para someterlas al estudio por anatomía patológica (2).

(Lea También: Diagnóstico Endoscópico vs Diagnóstico Histológico: Pacientes y Métodosl)

Entidades patológicas originadas en el esófago

La experiencia nos ha enseñado que existen muchas entidades patológicas originadas en el esófago que son susceptibles de ser diagnosticadas correctamente por endoscopia, como lo son, por ejemplo, los tumores esofágicos, las esofagitis de origen infeccioso, las alteraciones estructurales, algunas lesiones congénitas, las lesiones por fármacos o químicos y los traumatismos.

Pero, son las lesiones secundarias al reflujo gastroesofágico anormal, las que más frecuentemente se documentan por este medio, además de ser una causa importante de síntomas torácicos de origen no cardíaco.

Sabemos que, en forma periódica, la porción inferior del esófago se expone a grados variables de reflujo del contenido gástrico, el cual ha sido documentado por estudios controlados del pH esofágico, que, además de confirmar este hecho, han revelado que se trata de un fenómeno fisiológico.

Sabemos, también, que en condiciones normales dicho reflujo es barrido rápida y eficazmente por los movimientos peristálticos del esófago (ondas secundarias y primarias) y otros mecanismos de defensa del esófago (resistencia de tejidos), lo cual impide la lesión de la mucosa esofágica (4).

Sin embargo, se acepta que el reflujo anormalmente frecuente, la presencia de una significativa cantidad de jugo gástrico y el reflujo alcalino, entre otros, en especial si se acompañan de un barrido ineficaz o la insuficiencia del esfínter esofágico inferior, son acontecimientos que contribuyen de manera importante al desarrollo de la esofagitis por reflujo.

Esta entidad es el trastorno funcional más común encontrado en las exploraciones por endoscopia y conforma cerca del 75% de las lesiones patológicas del esófago (2).

La fisiopatología del reflujo gastroesofágico se ilustra en la figura 1.

FIGURA 1. Fisiopatología del reflujo gastroesofágico. 
Secuencia fisiopatológica de la enfermedad por 
reflujo gastroesofágico, algunos pacientes 
desarrollaron complicaciones sin haber tenido 
síntomas previos (tomado: Deemefler TR y Stein H).

La anormalidad básica, como ya se mencionó, es el aumento de la exposición de la mucosa del tercio inferior del esófago al jugo gástrico.

Este último irrita dicha mucosa y origina síntomas a veces difíciles de distinguir de los originados en entidades cardíacas o respiratorias.

En esta cascada de acontecimientos, es posible encontrar en ocasiones un esófago que no es sensible a los influjos del jugo gástrico, o encontrarse con una sensibilidad aumentada no asociada con exposición excesiva al jugo gástrico.

Por tanto, la ausencia de síntomas considerados clásicos no puede tomarse como razón suficiente para descartar enfermedad esofágica secundaria a reflujo y viceversa (6).

Entre los endoscopistas a veces es frecuente escuchar la frase “síntomas de esofagitis” en las descripciones realizadas para referirse a los pacientes que tienen síntomas de reflujo gastroesofágico.

Se trata de una expresión equivocada, ya que la esofagitis es una entidad patológica y no una presunción clínica.

Basados en esto, podemos concluir que la esofagitis es un diagnóstico que debe ser hecho por un grupo multidisciplinario, en el que el liderazgo en su orden y manejo debe ser del gastroenterólogo endoscopista, el cirujano gastrointestinal y el patólogo.

Sin embargo, está en manos del endoscopista hacer una aproximación inicial y una clasificación endoscópica de esta entidad. Para tal efecto, existen actualmente varias graduaciones para establecer endoscópicamente parámetros como la severidad y la extensión de la esofagitis.

Entre las más usadas tenemos la ideada por Skninner y Belsey, Savary – Miller, el sistema MUSE (metaplasia ulceration structure endoscopic appearances) y el sistema LA, establecido en 1994 por World Congress of Gastroenterology, de Los Angeles. La clasificación de Savary – Miller modificada fue la usada en el presente trabajo (5-6) (ver tabla 1).

TABLA 1. Clasificación modificada de Savary – Miller

Sabemos que, en forma periódica, la porción inferior del esófago se expone a grados variables de reflujo del contenido gástrico, el cual ha sido documentado por estudios controlados del pH esofágico que, además de confirmar este hecho, han revelado que se trata de un fenómeno fisiológico.

Sabemos también que, en condiciones normales, dicho reflujo es barrido rápida y eficazmente por los movimientos musculares de defensa del esófago, lo cual impide la lesión de la mucosa esofágica (3).

Según dicha clasificación, las lesiones por esofagitis grado I son aquéllas que, en la endoscopia, dan un aspecto de irregularidad de la línea Z, edema y eritema de la mucosa de la porción terminal del esófago.

Las lesiones grado II son aquéllas que se caracterizan por mostrar ascenso de digitaciones de mucosa gástrica metaplásica y que ocupan 1 ó 2 cuadrantes de la circunferencia esofágica (figura 2) (6).

FIGURA 2. Esofagitis grado II,
con hernia hiatal concomitante

Las lesiones grado III también se caracterizan por digitaciones ascendentes, pero éstas ocupan más de dos cuadrantes de la circunferencia esofágica (figura 3) (6).

FIGURA 3.
Esofagitis grado III

Las lesiones grado IV son aquéllas que muestran erosiones o ulceraciones confluentes con o sin complicaciones secundarias como lo es, por ejemplo, el sangrado (figura 4) (6).

FIGURA 4. Esofagitis
grado IV complicada con estenosis

Las esofagitis clasificadas como grado V son aquéllas en las que es posible la comprobación histológica de esófago de Barret y, más que un diagnóstico endoscópico, es uno de anatomía patológica (2).

Desde el punto de vista histológico, el desarrollo de cambios inflamatorios dependerá de varios factores, como lo es si el reflujo es ocasional, intermitente o continuo; también de la naturaleza de dicho reflujo y de la presencia de sustancias de origen biliar, secundarias éstas a reflujo duodenogástrico (7).

En presencia de RGE, la respuesta inicial del epitelio escamoso, que normalmente recubre el esófago interior, es una hiperplasia de las células de la capa basal.

Si la agresión continúa, los cambios epiteliales pueden avanzar a ulceración, fibrosis o metaplasia por epitelio de tipo columnar, el cual presumiblemente es más resistente al ácido y tiene una velocidad de recambio mayor que la del epitelio escamoso.

Sabemos que el epitelio escamoso normal tiene una capa de células basales cuyo grosor es menor o igual al 1,5% del espesor total de dicho epitelio.

Sabemos, también, que las papilas de tejido conectivo, derivadas de la lámina propia, nunca son mayores a dos terceras partes del grosor total del epitelio.

Es frecuente que en condiciones normales sea posible observar algunas células plasmáticas y linfocitos en la lámina propia, pero, usualmente no se observan polimorfonucleares.

Histológicamente, la evidencia temprana de RGE es, como ya lo hemos dicho, la hiperplasia de las células de la capa basal (con algún pleomorfismo nuclear, hipercromatismo y un índice de mitosis aumentado), que supera el 15% del grosor epitelial total y un adelgazamiento del epitelio sobre las papilas (figura 5).

FIGURA 5. Cambios moderados de esofagitis por
reflujo. Se observa hiperplasia de las células
basales y extensión de las papilas mayor
a 15% del grosor total del epitelio

Presumiblemente, este engrosamiento indica un aumento en la actividad regenerativa en respuesta al bajo grado de injuria.

Estos cambios son usualmente en parche y tienden a ser más marcados en el esófago distal, lo cual puede explicar la falta de correspondencia con el inicio de los síntomas clínicos agudos y con los hallazgos en la endoscopia (8).

De ahí, la importancia de la múltiple toma de biopsias (7). La mayoría de los autores consideran que lo anterior es un índice sugestivo de RGE, pero, el diagnóstico se hace razonablemente seguro cuando a lo anterior se suma la presencia de neutrófilos intraepiteliales.

También la dilatación de los vasos dentro de las papilas puede usarse como marcador temprano de RGE. Todas estas alteraciones pueden regresar a lo normal cuando se corrige la agresión.

Cuando la injuria no se detiene, es posible que la regeneración del epitelio escamoso sea incompleta y el esófago inferior puede entonces recubrirse de fibrosis o de tejido de granulación (8).

La presencia de úlcera no es un hallazgo infrecuente, especialmente cuando las lesiones progresan a estadios severos.

Estas usualmente son pequeñas, parcialmente cicatrizadas y crónicas. Se puede ver infiltración por neutrófilos, depósito de fibrina y, a veces, sangrado (figura 6).

FIGURA 6. Ulcera péptica en el esófago inferior;
obsérvese el epitelio escamoso alrededor y la
fibrosis con interrupción de la capa muscular

Los cambios característicos de las lesiones más crónicas son relacionados con la presencia de metaplasia de Barret. En los cortes, es posible ver dos tipos de dicha metaplasia.

El primero es el denominado tipo intestinal; está asociado con la presencia de cáncer y se caracteriza porque las criptas son similares a las encontradas en el intestino, recubiertas por células caliciformes, células columnares y células endocrinas; todas adoptando un patrón viliforme (figura 7).

FIGURA 7. Epitelio de Barret

Las células intestinales son usualmente mucosecretoras y carecen del borde en cepillo y de las enzimas asociadas a las verdaderas células intestinales. No son frecuentes las células de Paneth.

La segunda forma de metaplasia es similar a la mucosa que recubre el cardias gástrico y los 1,5 cm esofágicos terminales y ha sido llamado de unión, este tipo es más frecuente en los niños.

Para concluir, es importante saber que el esófago de Barret es una condición premaligna, pero, la magnitud del riesgo es hasta ahora desconocida, en lo que respecta a la aparición de adenocarcinoma. Sabemos que dicho riesgo se incrementa con el desarrollo de variantes intestinalizadas de metaplasia de Barret y la formación de displasia epitelial.

Autores:

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Lazaro Antonio Arango Molano. Cirujano Gastrointestinal y Endoscopista. Facultad de Ciencias para la Salud Universidad de Caldas. Hospital de Caldas-Manizales. Coordinador rotación gastroquirúrgica. Jefe servicio de Cirugía General. Facultad de Ciencias para la Salud Universidad de Caldas. Director VIME (VIDEO MEDICINA ENDOSCOPICA). Coordinador comité Cirugía Endoscópica Sociedad Colombiana de Cirugía.

Alberto Angel Pinzon. Cirujano Gastrointestinal y Endoscopista. Facultad de Ciencias para la Salud Universidad. de Caldas. Hospital de Caldas-Manizales. Jefe Programa de Medicina, Facultad de Ciencias Para la Salud. Universidad de Caldas Manizales. Endoscopista VIME.

Mario Santacoloma Osorio. Médico Internista Con Sub especialidad en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva. Jefe Programa
de Postgrado en Gastroenterología, Clínica y Clínico Quirúrgica. Facultad de Ciencias para la Salud. Universidad de Caldas Manizales. Jefe Servicio de Gastroenterología. Hospital de Caldas Manizales.

Jose Armoby Chacon. Médico General y Epidemiólogo. Jefe Departamento Clínico Quirúrgico. Facultad de Ciencias para la Salud. Universidad de Caldas Manizales.

Oscar Romero Ruiz. Especialista en Cirugía General CES de Medellín.