Argüello Adriana, MD., Gil Fabio Leonel
lntroducción
El estudio de los pólipos del tracto digestivo superior centra su mayor interés en los pólipos gástricos debido a su potencial maligno, lo que no sucede con los pólipos esofágicos que son poco frecuentes y principalmente benignos.
Históricamente, en la era pre-endoscópica, los pacientes con pólipos del tracto digestivo superior se manejaban mediante resección quirúrgica; los pacientes con bajo riesgo no se operaban a menos que se notara un cambio en el tamaño del pólipo o se sospechara degeneración maligna en los estudios radiológicos.
En 1968, se publicó el primer informe de una polipectomía gástrica endoscópica exitosa (1) y, a partir de este momento, la aproximación terapéutica a estas lesiones cambió radicalmente.
Últimamente se ha observado un aumento en el hallazgo incidental de estas lesiones en pacientes que son sometidos a procedimientos endoscópicos por otras indicaciones.
Se presenta evidencia actualizada sobre el manejo endoscópico de los pólipos esófago-gástricos, que nos permita adoptar un manejo unificado de esta patología, teniendo en cuenta la alta prevalencia de cáncer gástrico en nuestro medio y la disponibilidad de equipos (2).
Definición
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PÓLIPO |
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Se define “pólipo” como la protrusión circunscrita, de tejido sésil o pediculada, por encima de la superficie de la mucosa. Su naturaleza se define mediante el estudio histológico (3-4). |
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POLIPECTOMÍA |
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La polipectomía se define como la extracción de lesiones polipoides por vía endoscópica, utilizando diferentes instrumentos (pinza, asa, etc.), según sea el caso. Es un procedimiento diagnóstico y terapéutico relativamente seguro. |
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ESÓFAGO |
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Las lesiones polipoides del esófago se componen de tejido mesenquimatoso y tejido epitelial escamoso. El tejido mesenquimatoso puede ser fibroso, vascular, adiposo o una combinación de los anteriores (5). |
Estas lesiones son raras y representan el 13% de los tumores benignos del esófago (6).
Se dividen en:
- Primero, pólipo fibrovascular,
- Segundo, pólipo inflamatorio de la unión esófago-gástrica y
- Tercero, pólipo fibroide inflamatorio.
El pólipo fibrovascular se localiza principalmente en el tercio superior del esófago y se caracteriza por fibrosis, vasos delgados y un estroma mixolipomatoso. Generalmente, no presentan ulceración superficial (7). Puede alcanzar gran tamaño y presentarse clínicamente como asfixia y aún muerte por la regurgitación del mismo hacia la tráquea (8-10).
El pólipo fibroide inflamatorio comparte las mismas características histológicas del fibrovascular, aunado a un componente inflamatorio que puede tener eosinófilos. Se localiza, a diferencia del anterior, en el tercio esofágico medio y tiende a presentar ulceración superficial (7).
Los pólipos inflamatorios esófago-gástricos se asocian con la enfermedad por reflujo y se componen de tejido de granulación con inflamación aguda y crónica (7).
Basados en los informes de casos fatales por asfixia, secundarios a la aspiración de pólipos previamente asintomáticos, se recomienda la resección de todos los pólipos sintomáticos o asintomáticos. Si el pólipo es menor de 2 cm, se recomienda la extracción por vía endoscópica. Si es mayor de 2 cm, por vía quirúrgica o por vía endoscópica una vez se descarte por ultrasonografía, la presencia de un vaso importante en el tallo del pólipo. RECOMENDACION GRADO B.
En otro contexto están las lesiones que hacen parte del diagnóstico diferencial de los pólipos esofágicos, como son los tumores esofágicos malignos de aspecto polipoide y los tumores del estroma o submucosos del esófago, cuyo manejo se debe individualizar según el informe histopatológico.
Estómago
En esta sección de la guía, nos enfocaremos en las lesiones polipoides epiteliales benignas más frecuentes del estómago. No se hará alusión a los tumores gástricos malignos, lesiones submucosas, endocrinas u otras de rara presentación con apariencia polipoide, ya que su estudio y tratamiento constituyen un capítulo especial fuera del contexto de esta guía.
Los pólipos gástricos epiteliales benignos son poco comunes y se encuentran en 0,8 y 0,12% de la población adulta en material de autopsia (11-12). Sin embargo, estudios endoscópicos e histológicos combinados informan incidencias que oscilan entre 3% y 8% (13-16).
La mayoría de los pólipos son asintomáticos, pero, dentro de los síntomas observables están la anemia, el dolor y la obstrucción pilórica (17-19).
Ante la presencia de pólipos gástricos sintomáticos (hemorragia, obstrucción, dolor, etc.), se recomienda la resección, preferiblemente por vía endoscópica.
RECOMENDACION GRADO B.
Los pólipos gástricos epiteliales se dividen en (20):
1)Pólipos epiteliales Neoplasicos:
- Primero, Adenoma velloso
- Segundo, Adenoma tubular
- Tercero, Adenoma tubulovelloso
2)Pólipos Epiteliales no Neoplasicos:
* pólipo hiperplásico
* pólipos glandulares fúndicos
Los pólipos epiteliales neoplásicos adenomatosos generalmente son lesiones únicas, localizadas preferencialmente en el antro (21-24). Pueden ser sésiles, semisésiles o pediculados.
Representan del 10 al 20% de los pólipos gástricos (25).
La incidencia de carcinoma focal en estos pólipos oscila de 3,4% a 75% y la incidencia de carcinoma sincrónico alcanza el 25% (26).
Los adenomas tubulovellosos son los que mayor riesgo de degeneración maligna tienen, con 29%, en contraposición a los tubulares con un riesgo de 5% (26).
El riesgo de transformación maligna en estos pólipos, al igual que en los hiperplásicos, aumenta con el tamaño del pólipo (22, 27). De 24% a 60% de los pólipos adenomatosos mayores de 2 cm tienen displasia severa, a diferencia de 4% a 23% de los pólipos menores de 2 cm (28-29).
Se recomienda la extracción completa de los pólipos adenomatosos, sin importar su tamaño o apariencia, preferiblemente por vía endoscópica o por vía quirúrgica cuando la anterior ruta no sea posible.
RECOMENDACIÓN GRADO B.
Ante la presencia de componente adenomatoso en el pólipo resecado, se recomienda endoscopia de control en un año, para evaluar su recurrencia o la presencia de cáncer metacrónico.
(Lea También: Contraindicaciones en Polipectomía Esofagogástrica)
RECOMENDACIÓN GRADO C.
Los pólipos epiteliales no neoplásicos, es decir los pólipos hiperplásicos y los glandulares fúndicos, constituyen la mayoría de los pólipos gástricos y representan el 70% al 90% (30-33).
Antes se pensaba que los pólipos hiperplásicos eran completamente benignos, pero estudios recientes han demostrado carcinoma focal en 1,2% a 3,6% (34-36). Diskhuizen et al. sugieren un origen clonal para la degeneración maligna de estos pólipos (37).
El riesgo de carcinoma gástrico sincrónico o metacrónico es de 1,2% a 28% (27, 38-39).
El manejo de los pólipos hiperplásicos con componente adenomatoso es igual al manejo de los pólipos adenomatosos (ver recomendación para pólipos adenomatosos).
La controversia existe con los pólipos hiperplásicos asintomáticos y menores de 2 cm cuya biopsia no evidencie degeneración maligna o componente adenomatoso. Como ya mencionamos anteriormente, tanto los pólipos adenomatosos como los hiperplásicos tienen mayor incidencia de degeneración maligna si son mayores de 2 cm y, por esta razón deben extraerse totalmente.
Okhusa y colaboradores, en un estudio aleatorio no controlado, describen la desaparición del 80% de los pólipos hiperplásicos (sin foco adematoso o carcinomatoso) en pacientes a quienes se les erradicó exitosamente Helicobacter pylori, lo cual sugiere el manejo médico antes de la remoción endoscópica (40).
De Salvo recomienda la polipectomía para los pólipos hiperplásicos pequeños (
En contraposición, otros autores recomiendan que todos los pólipos gástricos hiperplásicos se remuevan por polipectomía endoscópica cuando sea posible, debido al riesgo de degeneración maligna, aún siendo pequeño el riesgo, y por la posibilidad de que la porción biopsiada del pólipo no contenga la degeneración maligna o el componente adenomatoso (33, 38, 44).
La Sociedad de Gastroenterología de Estados Unidos:
En las guías sobre la vigilancia de lesiones premalignas (42) del tracto gastrointestinal, recomienda que los pólipos hiperplásicos menores de 2 cm sin componente adenomatoso no tengan seguimiento ni intervención posterior (Evidencia lV, Recomendación Grado C).
Aunque no hay consenso con respecto al manejo de los pólipos hiperplásicos asintomáticos menores de 2 cm, se hace la siguiente recomendación, basados en los estudios expuestos anteriormente:
Se recomienda la extracción de los pólipos hiperplásicos de cualquier tamaño, preferiblemente por vía endoscópica, cuando sea posible, o por vía quirúrgica en su defecto.
RECOMENDACION GRADO B.
Los pólipos glandulares fúndicos aparecen frecuentemente en la mucosa gástrica sana y no tienen riesgo de transformación maligna excepto un único caso descrito en el marco de una poliposis adenomatosa coli (45).
No se recomienda la resección de los pólipos glandulares fúndicos.
