Dilataciones Esofágicas

Jacobo Feris Aljure

Definición

La dilatación esofágica es un procedimiento que consiste en introducir a través de la luz del esófago, accesorios fabricados en distintos materiales y formas como parte del tratamiento de estenosis funcionales o anatómicas de diversas etiologías.

La disfagia es el síntoma principal que refieren los pacientes con patología obstructiva esofágica.

La historia clínica nos permite, en la gran mayoría de casos, efectuar el diagnóstico.

Indicaciones

En el pasado, la dilatación de diversos tipos de estenosis esofágica estaba limitada y obedecía al poco instrumental con que se contaba. Esto ha cambiado con la introducción de nuevos accesorios.

El incremento del arsenal disponible para el manejo de las estenosis y los resultados satisfactorios han dado como resultado una mayor utilización de esta técnica (1).

La mayoría de las estenosis que se presentan son secundarias a enfermedad por reflujo y, por lo general, son de fácil manejo con las bujías convencionales.

Sin embargo, hay otras causas más complejas que se asocian a un mayor porcentaje de complicaciones, tales como la estenosis secundaria a la ingestión de cáusticos cuya respuesta a la terapia con dilatadores es variable y, en algunos casos, puede requerir una cirugía.

Las estenosis posquirúrgica (laringectomía) y posradioterapia son difíciles de tratar debido a los cambios anatómicos inducidos por la cirugía y la fibrosis secundaria a la radioterapia.

Otras patologías susceptibles al tratamiento con dilatadores son las estenosis secundarias a la escleroterapia, las que se presentan en los sitios de anastomosis (interposición de colon) y aquellas que se deben a obstrucción neoplásica.

Esta última requiere de un manejo complementario ya sea con láser, BICAP o prótesis (2).

Hay un grupo de entidades menos frecuentes que también pueden beneficiarse de esta técnica como son los anillos esofágicos, las membranas y algunos trastornos de motilidad como la disfagia orofaríngea y el espasmo esofágico difuso (3).

La acalasia ocupa un capítulo especial como patología:

En la cual el tratamiento con dilatadores es una alternativa válida, siendo su objetivo el romper el esfínter esofágico inferior.

Es importante tener el diagnóstico con exactitud antes de considerar cualquier tratamiento. La tasa de respuesta varía entre 70 y 80%. Por lo general, se necesita más de una sesión de dilatación para obtener estos resultados (4-6).

La dilatación no es útil en casos en los cuales la estenosis esofágica es por compresión extrínseca.

Antes de realizar la primera sesión de dilatación, el esófago al igual que el resto del tracto digestivo superior debe ser evaluado mediante endoscopia o radiografía con medio de contraste.

La dilatación del esófago debe considerarse como un elemento más en el tratamiento de una enfermedad de base (por ejemplo: reflujo, neoplasia, trastorno de motilidad).

Contraindicaciones

La perforación aguda del esófago es una contraindicación absoluta para realizar una dilatación esofágica.

Entre las contraindicaciones relativas tenemos: los trastornos de coagulación, la enfermedad pulmonar avanzada, el infarto agudo del miocardio, la cirugía esofágica o la laparotomía reciente, la deformidad faríngea o cervical y el aneurisma de la aorta torácica.

La radioterapia concomitante no contraindica la dilatación del esófago. La toma de biopsia tampoco impide la dilatación (7-8).

Equipos y Técnica

Hoy en día podemos disponer de varios tipos de dilatadores diseñados y construidos en diversos materiales:

1. Mercuriales:

1. Hurst
2. Maloney

2. Metálicos:

Eder-Puestow

3. Termoplásticos y puntiagudos:

Savary-Guilliard

4. Balones:

1. Hidrostáticos
2. Neumáticos

Dilatadores disponibles los podemos dividir en dos grandes grupos: los que se empujan a través de la luz esofágica ejerciendo una fuerza longitudinal y radial para dilatar la estenosis (Hurst, Maloney, Eder-Puestow y Savary) y los dilatadores de balón los cuales sólo ejercen una fuerza radial.

Los dilatadores que se empujan, a su vez, se dividen en los que no necesitan guía tales como Hurst y Maloney, y los que se pasan sobre una guía como Eder-Puestow y Savary (9).

Los dilatadores de balón pueden pasarse a través de una guía o bajo visión directa por el canal de biopsia del endoscopio. La longitud del balón varía entre 3 y 8 cm y se encuentra unido a un catéter de polietileno cuya longitud puede ser entre 60 y 200 cm (10).

El calibre de los dilatadores depende del sistema que utilicemos, pero podemos disponer desde un 7 F hasta el 60 Fr.

Al revisar los estudios donde se compara la eficacia de las bujías y de los balones en el manejo de las estenosis benignas, los resultados son controvertidos (11-12).

Se pueden utilizar diversos tipos de dilatadores en caso de acalasia y cuando se comparan los resultados entre el dilatador neumático de polietileno y el balón inflable, los resultados son similares.

Las dilataciones con guías:

Son especialmente útiles en los casos de estenosis largas, estrechas o tortuosas, también en las estenosis posquirúrgica, cuando hay un divertículo asociado y en presencia de una gran hernia hiatal. El control fluoroscópico nos brinda información valiosa cuando están alterados los planos anatómicos o cuando no se puede franquear el sitio de la estenosis con el endoscopio (13). Actualmente, con el advenimiento de los dilatadores de polivinilo con guía, la fluoroscopia no es siempre necesaria cuando se va a realizar una dilatación guiada.

La dilatación esofágica es un procedimiento cuya técnica aunque no es producto de un consenso, depende de la experiencia y del toque personal de cada endoscopista. Antes de una sesión de dilatación, el paciente debe tener el esófago y el estómago vacíos. La anestesia tópica debe usarse. La sedación es opcional aunque es de gran ayuda en los procedimientos difíciles o cuando utilizamos guía.

El calibre del dilatador y el número de dilataciones depende de cada caso en particular. Cuando encontramos resistencia durante el procedimiento, se recomienda pasar un máximo de tres dilatadores por sesión con un incremento progresivo en el diámetro de 1 mm (total 3 mm). Se deben reiniciar las dilataciones con el último número utilizado (14-16). La endoscopia posdilatación permite valorar el estado de la mucosa y detectar complicaciones en forma precoz.

La dilatación esofágica mejora y resuelve la disfagia en la mayoría de los casos de estenosis benignas. Cuando alcanzamos un diámetro entre 39 y 45 Fr, la disfagia prácticamente desaparece (17).

En el caso de anillos o membranas:

Generalmente sólo es necesario pasar un dilatador de gran calibre para resolver la disfagia en forma definitiva.
En presencia de estenosis malignas, la respuesta a la dilatación generalmente es transitoria.

A pesar de los resultados obtenidos en el manejo de estenosis benignas o malignas, la disfagia puede recurrir y ameritar nuevas sesiones de dilatación.

Complicaciones

La tasa global de complicaciones es de 0,3% por procedimiento aproximadamente.

La complejidad del caso, el tipo de bujía y la experiencia del endoscopista son factores que pueden incidir en el porcentaje de complicaciones.

Las principales complicaciones de la dilatación son la perforación, la hemorragia y la broncoaspiración. El dolor torácico transitorio es frecuente en caso de estenosis muy apretadas (18-19).

La bacteremia posdilatación puede ocurrir. El papel de los antibióticos profilácticos es controvertido (20).

Bibliografía

• 1. Graham DY. Dilation for the management of benign and malignant strictures of the esophagus. ln: Silvis SE (ed). Therapeutic gastrointestinal endoscopy. lgaku-Shoin, New York, 1985.
• 2. Sanowski RA. Difficult esophageal strictures, rings and webs. Endoscopy Review 1990; 7: 9-23.
• 3. Sanowski RA. Pneumatic dilatation of lower esophageal ring. Am J Dig 1970; 25U407-412.
• 4. Vantrappen G, Janssens J. To dilate or operate? That is the question. Gut 1983; 24: 1013-9.
• 5. Ritcher JE. Surgery or pneumatic dilation for achalasia: a head to head comparison. Now are all the question answered? Gastroenterology 1989; 97: 1340-41.
• 6. Spencer J. Achalasia cardia: dilation or operation? Gut 1993; 34: 148-9.
• 7. Palmer ED. Peroral prosthesis for the management of incurable esophageal carcinoma. Am J Gastroenterol 1973; 59: 487-98.
• 8. Barkin JS, Taub S, Rogers Al. The safety of combined endoscopy, biopsy, and dilation in esophageal strictures. Am J Gastroenterol 1981; 76: 23-6.
• 9. Dumon JF, Meric B, Sivac MV, Fleischer D. A new method of esophageal dilation using Savary-Gilliard bougies. Gastrointest Endoscopy 1985; 31: 379-382.
• 10. Kosarek RA. Hydrostatic balloon dilation of gastrointestinal stenoses: a national survey. Gastrointest Endoscopy 1986; 32: 15-19.
• 11. Cox JGC, Winter RK, Maslin SC, et al. Balloon or bougie for dilation of bening esophageal stricture? Dig Dis Sci 1994; 39: 776-81.
• 12. Yamamoto H, Hughes RW, Scroedher KW, et al. Treatment of bening esophageal stricture by Eder-Puestow or balloon dilators; a comparison between randomized and prospective non randomized trials. Mayo Clin Proc 1992; 67: 228-36.

Referencias

• 13. Kadakia SC, Parker A, Carrougher JG, et al. Esophageal dilation with polyvinyl bougies using a marked guidewire without the aid of fluoroscopy: an update. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1381-86.
• 14. Boyce HW, Palmer DE. Techniques of clinical gastroenterology. Section lll. Springfield, II: Charles C Thomas, 1975.
• 15. Tulman AB, Boyce HW. Complications of esophageal dilation and guidelines for their prevention. Gastrointest Endosc 1981; 27: 229-34.
• 16. Langdon DF. The rule of three in esophageal dilation. Gastrointest Endosc 1997; 45: 111.
• 17. Splecher JS. Complications of gastroesophageal reflux disease. ln: Castell DO, ed. The Esophagus. Boston: Little, Brown and Company 1995; 533-4.
• 18. Silvis SE, Nebel O, Rogers G, et al. Endoscopic complications. Results of the 1974 American Society of Gastrointestinal Endoscopy survey JAMA 1976; 235: 928-30.
• 19. ASGE Guideline. Esophageal dilation. Gastrointest Endoscopy 1998; 48: 702-4.
• 20. ASGE Guideline. Antibiotic prophylaxis for gastrointestinal end

Autor:

JACOBO FERIS ALJURE
Gastroenterólogo, Clínica Andes ISS, Barranquilla. Profesor de Medicina Interna, Universidad Libre