Aspirado Duodenal
Definición
Es un procedimiento endoscópico dirigido a obtener líquido duodenal mediante aspiración a través del canal de succión de un endoscopio o duodenoscopio, y cuyo material es recogido en un reservorio intercalado en el sistema de aspiración.
Las indicaciones son:
- Diagnóstico de giardiasis, o estrongiloidiasis
- Estudio del síndrome diarreico crónico en pacientes con HIV
- Determinación de cristales en pacientes con sospecha de enfermedad de la vesícula biliar
- Diagnóstico de sobrecrecimiento bacteriano
Diagnóstico de Giardiasis
La giardiasis es una enfermedad del intestino delgado causada por el protozoario Giardia lamblia. La mayoría de los individuos infectados son asintomáticos.
Puede producir diarrea aguda (autolimitada), diarrea crónica con evidencia de malabsorción, pérdida de peso y retardo del crecimiento en niños.
Ocasionalmente, se presenta con síntomas gastrointestinales inespecíficos sin diarrea (sensación de llenura, náusea, vómito y pirosis) (1-2). Sin embargo, no se justifica realizar aspirado duodenal rutinariamente en pacientes sometidos a endoscopia digestiva alta para estudio de síntomas dispépticos sin aparentes hallazgos endoscópicos. Dado que el rendimiento es bajo (0% -0,7% – 2,1%) (3-5). Carr y colaboradores informaron una prevalencia inusualmente alta (15,5%) en aspirados duodenales de pacientes a quienes se les practicó endoscopia digestiva alta. Pero, revisada la indicación del procedimiento, en la mayoría de los pacientes fue por vómito o diarrea (38,5%) (6).
El examen de una muestra de materia fecal con técnicas de concentración. Puede detectar 70% de los casos de giardiasis, y se aumenta a 85% después de un examen coprológico seriado (7). En un estudio previo, se había sugerido que sólo en 50% de los pacientes con aspirado duodenal positivo, se detectaba el parásito en las heces (8).
El aspirado duodenal:
Como examen complementario, está indicado cuando existe alta sospecha clínica de giardiasis y las muestras fecales son negativas.
En pacientes positivos en materia fecal, 44% muestran trofozoitos en el aspirado y en 15% únicamente se detectan Ios trofozoitos en la muestra duodenal (7-9).
La biopsia duodenal muestra cambios histológicos inespecíficos en 3,7% de los pacientes con giardiasis (aplanamiento leve de las vellosidades, aumento de las células inflamatoria en la lámina propia).
Requiere tinciones de Giemsa y hematoxilina eosina, cuidadosa búsqueda de los trofozoitos, pero el parásito se detecta hasta en 82,5% de los pacientes infestados (10) y con posibilidad de evaluar otras patologías de intestino delgado diferentes de la giardiasis.
Diagnóstico de Estrongiloidiasis
Strongyloides stercolaris es un nemátodo del intestino delgado que puede causar muerte del huésped por su capacidad de proliferación en los pacientes inmunosuprimidos. Las manifestaciones clínicas de la estrongiloidiasis corresponden a tres estados: invasión cutánea, migración larvaria y penetración de la mucosa intestinal por formas adultas.
El compromiso cutáneo y pulmonar es similar al de otros parásitos: prurito papular, erupción, síndrome de Loefler-like.
Los síntomas gastrointestinales son: epigastralgia, dolor abdominal crónico, diarrea, malabsorción y erupción perineal. En los pacientes inmunocomprometidos (corticoterapia, leucemia etc.) se puede presentar la hiperinfección con dolor abdominal, íleo, infiltrados pulmonares y choque séptico por Gram negativos (11).
El diagnóstico se fundamenta en la demostración de larvas de S. stercolaris en heces, aspirado o biopsia de intestino delgado. Un examen coprológico muestra el parásito en 30% de los casos y 5 muestras en 60%. El aspirado y la biopsia duodenal tienen un rendimiento de 90% (12).
El Aspirado Duodenal o las Biopsias Duodenales y el Examen de Materia Fecal, son Métodos Complementarios en el Diagnostico de Giardiasis y Estrongiloidiasis.
(Lea También: Diagnóstico de Giardiasis y Sobrecrecimiento Bacteriano)
Aspirado Duodenal en Estudio de Síndrome Diarreico Crónico en Pacientes con Sida
La diarrea es la manifestación más frecuente de enfermedad gastrointestinal en los pacientes con SIDA.
La prevalencia de este síntoma es alta (80 a 100%) (13). Con un enfoque diagnóstico agresivo que incluye examen de materia fecal para huevos y parásitos, cultivo rutinario, toxina para Clostridium difficile, tinción para bacilos alcohol resistentes para Cryptosporidium y procedimientos endoscópicos, se puede identificar un patógeno potencial hasta en 85% de éstos pacientes (14).
Sin embargo, las opciones terapéuticas para estos pacientes son limitadas. Por ello, algunos han cuestionado la utilidad de una evaluación exhaustiva en los pacientes con diarrea crónica y SIDA. La búsqueda de una estrategia costo-efectiva es una prioridad en su manejo.
Los procedimientos endoscópicos se llevan a cabo cuando la historia clínica y los estudios de materia fecal no logran identificar un patógeno.
Cuando se practica la endoscopia de vías digestivas altas, se recomienda realizar la biopsia de intestino delgado y el aspirado duodenal (15-16).
Recientemente, varios estudios demostraron (14, 17-18) que la EVDA con biopsia duodenal, aunque con bajo rendimiento, detectó patógenos en 26% de los pacientes con estudio previo de heces negativo. El aspirado duodenal no aportó información adicional.
El aspirado detectó un patógeno en únicamente 1,8% de los pacientes evaluados y no hubo diferencia entre aspirados duodenales o yeyunales (18).
Determinación de Cristales en Pacientes con Sospecha de Enfermedad de la Vesícula Biliar (Barro Biliar)
El examen de la bilis es un abordaje usado esporádicamente desde hace 7 décadas, para diagnosticar enfermedad litiásica biliar, no identificada por otros métodos diagnósticos (19).
El término barro biliar, conocido también como microlitiasis, enfermedad por microcristales o pseudolitiasis, se define como una mezcla de bilis y un material compuesto por cristales de monohidrato de colesterol, bilirrubinato de calcio y otras sales cálcicas.
Las anormalidades en la secreción biliar hepática o los cambios en la contractilidad o de la mucosa de la vesícula biliar pueden ser los responsables de la formación de barro biliar. La evolución clínica de éstos pacientes es incierta.
Varios estudios sugieren que el barro biliar encontrado en pacientes con dolor abdominal, desaparece espontáneamente en 50% de los pacientes y persiste asintomático en 20% por un período de seguimiento de 3 años (20-21) Se presentan síntomas en 10 a 15% y cálculos en 5 a 10% en el mismo período de seguimiento.
La tasa de complicaciones es muy difícil de calcular, pero, aproximadamente, 10% de los pacientes con barro biliar presentan cólico biliar y un porcentaje más pequeño, otras complicaciones como pancreatitis aguda.
Las condiciones clínicas que favorecen la formación de barro biliar son: el embarazo, la pérdida rápida de peso, el ayuno prolongado, la administración parenteral total, el uso de medicamentos como octreótido y ceftriaxone, y los pacientes trasplantados de médula ósea y órganos sólidos (22).
El cólico biliar:
Debe estar dentro del diagnóstico diferencial en un paciente que presenta dolor abdominal en el hipocondrio derecho. La sensibilidad de la ecografía abdominal para barro biliar es de 55 a 60%.
Si hay una alta sospecha clínica, por ejemplo, pancreatitis idiopática recurrente, con ecografía de hígado y vía biliar negativa, está indicada la investigación para barro biliar con ultrasonografía endoscópica (sensibilidad de 96%) o con el estudio microscópico del aspirado duodenal o biliar (sensibilidad de 67 a 86%) (22).
La pancreatitis aguda idiopática representa 10 a 30% de los casos con pancreatitis aguda en la mayoría de las series (23).
El examen microscópico de la bilis, obtenida del duodeno, ha identificado barro biliar en 67 a 74% de pacientes, después de un episodio agudo de pancreatitis idiopática (24-25). Lee demostró que los episodios recurrentes de pancreatitis ocurrieron en 8 de 11 (73%) pacientes con barro biliar no tratados.
En contraste, únicamente 1 de 10 pacientes tratados con colecistectomía o esfinterotomía endoscópica desarrollaron pancreatitis recurrente (24). En un estudio similar, Ross demostró que 12 pacientes con barro biliar presentaron pancreatitis recurrente (67%) de todos los pacientes en quienes no se practicó la colecistectomía.
Estos estudios sugieren que la pancreatitis aguda asociada a barro biliar se comporta de la misma manera que la pancreatitis asociada a cálculos, con riesgo alto de recurrencia (25).
Resumiendo:
Para los pacientes con alta sospecha clínica de barro biliar con ecografía de hígado y vía biliar negativa, la necesidad de la prueba diagnóstica depende del contexto clínico.
La muestra, por aspirado duodenal, se puede tomar durante la endoscopia de las vías digestivas altas dentro de un proceso de abordaje diagnóstico para aclarar la etiología del dolor abdominal.
En pacientes con pancreatitis idiopática aguda recurrente, se podría tomar la muestra del duodeno durante la colangiografía retrógrada diagnóstica (22).
Autor
OSCAR ALFREDO BELTRAN GALVIS
Medicina Interna, Gastroenterología, Clínica San Pedro Claver, Bogotá.
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