Revisión Clínica, Introducción, Definición y Patología
PINEDA LUIS FERNANDO, OTERO WILLIAM, ARBELÁEZ VICTOR, OTERO ELDER, LIZARAZO JORGE, BELTRÁN OSCAR
Resumen
La colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn
La colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn son las dos principales formas de presentación de la enfermedad inflamatoria intestinal. Ambas tienen un curso crónico e intermitente con períodos de remisión y exacerbación.
Aunque en su fisiopatología está involucrada una respuesta inflamatoria no específica del intestino cada una de estas entidades tiene sus propias características fisiopatológicas y diferente pronóstico.
Recientemente ha habido un importante progreso en el entendimiento de los mecanismos inflamatorios de la enfermzedad de Crohn que incluyen aspectos hereditarios, ambientales y defectos inmunes que participan en su etiopatogenia.
Heterogeneidad en la presentación de la enfermedad de Crohn
La heterogeneidad en la presentación de la enfermedad de Crohn es causa de dificultades diagnósticas ya que puede compartir características clínicas con otras formas de enfermedad inflamatoria intestinal.
En la mayoría de los casos para su diagnóstico es necesario reunir aspectos clínicos, radiológicos y endoscópicos dadas las dificultades para un diagnóstico histológico apropiado.
En esta presentación se revisan los aspectos actuales sobre la fisiopatología, diagnóstico y manejo general de los pacientes con enfermedad de Crohn.
Palabras claves: Enfermedad de Crohn, Enfermedad inflamatoria intestinal, Terapias biológicas.
Summary
Ulcerative colitis and Crohn’s disease are the two major forms of inflammatory bowel disease. Both have a chronic intermittent course, with periods of remission from months to years. They seem to result from the unrestrained activation of a nonspecific inflammatory response in the intestine but each disorder appears to has its own characteristics about its pathophysiology and outcome.
There has been significant progress and research in understanding the mechanisms of inflammation in Crohn’s disease and many studies have provided glimpses of the mode of inheritance, the immune defects and some of the environmental factors that may predispose to it. Due to heterogeneity of Crohn’s disease presentation the diagnosis may be difficult and must be differentiated from many others inflammatory bowel diseases.
In the overwhelming majority of cases, the diagnosis of Crohn’s disease is made on the basis of a constellation of characteristic radiologic, endoscopic and the appropiate clinical setting. This presentation will review the current aspects in the, pathophisyology, diagnosis and general management of patients with Crohn’s disease.
Key words: Crohn’s disease, inflammatory bowel disease, biologic therapies.
Introducción:
La enfermedad Inflamatoria intestinal (EII) se define como una inflamación intestinal crónica de origen desconocido caracterizada por episodios alternantes de remisiones y recaídas (1). Dos entidades distintas han sido reconocidas dentro de esta denominación, la colitis ulcerativa (CU) y la enfermedad de Crohn (EC) (1-2).
Ambas parecen ser la consecuencia de una activación no controlada de la respuesta inmune ante algún agente iniciador desconocido hasta el momento que produce y perpetúa una respuesta inflamatoria en el tracto intestinal y por fuera de él en un individuo que tiene condiciones genéticas e inmunológicas especiales (2).
En nuestro medio tradicionalmente se ha encontrado que la CU es más frecuente y por ello los clínicos, cirujanos y patólogos tienen mayor experiencia en su diagnóstico y su manejo.
Por el contrario, la EC se ha considerado que es una entidad rara y en una de las series mas grandes de EII publicadas en nuestro país, representó el 9% entre 108 casos (3).
En los últimos cincuenta años se ha observado que la incidencia de CU viene en disminución y la de la EC en aumento (4-6). Esta tendencia en la EC se ha descrito en todo el mundo, incluyendo los países en desarrollo.
En nuestro grupo hemos diagnosticado cinco nuevos casos de EC en el último año y no sabemos si esto corresponde a un mayor conocimiento de la entidad aunado a una mejor infraestructura tecnológica o a un real incremento como se describe en la literatura.
Teniendo en cuenta lo anterior, decidimos hacer la presente revisión haciendo énfasis en los aspectos actuales del diagnóstico, la fisiopatología y el tratamiento de la EC que probablemente cada día se informará con más frecuencia en Colombia.
(Lea También: Enfermedad de Crohn: Patogénesis y Susceptibilidad Genética)
Definición
La EC es una enfermedad crónica que compromete cualquier parte del tracto gastrointestinal en forma transmural asimétrica y segmentaria desde la boca hasta el ano (2).
Se acompaña frecuentemente de manifestaciones extraintestinales y los pacientes típicamente refieren síntomas constitucionales, dolor abdominal, diarrea y tendencia natural hacia la fistulización intestinal o la obstrucción (5). Los órganos mas frecuentemente afectados son el intestino delgado y el colon (7).
Patología
Los hallazgos varían de acuerdo a la fase de la enfermedad y el patrón de la misma. En fase temprana se observa injuria criptica focal con microabscedación por neutrófilos (criptitis), muy similar a la descrita en CU (5).
Posteriormente se produce ulceración microscópica que generalmente es adyacente a los folículos linfoides submucosos (8). Por quimiotaxis son atraídos macrófagos, células epitelioides y células gigantes que se agrupan para formar granulomas incompletos típicamente no necrotizantes (9).
Estos granulomas son patognomónicos de la enfermedad pero su ausencia no excluye el diagnóstico. Pueden hallarse en la serosa, el hígado y los ganglios linfáticos; se encuentran en el 50% de los especímenes quirúrgicos y en el 30% de las biopsias endoscópicas (10).
Aunque pueden estar presentes en la mucosa inflamada:
Más frecuentemente son encontrados en la mucosa histológicamente normal (10). El compromiso inflamatorio es transmural y con tendencia a la fistulización (11).
Hay lesión neuronal con hiperplasia de los nervios autonómicos y necrosis axonal que probablemente son las responsables de la disfunción motora (12). También se ha descrito disminución de la sustancia P y el VIP (12) y daño endotelial vascular submucoso con isquemia local y trombosis (13).
Macroscópicamente se aprecia en forma temprana hiperemia superficial que luego evoluciona con ulceración aftoide, úlceras serpiginosas longitudinales y transversales que al cruzarse dejan zonas de mucosa sana abultada dando un aspecto muy característico en empedrado (Cobblestone) (14-16).
Con la evolución de la enfermedad la pared intestinal se endurece y aumenta de espesor por fibrosis, el lumen se disminuye y pueden producirse cuadros de obstrucción intestinal (15-16).
El mesenterio también sufre cambios inflamatorios, edema, transformación grasa y recubrimiento progresivo de la superficie externa de las asas en sentido antimesentérico (15). Tardíamente hay fibrosis serosa con adhesión de asas y fístulas (16).
La principal característica de la EC es la inflamación segmentaria dejando zonas de mucosa apararentemente sana. La enfermedad compromete el tubo digestivo con la siguiente distribución (7): únicamente Intestino delgado 30-40%; intestino delgado e intestino grueso 40-55%; colon (sin intestino delgado) 15-25%.
Cuando el intestino delgado está comprometido, el íleon terminal está afectado en el 90% (7). Otros órganos afectados son: recto 20%, esófago 0.5%, estómago y duodeno 0.5-5% (15). También han sido descritas lesiones en boca (8), apéndice (17), páncreas (18) y piel (15-16).
