Infusiones y cuidados de enfermería en analgesia y sedación paliativa

Administración segura de infusiones y cuidados de enfermería en analgesia y sedación paliativa

Safe administration of infusions and nursing care in analgesia and palliative sedation

Palabras clave: cuidados paliativos, dolor, analgesia paliativa, sedación paliativa.

Key words: Palliative care, pain, analgesia, palliative sedation.

1Gonzalez Rengifo Luna Alejandra, Pabón Torres Angie Paola, Rativa Molina Julieth Natalia, Sossa Hernandez Monica Alejandra 

Resumen sedación paliativa y cuidados de enfermería

Los cuidados paliativos se enfocan en mejorar la calidad de vida de los pacientes. Dentro de los cuidados de enfermería está la administración de medicamentos para aliviar el dolor, por ejemplo, en una sedación paliativa.

Objetivo

Identificar en la literatura científica los cuidados de enfermería durante la administración de las infusiones de analgesia y sedación paliativa.

Materiales y métodos para la revisión de la sedación paliativa como parte de los cuidados paliativos de enfermería

Revisión de literatura en las bases de datos: Clinicalkey, NCBI (National Center for Biotechnology Information), sin restricción de fecha, en los idiomas español e inglés.

Los términos de búsqueda empleados fueron cuidado paliativo, paliative care, sedación paliativa, analgesia paliativa, errores en la medicación, morfina, hidromorfona, oxicodona, fentanyl, ketamina, lidocaína, midazolam, propofol, dexmedetomidina.

Resultados

Se presentó la evidencia en la literatura frente a las soluciones y concentración de los medicamentos, dosis, forma de realizar mezcla, fotosensibilidad del medicamento, duración de la infusión, interacciones medicamentosas, eventos adversos y cuidados de enfermería antes, durante y posterior a la administración del medicamento.

Conclusiones

La evidencia actualizada frente a la administración de analgésicos y sedantes, contribuye a mejorar la calidad de los cuidados de enfermería en la administración de analgésicos y sedación paliativa en los servicios de atención, evitando eventos adversos en los pacientes.

Abstract

Palliative care focuses on improving the quality of life of patients and their families who face a terminal, chronic, degenerative, and irreversible disease, by preventing and relieving pain and side effects of treatments.

Objective

To identify in the scientific evidence the nursing care and dose with respect to analgesia infusions and palliative sedation.

Materials and methods

A literature review was carried out in the databases: Clinicalkey, NCBI (National Center for Biotechnology Information), without date restriction, in the Spanish and English languages.

Materials and methods: Literature review in databases: Clinicalkey, NCBI (National Center for Biotechnology Information), without date restriction, in Spanish and English.

The search terms used were palative-palliative care, palliative care, palliative sedation, palliative analgesia, medication errors, morphine, hydromorphone, oxycodone, fentanyl, ketamine, lidocaine, midazolam, propofol, dexmedetomidine.

Results: The evidence is presented in the literature. compared to solutions and drug concentration, dose, way of mixing, photosensitivity of the drug, duration of the infusion, drug interactions, adverse events, and nursing care before, during and after drug administration.

Conclusions

The updated evidence regarding the administration of analgesics and sedatives contributes to improving the quality of nursing care in the administration of analgesics and palliative sedation in care services, avoiding adverse events in patients.

Introducción a los cuidados paliativos.

En el año 2002, la Organización Mundial de la Salud, estableció la definición de cuidados paliativos es la especialidad de la medicina que se enfoca en mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias quienes enfrentan situaciones complejas asociadas a enfermedades potencialmente mortales, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana, evaluación y tratamientos, como el correcto en el manejo del dolor y otros problemas, ya sean físicos, psicosociales o espirituales (1).

En Colombia existen leyes vigentes, como la 1733 de 2014, que regula los cuidados paliativos incluyendo el manejo de medicamentos opioides (4). Además, la circular 23 del 20 de abril del 2016 la cual estípula los lineamientos para el acceso a los opioides y menciona las garantías de los derechos de los pacientes que requieren cuidados paliativos (5).

Este mismo año, el Observatorio Colombiano de Cuidados Paliativos registró que para el año 2019 registró 93.067 muertes por enfermedades susceptibles de recibir cuidados paliativos, mostrando la necesidad de aumentar los servicios de atención al final de la vida (6), contando con apoyo multidisciplinario (enfermería, medicina, psicología, psiquiatría, entre otros) e integral pensando en las necesidades y bienestar de los pacientes y sus familias.

Según The Joint Commission, los errores relacionados con medicamentos constituyen la principal causa de efectos adversos en las clínicas y hospitales, 19,5% del total de las lesiones que producen discapacidad o muerte.

El 25% de los eventos adversos que se producen durante la administración de medicamentos se deben a falta de conocimientos relacionados con el fármaco (7).

Ante este movimiento de cuidados paliativos en la actualidad, ¿qué información deben conocer los profesionales de enfermería respecto a infusiones de sedo analgesia en cuidados paliativos deben conocer los profesionales de enfermería?

Características de los cuidados paliativos

Proporcionan alivio del dolor y otros síntomas angustiantes.

Consideran la muerte como un proceso normal de la vida.

No tiene la intención de acelerar ni posponer la muerte.

Integra aspectos de la psicología y la espiritualidad de la atención del paciente.

Ofrece una red de apoyo en el proceso de duelo de la familia del paciente.

Dolor en cuidados paliativos

La Asociación Internacional para el estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una “experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a un daño real o potencial en un tejido, o descrito en términos de dicho daño” (13).

En los cuidados paliativos el dolor es la causa de mayor prevalencia en los pacientes oncológicos y no oncológicos, teniendo una repercusión importante en la psicopatología del paciente, principalmente en la depresión y trastornos cognitivos, ideación negativa, falta de concentración y decaimiento (11).

El dolor refractario se define como aquel que se mantiene persistente (EVA 6 o más) a pesar de tratamiento con opioides (con 1 o más rotaciones previas) + antiinflamatorios (AINE o corticoides) (14).

Tipos de dolor

El tratamiento para escoger depende de la fisiopatología del dolor del paciente, el cual se presenta en dos mecanismos principales:

Dolor nociceptivo: Causado por el daño directo en estructuras somáticas y viscerales. El dolor nociceptivo, es el producto de la estimulación de los receptores normales de dolor (nociceptores), que detectan el daño del tejido somático las cuales están presentes en piel, vísceras, músculos y tejido conectivo.

Este tipo de dolor se clasifica en dos: somático y visceral. El dolor somático se presenta después de procedimientos quirúrgicos o en casos de metástasis ósea, se caracteriza por presentarse como dolor tipo peso, bien localizado, palpitante y tipo presión.

A diferencia del dolor visceral, se presenta como causa de compresión, infiltraciones o distensión visceral y se describe como difuso, tipo cólico (13,16).

Dolor neuropático: Su causa se deriva del daño al sistema nervioso central o periférico, lo que produce una expresión alterada de los canales iónicos, lo que causa una hiperexcitabilidad de las neuronas y es interpretada como un dolor espontáneo o paroxístico de duración prolongada, que no responde adecuadamente a los analgésicos tradicionales y no cumple con una función protectora (16,13).

Otros tipos de dolor para tener en cuenta son:

Dolor irruptivo: Son exacerbaciones transitorias, rápidas e incluso fugaces sobre el dolor basal, que puede y debe estar controlado con medicación.

Dolor incidental: De causa desencadenante conocida (con mayor frecuencia a algún movimiento concreto) que se debe prevenir con dosis de analgesia extra.

De igual manera, dolor por fallo final de dosis: Cuando hemos pautado la medicación al paciente después de un tiempo variable nos va a referir que el dolor empieza antes de tener la siguiente toma de analgésico.

Dolor iatrogénico: Dolor oncológico originado por los tratamientos a los que se somete el paciente, principalmente radioterapéuticos (radiodermatitis, mucositis, dolores neuropáticos) y/o quimioterapéuticos (mucositis, dolores neuropáticos) (17).

Dolor psicógeno: Dolor atribuible a la dimensión afectiva-emocional, en la cual no se encuentra causa de enfermedad orgánica que lo justifique.

Las personas padecen dolor físico real caracterizado por ser localizado en una o varias zonas del cuerpo, el cual puede ser tan fuerte como para requerir atención médica o causar deterioro social o laboral y el cual puede ser secundario a enfermedades psiquiátricas como la depresión, ansiedad, psicosis y esquizofrenia, lo cual puede determinar su inicio, su exacerbación, o la persistencia del dolor en la persona (40).

Valoración del dolor

La valoración de pacientes en situación terminal con dolor debe ser integral y sistemática y debe estar enfocada en las siguientes 6 dimensiones: fisiológica, sensorial, afectiva, cognitiva, comportamental y sociocultural (11).

Clasificación del dolor

De acuerdo con los resultados de la escala numérica, la intensidad del dolor se clasifica de la siguiente manera: dolor leve (1-3), dolor moderado (4-6), dolor severo (7-10).

Metas en el manejo del dolor

Las metas en el manejo del dolor se enfocan en la disminución del dolor en un 30 a 50% del dolor inicial, la prevención y el tratamiento de los efectos adversos de los medicamentos, maximizar la funcionalidad y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia (13).

La infusión parenteral continua se recomienda en los siguientes escenarios:

Alta rotación de medicamentos opioides.

De acuerdo con el tipo de dolor, localización y necesidad del paciente.

Dolor oncológico de difícil manejo con medicamentos tradicionales.

Administración de altas dosis de analgésicos.

Sedación paliativa

Consiste en la administración deliberada de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, siempre y cuando se tenga claridad de su voluntad y consentimiento (11).

En cuidados paliativos se entiende por sedación, a la administración controlada de medicamentos con el objetivo de reducir o anular la percepción de los síntomas por parte del paciente, evitando el sufrimiento innecesario con su consentimiento explícito, implícito o delegado.

También busca disminuir el impacto emocional de los familiares y cuidadores (11).

Tipos de sedación paliativa

Según temporalidad

• Sedación paliativa continua: Es administrada a un paciente cuya muerte se prevé muy próxima y con su consentimiento explícito, implícito o delegado; además es sin periodos de descanso (11) (41).
  
  
• Sedación paliativa intermitente: Permite al paciente relacionarse con sus seres queridos o acompañantes y pequeñas ingestas de alimentos. Puede aplicarse en bolos o en infusión continua durante procedimientos como curaciones complejas, inmovilizaciones complicadas y en casos de sufrimiento existencial refractario (11) (41).
  
  
• Sedación paliativa transitoria: Recomendada en situaciones de buen control de síntomas, pero en los cuales hay duda sobre su refractariedad. Consiste en aplicar una sedación continua durante 24 a 48 horas, donde posteriormente se cambia a sedación intermitente, la cual permite evaluar la evolución de los síntomas del paciente (11).
  
  
• Sedoanalgesia: Es la administración de sedantes o agentes disociativos con o sin analgésicos con el fin de ocasionar una disminución en el nivel de conciencia permitiendo que la persona soporte diferentes procedimientos y síntomas, además que puede mantener la función cardiorrespiratoria de manera independiente (42).

Según intensidad

• Sedación paliativa profunda: No hay comunicación con el paciente (41).
• Sedación paliativa superficial: El paciente se puede comunicar de manera continua o intermitente y se va graduando el nivel de sedación para así aliviar los síntomas (41).

(Lea También: Lesiones de Piel (LP) durante el Período Intraoperatorio)

Materiales y métodos

Se realizó una revisión de literatura disponible de forma privada y pública en las bases de datos Clinicalkey y NCBI (National Center for Biotechnology Information), usando el acceso institucional de la universidad El Bosque, Bogotá Colombia y en literatura física en los libros “Paliación y cáncer” de Agámez C, Alvarez H, “Enfermería en cuidados paliativos y al final de la vida” Martinez Cruz y MA. Belén, entre marzo y junio de 2021.

Para la búsqueda de información se utilizaron las siguientes ecuaciones de búsqueda: “Cuidados paliativos, “Paliative care”, “Sedación paliativa”, “Paliative sedation”, “Analgesia paliativa”, “Paliative analgesia”, “Dolor”, “Pain”, “Errores de la medicación”, “Morfina”, “Morphine”, “Hidromorfona”, “Hydromorphone”, “Oxicodona”, “Oxicodone”, “Fentanyl”, “Ketamina”, “Ketamine”, “Lidocaína”, “Lidocaine”, “Midazolam”, “Propofol”, “Dexmedetomidina”, “Dexmedetomidine”, AND paliative care. Los filtros utilizados fueron: Idioma inglés y español sin restricción de fecha.

Resultados

Opioides

Los opioides constituyen la piedra angular, dentro del régimen terapéutico para el manejo del dolor moderado y severo (16).

Los opioides son medicamentos derivados de la planta de la adormidera u obtenidos con formulaciones sintéticas y producen analgesia al unirse a receptores opioides mu, kappa y delta, centrales y periféricos, además, inhiben la transmisión de estímulos nociceptivos y, en consecuencia, reducen la percepción de dolor (10).

Cuidados de enfermería

• Registrar en historia clínica inicio y cambios de mezclas, especificando diluyente, volumen, concentración y velocidad de infusión.
• Monitorizar nivel de dolor con escalas (EVA, FLACC, CUALITATIVA, ANÁLOGA) según estado del paciente o condición clínica para ajustar dosis de ser necesario.
• Ante presencia de náuseas y vómito, determinar administración de medicamentos antieméticos.
• Control de signos vitales una vez por turno. No son signos representativos en la definición terapéutica.
• Vigilar signos de retención urinaria y estreñimiento. Promover medidas no farmacológicas como alimentación rica en fibra, aumento del consumo de líquidos y deambulación asistida.
• Evaluar el hábito intestinal normal del paciente. En disminución o ausencia de evacuación intestinal administrar laxantes como primera opción (Polietilenglicol. Como última opción administrar enema o supositorios.
• Acompañar e informar el proceso, objetivo y lo que se puede esperar de la administración de medicamentos para la sedo analgesia en cuidados paliativos.
• Remitir de forma oportuna a la familia u acompañante principal que requiera apoyo por parte de psicología y especialidad médica psiquiátrica.
• Permitir a la familia u acompañante ser parte del proceso, por medio de la participación del cuidado y atenciones requeridas por parte del paciente.
• Brindar información clara y oportuna a la familia sobre el objetivo terapéutico con el paciente, los medicamentos administrados y los posibles eventos adversos que puede presentar el paciente para que sean prontamente identificados.

Morfina

La dosis inicial encontrada en la literatura para perfusión continua intravenosa es de 2 a 5 mg/hora con una dosis de mantenimiento de 2 a 30 mg/h, a una concentración de 1 mg/ml en una mezcla de SSN 0.9% 45 cc + 50 mg (5 ampollas) o SSN 90 cc + 100 mg (10 ampollas).

La dosis utilizada en la Fundación Santa Fe de Bogotá es de 1 a 2 mg/h, con una concentración de 0,2 mg/ml en una mezcla de 20 mg (2 ampollas) + 98 cc SSN 0,9 % con una duración máxima de 24 horas.

Contraindicaciones

En pacientes con falla renal, en este caso utilizar Oxicodona, Hidromorfona o Fentanilo.

Interacciones

No recomendado utilizar parche de Buprenorfina en conjunto con infusión de Morfina, al ser agonistas/ antagonistas pueden causar síndrome de abstinencia, en este caso sólo utilizar Morfina como medicamento de rescate, la rifampicina disminuye el efecto analgésico de la Morfina.

Efectos secundarios

En cuidados paliativos la depresión respiratoria causada por Opioides, no es algo esperado gracias al mecanismo de acción de estos medicamentos en este tipo de pacientes, lo que se puede evidenciar con mayor frecuencia son los siguientes, digestivos: náuseas, vómitos (generalmente al inicio del tratamiento), estreñimiento, sequedad de boca, alteración del gusto, espasmo biliar, en el sistema nervioso: somnolencia, desorientación, euforia, cefalea, alucinaciones, tolerancia, agitación, vértigo, temblor, convulsiones, depresión, oculares: sequedad ocular, visión borrosa, miosis, diplopía y otros: retención urinaria, hipotensión postural, rubor facial, bradicardia, taquicardia, palpitaciones, hipotermia.

Reducción de la libido, erupción cutánea y prurito (19).

Hidromorfona

La concentración encontrada en la literatura es de 0,1 mg/ml en una mezcla de SSN 0.9% 95 cc + 10 mg (5 ampollas). La concentración y mezcla utilizada en la Fundación Santa Fe de Bogotá es de 0.2 mg/ml en una mezcla de SSN 0.9% 54 cc + 12 mg de hidromorfona, con una duración máxima de 24 horas.

Interacciones

No recomendado utilizar parche de Buprenorfina en conjunto con infusión de hidromorfona, al ser agonistas/antagonistas pueden causar síndrome de abstinencia, en este caso sólo utilizar hidromorfona como medicamento de rescate, la asociación con lo medicamentos IMAO está contraindicada porque puede producir excitación del SNC, hipotensión e hipertensión (22).

Efectos secundarios

Tener en cuenta los efectos secundarios mencionados en morfina.

Oxicodona

En perfusión continua la dosis encontrada en la literatura es de 2 mg/h con una concentración de 1mg/ml en una mezcla de SSN 0.9% 90 cc + 100 mg (10 ampollas). En la Fundación Santa Fe de Bogotá no se tiene estandarizada una mezcla de preparación, pero se cuenta con una dosis inicial de 1 a 2 mg/hora, según indicación y dosis ambulatorias en el paciente.

Interacciones

No recomendado utilizar parche de Buprenorfina en conjunto con infusión de Oxicodona, al ser agonistas/ antagonistas pueden causar síndrome de abstinencia, en este caso sólo utilizar oxicodona como medicamento de rescate, con respecto al uso conjunto con medicamentos Anticolinérgicos, estos pueden provocar íleo paralítico, retención urinaria y estreñimiento intenso (23).

Efectos secundarios

Tener en cuenta los efectos secundarios mencionados en morfina.

Fentanilo

La concentración encontrada en la literatura es de 10 hasta 50 mcg/ml, puede ser administrada a una dosis de carga de 1-2 mcg/kg, seguida de una perfusión continua de 1-2 mcg/Kg/h (25). La dosis utilizada en la Fundación Santa Fe de Bogotá es de 25-50 mcg/h, con una concentración de 10 mcg/ml en una mezcla de 1000 mcg (2 ampollas) + 80 ml de SSN 09%, con una duración máxima de 24 horas.

Interacciones

No recomendado utilizar parche de Buprenorfina en conjunto con infusión de Fentanilo, al ser agonistas/ antagonistas pueden causar síndrome de abstinencia, en este caso sólo utilizar fentanilo como medicamento de rescate.

Efectos secundarios: Tener en cuenta los efectos secundarios mencionados en morfina, además de los siguientes, cardiovasculares: hipotensión, bradicardia, vasodilatación periférica, en el sistema nervioso: cefalea, mareo, temblor, desorientación, vértigo, alucinaciones, convulsiones, depresión, digestivos: dolor abdominal tipo cólico, por espasmo del esfínter de Oddi, y otros: rigidez muscular (especialmente en casos de administración rápida o a dosis altas), antes presencia administrar bolo de líquidos como primera opción para disminuir la reacción adversa. Como segunda línea de acción administrar premedicación con benzodiazepinas y relajantes musculares (24).

Otros medicamentos de analgesia: Ketamina

Los efectos analgésicos y anestésicos de ketamina son el resultado del antagonismo del receptor N-metil-D-aspartato (NMDA) (que bloquea el glutamato neurotransmisor excitatorio), así como la interacción con la transmisión opioide y colinérgica. La disociación funcional y electrofisiológica entre los sistemas cortical y límbico impide que los centros superiores perciban estímulos visuales, auditivos o dolorosos (27). Para el tratamiento del dolor crónico refractario la dosis encontrada en la literatura es de 0.05-2 mg/Kg/h en perfusión continua, posteriormente titular el medicamento 2 mg/hora cada 2 horas hasta lograr la puntuación del dolor deseada (27). La dosis utilizada en la Fundación Santa Fe de Bogotá es de 0.1-0.15 mg/h con una concentración de 1 mg/ml en una mezcla de 250mg (media ampolla) + 250 ml de SSN 0.9%, con una duración máxima de 24 horas.

Efectos secundarios

En el sistema nervioso: alteraciones psíquicas (delirio, alucinaciones, excitación, confusión, comportamiento irracional), cardiovasculares: aumento de la presión arterial y pulso sanguíneo generalmente transitorios, arritmias y digestivos: ocasionalmente náuseas y vómitos, aumento de la salivación (28).

Cuidados de enfermería

• Indicación de la infusión de ketamina de 3 a 5 días máximo.
• Protección a la luz.
• Realizar valoración de las funciones mentales con el fin de indagar la función cognitiva del paciente.
• Monitorizar nivel de dolor con escalas (EVA, FLACC, CUALITATIVA, ANÁLOGA) según estado del paciente o condición clínica para ajustar dosis de ser necesario.
• Mantener infusiones de acuerdo con órdenes médicas.
• Cuando hay infusión en conjunto con Lidocaína, no modificar la dosis ordenada por riesgo de arritmias.
• En administración en conjunto con Dexmedetomidina, utilizar un acceso venoso diferente.
• Considerar uso de medicamento anticolinérgico para la disminución de hipersalivación.
• En pacientes con restricción de líquidos, utilizar una concentración de 2mg/ml.

Lidocaína

Anestésico local de tipo anestésico y de tipo amida ampliamente utilizado y el cual ha mostrado propiedades analgésicas y antiinflamatorias, con efectos adicionales aún como regulador inmunológico (29). La concentración encontrada en la literatura es de 1-2 mg/ml hasta 8 mg/ml (26-30). La dosis utilizada en la Fundación Santa Fe de Bogotá es de 1 hasta 1.5 mg/kg/h con una concentración de 5 mg/ml en una mezcla de lidocaína al 2% sin epinefrina + 187,5 cc de SSN 0,9 %, con una duración máxima de 24 horas.

Interacciones

Se produce precipitación inmediata al mezclarla con fenitoína sódica, cefazolina sódica, dacarbazina, anfotericina B (30).

Efectos secundarios

Los efectos adversos y la toxicidad son extremadamente raros en la perfusión continúas controladas. La toxicidad se manifiesta con concentraciones plasmáticas superiores a 5 μg/ml y afecta al SNC y al sistema cardiovascular (33). Síntomas prodrómicos: vértigo, Tinnitus, sabor metálico (7 a mcg/ml), síntomas neurológicos: convulsiones, estado de coma (> 10 mcg/ml) y síntomas cardiovasculares: trastornos de la conducción, bloqueo auriculoventricular, prolongación del complejo QRS, bradicardia, paro (> 21 mcg/ml) (29).

Medicamentos para sedación paliativa

Midazolam

Es el fármaco de elección en la sedación en ausencia de delirium (20). Benzodiacepina de acción corta con una destacada acción sedante. También es ansiolítica, miorrelajante y convulsivante. Por vía parenteral produce sedación sin pérdida de la conciencia y amnesia retrógrada (34). La dosis inicial encontrada en la literatura es de 1-1.5 mg que puede repetirse cada 5 minutos hasta conseguir un nivel de sedación adecuado.

Después se administra una dosis de mantenimiento de 5-7,5 mg en bolo cada 2-4 horas, o una perfusión continua de 0,5-1 mg/hora (34), con una concentración de 0.5 mg/ml en una mezcla de 250 mg en 500 ml de SSN 0.9%; mezcla es fotosensible. La dosis utilizada en la Fundación Santa Fe de Bogotá es de 1-2 mg/h, con una concentración de 0.2 mg/ml, en una mezcla de 50mg (10 ampollas) + 200 ml de SSN 0,9%, con una duración máxima de 24 horas.

Interacciones

No mezclar con ketamina, barbitúricos y diazepam por incompatibilidad química y precipitación.

Efectos secundarios

En el sistema digestivo: náuseas, vómitos, hipo, estreñimiento, sequedad de boca. (Ante la sedación paliativa intermitente) y otros: erupción cutánea, urticaria, prurito, alteraciones visuales (diplopía, nistagmo) y auditivas (34).

Cuidados de enfermería

• Valoración del nivel de sedación de acuerdo con la escala RAMSAY y valorar síntomas refractarios para hacer ajuste de la dosis del medicamento.
• Control de signos vitales 1 vez por turno.
• El Midazolam actúa sinérgicamente con la Morfina, logrando una sedación completa en los pacientes. Ambos medicamentos se pueden administrar conjuntamente, para ellos se puede preparar una infusión que contenga 500 mg de morfina y 250 mg de midazolam en 500 ml de suero fisiológico (1 ml de perfusión continua contiene 1 mg de morfina y 0,5 mg de Midazolam) (20).

Propofol

Anestésico general intravenoso de acción corta, sin acción analgésica. Es el fármaco de elección si fracasa o existe tolerancia a Midazolam, Levopromazina y/o fenobarbital (20). La dosis inicial encontrada en la literatura es de 100-150 mcg/Kg/minuto, seguido de una perfusión continua de 25-75 mcg/Kg/minuto (35), con una concentración recomendada de 10 mg/ml (26). La dosis utilizada en la Fundación Santa Fe de Bogotá es de 0.20-0.30 mg/hora, con una concentración de 10 mg/ml, sin diluir.

Interacciones

El ácido valproico puede potenciar el efecto del propofol (35).

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a la soja, huevo, cacahuete o emulsiones grasas (35).

Efectos secundarios Locales: dolor y quemazón frecuente en el lugar de inyección, cardiovasculares: hipotensión, disminución del gasto cardiaco, taquicardia e hipertensión, y sistema nervioso: movimientos involuntarios, hipertonía, distonía, parestesia (35).

Cuidados de enfermería

• Valoración del nivel de sedación de acuerdo con la escala RAMSAY, y valorar síntomas refractarios para hacer ajuste de la dosis del medicamento.
• Control de signos vitales 1 vez por turno
• Administrar dentro de las 6 horas posteriores a la preparación.
• Sólo puede diluirse con dextrosa al 5% y no debe diluirse a una concentración < 2 mg/ml al ser una emulsión.
• Evitar una interrupción abrupta, esto puede resultar en un rápido despertar con ansiedad asociada con agitación.

Dexmedetomidina

Agente anestésico más nuevo que funciona como un agonista alfa-2 para reducir la salida simpática del sistema nervioso y producir un efecto sedante muy similar al sueño normal (36). La dosis inicial es de 1 mcg/kg, luego 0.2-0.7 mcg/Kg/h en perfusión continua sin diluir (38), con una concentración de 4 mcg/ml (26). La dosis utilizada en la Fundación Santa Fe de Bogotá es de 0.25-1 mcg/Kg/h sin diluir.

Efectos secundarios

En el sistema cardiovascular: bradicardia, hipotensión, hipertensión (son los efectos adversos más frecuentes), sistema nervioso: agitación, y digestivos: náuseas, vómitos, sequedad de boca (37).

Conclusiones sobre la sedación paliativa y los cuidados paliativos en enfermería

Los cuidados paliativos modernos se refieren a la aplicación de principios de los cuidados terminales de forma más temprana en el curso de la enfermedad, buscando brindar calidad de vida a la persona y su familia desde el momento del diagnóstico de una enfermedad catastrófica; es decir, los cuidados paliativos deben estar presentes desde el comienzo de la enfermedad, en combinación con los tratamientos modificadores de la enfermedad y cuando estos ya no sean eficaces, viables o apropiados.

La situación de agonía se prevé en pocos días y se manifiesta por el deterioro funcional, debilidad extrema, trastornos cognitivos, de conciencia, dificultad de relación y de ingesta.

Por lo cual es importante que como profesionales de la salud conozcamos el debido proceso de la intervención de los cuidados paliativos en el paciente y su familia teniendo en cuenta sus características, dentro de las cuales encontramos el proporcionar alivio del dolor y otros síntomas angustiantes para lo cual se utilizan las infusiones de sedoanalgesia mencionadas en el artículo y los debidos cuidados de enfermería para cada medicamento utilizado, considerando, que el mecanismo de acción es diferente en estos pacientes por lo cual no se deben esperar los mismos efectos secundarios que en la población no tratada en estos casos.

Finalmente se puede observar que, aunque es poca la literatura referente a la sedoanalgesia en cuidado paliativos, se registran dosis y concentraciones las cuales pueden ser un punto de partida para establecer el rango terapéutico de estos medicamentos en los cuidados paliativos en las diferentes instituciones. Además, evidenciamos que, aunque las dosis y concentraciones utilizadas en la Fundación Santa Fe de Bogotá no son las mismas encontradas en la literatura, si hay similitud y equivalencia con los datos disponibles en la literatura.

Limitaciones de los cuidados paliativos en enfermería

Las limitaciones encontradas en el presente estudio parten de la poca literatura referente a la sedoanalgesia y los correspondientes cuidados de enfermería, teniendo en cuenta que la información disponible de los medicamentos revisados están enfocados de forma general por lo que el mecanismo de acción, efectos secundarios, efectos deseados, interacciones, dosis y concentración no son los mismos en estos casos, por lo cual tuvimos el apoyo de médicos y enfermeros paliativistas y oncólogos los cuales direccionaron la información recolectada hacia la atención de pacientes de cuidados paliativos.

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Autores

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¹ Gonzalez Rengifo Luna Alejandra, Pabón Torres Angie Paola, Rativa Molina Julieth Natalia, Sossa Hernandez Monica Alejandra . Enfermera. Universidad del Bosque