Experiencia en la Detección del Riesgo de Lesiones en Piel en Neonatos y Niños
Artículo Original
Experience in detecting of the risk of skin lesions in neonates and children
Adriana del Pilar Rubio Quintero 1 Johana Milena Restrepo Torres 2 Kenny David Ávila Manrique 3 Lina María Vargas Escobar 4
Resumen
Uno de los temas de mayor relevancia en la Fundación Santa Fe de Bogotá es el cuidado de la piel y por esta razón, surge la necesidad de identificar oportunamente las lesiones de piel en la población de neonatos y niños y documentar esta experiencia generada en el marco de la aplicación de las “Guías de piel sana: prevención de lesiones por presión y dermatitis asociada a incontinencia”.
Objetivo:
Implementar las Escalas Braden Q y NSRAS en los servicios de pediatría y neonatología durante los meses de septiembre a noviembre de 2017 como experiencia en la detección del riesgo de lesiones de piel en neonatos y niños. Medir el nivel de adherencia por parte del personal a la aplicación de las escalas durante su práctica.
Metodología:
Estudio de intervención prospectiva para identificar la adherencia en la aplicación de dos instrumentos para la valoración del riesgo de desarrollar lesiones por presión en recién nacidos y niños.
Se llevó a cabo en tres fases: (a) revisión bibliográfica sobre el tema en fuentes como NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), la GNEAUPP (Grupo nacional para el estudio y asesoramiento en úlceras por presión y heridas crónicas) y bases de datos como Science Direct, Proquest y LILIACS. (b) Implementación de las dos escalas en los servicios de pediatría y neonatología. (c) La aplicación de una escala tipo Likert con 7 preguntas que evaluaron el nivel de adherencia por parte del personal de la Fundación Santa de Bogotá durante el mes de Octubre de 2017.
Resultados:
Se socializaron las escalas para la valoración de riesgo NSRAS y Braden Q para desarrollar lesiones por presión en recién nacidos en las unidades de cuidado intensivo neonatal y el servicio de hospitalización pediátrica con el fin de mostrar la experiencia en la detección de riesgo de desarrollar lesiones por presión en esta población.
El personal de enfermería refirieron que las escalas eran muy útiles, el 33.3%, personal manifestó que le fueron muy fáciles de usar, tardando un promedio de 3 minutos en diligenciarlas.
Conclusiones:
Se logró sensibilizar al personal de enfermería motivándolo a participar en la valoración del paciente con la identificación y el abordaje oportuno de las lesiones de piel en la población pediátrica y neonatal.
Palabras claves: piel, cuidados de la piel, recién nacido, niño (DeSC).
Abstract
One of the most important topics in the Santa Fe de Bogota Foundation is skin care; for this reason, there is a need to identify skin lesions in the neonates and children population. Experiences with these skin lesions then, need to be documented. The foundation’s framework for such documentation is in the form of guidelines for healthy skin with an emphasis on prevention of pressure lesions and dermatitis associated with incontinence.
Objective:
To implement the Braden Q and NSARS Scales in pediatric and neonatal services during the months of September to November 2017 and to measure the level of adherence by staff to the application of the scales during their practice.
Methodology:
Prospective intervention study to identify adherence in the application of two instruments for assessing the risk of developing pressure lesions in newborns. The study was conducted in two phases: (a) bibliographic review on the subject in sources such as NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), GNEAUPP (National Group for Study and Counseling on Pressure Ulcers and Chronic Wounds) and databases such as Science Direct, Proquest and LILIACS. (b) Implementation of the two scales in pediatric and neonatal services.
Results:
The review of the literature contributed to the structure of the guide for preventing pressure injuries and incontinence-related dermatitis, from which the institutional launch was made. Scales were socialized for the assessment of risk of developing pressure injuries in newborn infants in pediatric intensive care units and the pediatric hospitalization service; included in the review is a detailed presentation of the scales, their validation, and general skin characteristics of the pediatric and neonatal population.
Conclusions:
The nurses were sensitized and motivated to participate in the patient’s assessment with the identification and timely treatment of skin lesions in the pediatric and neonatal population.
Keywords: skin, skin care, newborn, child (DeSC).
Introducción
La piel es considerada como uno de los órganos más importantes del cuerpo y tiene un papel fundamental en el recién nacido, el lactante y el niño. Se reconoce que sensaciones táctiles como la temperatura, el dolor o la presión se perciben a través de la piel, y también es a través de ella donde se produce el contacto entre la madre y el recién nacido, y posteriormente entre el niño y el mundo que lo rodea; generando vínculos de comunicación y relación.
El objetivo principal de la piel es ejercer una función de barrera en el estrato córneo (lo más superficial de la epidermis), para prevenir la deshidratación, proporcionar resistencia mecánica a las agresiones, evitar la absorción de sustancias exógenas aplicadas de manera tópica, proteger de las radiaciones ultravioletas, evitar infecciones y participar en la termorregulación corporal (1).
La piel del ser humano consta de tres capas:
La epidermis, la dermis y el tejido celular subcutáneo, que derivan embriológicamente del ectodermo (la primera) y del mesodermo (las dos últimas).
En el neonato a término (que es aquél que nace entre las semanas 39 y 41 de gestación), la epidermis, los anexos cutáneos y la unión dermoepidérmica están completamente formados, pero todavía presentan algunos rasgos propios de su inmadurez, encontrándose que la red de crestas interpapilares está menos desarrollada que en el adulto y la cohesión dermoepidérmica es más débil y vulnerable a los pequeños traumatismos.
La principal diferencia entre la piel del recién nacido y la del adulto, radica en la dermis, que en el caso del recién nacido es más fina, posee fibras colágenas de menor tamaño y fibras elásticas inmaduras, además, presenta estructuras vasculares y nerviosas desorganizadas.
Las glándulas sudoríparas ecrinas son normales, aunque poco eficaces en el control de la temperatura corporal. La secreción sebácea, estimulada por los andrógenos maternos provenientes del paso transplacentario antes de nacer, es elevada durante el primer mes, pero va decreciendo progresivamente a lo largo del primer año de vida (1) (2) (16).
Durante los siguientes años la piel va evolucionando:
Aunque no del todo, dado que la piel del niño presenta mayor contenido de agua que la piel del adulto lo que marca diferencias en la turgencia y en la textura.
En cuanto a la dermis el espesor total es 4 veces menor que el de un adulto, las fibras colágenas y elásticas están presentes en menor cantidad, siendo más finas e inmaduras que en el adulto, por otro lado, la propiedad visco elástica de la dermis, que da a la piel su característica resistencia a la tensión y a la presión, se vuelve completamente funcional alrededor de los 2 años de edad, cuando las fibras elásticas alcanzan su completo desarrollo (3).
En este sentido el cuidado de enfermería al recién nacido, el lactante y el niño, tiene un énfasis importante en promover su bienestar y dar respuesta a sus necesidades físicas, que en este caso incluyen el cuidado de la piel.
Dado que una de las problemáticas más importantes se genera durante la hospitalización del menor críticamente enfermo con alteraciones de la percepción sensorial, inmovilidad y disminución de la actividad, tratamientos con sedación, relajación muscular o analgesia, entre otros; que requiere en la mayor parte de los casos la incorporación de dispositivos de soporte y monitorización que pueden contribuir al riesgo de lesiones en la piel (3) (4).
Dichas lesiones de piel abarcan tanto las lesiones por presión, como la dermatitis asociada a la incontinencia y son problemáticas asociadas a factores tales como la edad, movilidad, humedad, alimentación, eliminación o estado mental y que pueden influir negativamente en la calidad de vida del menor y su familia (4).
La lesión por presión (LPP) son definidas como una:
“Lesión localizada en la piel y/o tejido subyacente por lo general sobre prominencias óseas, como resultado de la presión, o la presión en combinación con las fuerzas de cizalla. En ocasiones también pueden aparecer sobre tejidos blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos clínicos” (5).
Por su parte, la dermatitis asociada a la incontinencia (DAI), es definida como una “lesión localizada en la piel, la cual no suele afectar tejidos subyacentes y puede presentarse como un eritema y/o erosión de la misma, causada por una exposición prolongada o casi continua a una fuente de humedad que es altamente irritante para la piel, en este caso por permanente contacto con orina y heces” (5). Las lesiones por presión también causan un aumento del dolor, la infección y el gasto de calorías en pacientes pediátricos (16).
La gráfica que se presenta a continuación tomada de la Guía de prevención de lesiones por presión y dermatitis asociada a incontinencia de la Fundación Santa Fe de Bogotá, muestra las diferencias entre lesiones por presión (LPP) y dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) (6)
La causa más común de dermatitis del pañal es la dermatitis por contacto irritativa y que en los niños afecta al 25% de la población. Las causas corresponden al uso de pañales desechables que están en contacto prolongado con diferentes factores locales, como la orina, enzimas fecales (lipasas, proteasas), humedad, maceración y preparados tópicos irritantes (7).
Por otro lado, se pensaba tradicionalmente que las LPP eran infrecuentes en bebés y niños debido a la facilidad relativa que tienen para cambiar de posición; sin embargo, las tecnologías de soporte y monitorización han generado limitaciones en las opciones posturales de los menores, llegando a alcanzar tasas de prevalencia del 23% en las Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrica y del 20% en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (8) (9).
El estudio de Bernal y Nieto en 2004 (11), muestra que de un total de 133 pacientes que ingresaron a la UCI pediátrica de la Fundación Hospital de la Misericordia de Bogotá, entre el 1° de febrero y el 15 de mayo de 2003, 48 (36%) pacientes presentaron un riesgo alto de sufrir lesiones por presión y 85 (64%) pacientes un riesgo medio, lo que fue equivalente a que la totalidad de los pacientes presentarán algún grado de riesgo (10).
Las lesiones de piel no solo aumentan los costos de hospitalización, sino que pueden afectar la calidad de la vida del recién nacido, el lactante y el niño, generando en ellos dolor e incomodidad y exponiéndolos a un riesgo de infección con secuelas que pueden resultar irreversibles y afectar así su imagen corporal (10).
Sin embargo, pese a que las lesiones por presión representan una lesión iatrogénica grave, resulta prevenible con una adecuada valoración e identificación oportuna del riesgo, que permitan iniciar estrategias de prevención en aquella población que se encuentra vulnerable (11).
Teniendo en cuenta esta problemática, es necesario que los profesionales de la salud no solo reconozcan los factores asociados a la aparición y desarrollo de las lesiones de piel en los menores, sino que deben ser capaces de identificarlas de manera oportuna con el fin de instaurar medidas preventivas.
En este sentido y buscando un instrumento que permitiera valorar el riesgo para el desarrollo de lesiones de piel en recién nacidos, lactantes y niños, nace la iniciativa de implementar las NSRAS y Escalas Braden Q en los servicios de neonatología y pediatría de la Fundación Santa Fe de Bogotá.
Materiales y Métodos
El presente estudio es una intervención prospectiva, en un periodo comprendido entre el 1 febrero y el 30 de octubre de 2017, en la Fundación Santa Fe de Bogotá, en los servicios de pediatría y neonatología. Esta intervención se implementó para identificar la adherencia en la aplicación de dos instrumentos para la valoración del riesgo de desarrollar lesiones por presión en recién nacidos hasta las 4 semanas de vida y en niños de un mes hasta 5 años; lo cual se desarrolló en 3 fases:
La primera fase consistió en la revisión de la literatura en fuentes como NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), la GNEAUPP (Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas) y bases de datos como Science Direct, Proquest y LILIACS, utilizando los términos DeSC: “pressure ulcer”, “prevention of pressure ulcer”, “wound healing”.
Posterior a esta revisión de la literatura se revisaron diferentes escalas y se seleccionaron dos que cumplieron con los criterios de contar con validez y confiabilidad adecuadas y que, además, hayan sido adaptadas para su aplicación al contexto colombiano para la identificación de las lesiones de piel.
De esta manera se seleccionó la Escala NSRAS – Neonatal Skin Risk Assessment Scale (que fue adaptada al español por Ramos en 2012) (12) y la escala Escala Braden Q (13).
La Escala NSRAS- Neonatal Skin Risk Assessment Scale:
Cuenta con una sensibilidad de 83% y una especificidad de 81% para población neonatal (hasta las 4 semanas de nacimiento) con el fin de evaluar el riesgo de desarrollar UPP.
La Escala NSRAS es una versión de la Escala Braden Bergstrom adaptada a la población neonatal que evalúa seis variables en el paciente neonato (1. Condición física general, 2. Estado mental, 3. Movilidad, 4. Actividad, 5. Nutrición y 6. Humedad); variables evaluadas de 1 a 4, donde los puntajes bajos son condiciones de riesgo propias en el paciente, viceversa a puntuación altas dadas en la valoración (12). Por otro lado, la Escala Braden Q, cuenta una sensibilidad del 88% y una especificidad del 58% para evaluar el riesgo de desarrollar lesiones por presión en niños (desde el 1 mes de vida hasta los 5 años).
La escala identifica dos determinantes críticos de las ulceras por presión los cuales son la presión y la tolerancia del tejido como lo describe la gráfica tomada y adaptada del artículo de Noonan y colaboradores (13) la cual se presenta a continuación:
La segunda fase consistió:
En la implementación de las dos escalas a las enfermeras jefes en los servicios de pediatría y neonatología de la Fundación Santa Fe de Bogotá en los turnos mañana, tarde y noche, se llevó control de asistencia.
Esto se realizó mediante una exposición en diapositivas utilizando el programa PowerPoint (licenciado por la Universidad El Bosque), que incluía una presentación detallada de como diligenciar las escalas y la validación de cada una, así como las características generales de la piel de la población pediátrica y neonatal, en cada servicio se dejó en los planes de tratamiento las escalas con las puntuaciones según el nivel de riesgo ya que no se contaba con estas en la historia clínica digital.
Posterior a la capacitación, se dio a todo el personal un periodo de tiempo de tres semanas para afianzar la cultura de uso de las escalas.
Se realizó seguimiento de los registros de historia clínica de los pacientes para verificar diligenciamiento de la escala, cuando no se encontraba el registro se retroalimentaba al personal de enfermería y se informaba a las jefes de los servicios.
La tercera fase consistió en la aplicación de una escala tipo Likert con 7 preguntas que evaluaron el nivel de adherencia por parte del personal de enfermería de la Fundación Santa de Bogotá durante el mes de octubre de 2017, esta escala se implementó la estudiante de enfermería a cada uno de los enfermeros de los diferentes servicios, esta se hizo mediante una aplicación en el teléfono celular que permitía recopilar datos y resultados de las respuestas.
(Lea También: Experiencia de Educación durante el Puerperio)
Resultados
Se capacitó al 100% del personal que labora en la UCI neonatal, pediátrica y hospitalización primer piso en el uso de las dos escalas, con un total de 55 personas, de los turnos de mañana, tarde y noche.
Los resultados de la encuesta tipo Likert fueron los siguientes:
El 87,5% del personal aplicaron las dos escalas (NSRAS – Neonatal Skin Risk Assessment Scale y la Escala Braden Q), de los cuales el 50% de los profesionales de enfermería que trabajan en los servicios de pediatría y neonatología consideraron que las escalas fueron muy útiles, el 33.3% las consideraron útiles y un 16.7% nada útiles.
Al preguntar sobre la facilidad para usar las escalas, el 83,3 % del personal manifestó que le fueron muy fáciles de usar, tardando un promedio de 3 minutos en diligenciarlas. Los ítems con más dificultad en el diligenciamiento fueron: perfusión tisular y oxigenación que se presentó en un total del 66,6% del personal encuestado. Por otro lado, el ítem que fue más fácil de evaluar fue el relacionado con la condición física general en la escala NSRAS y la humedad en la Braden Q.
El personal de estos servicios manifestó que modificaría el ítem que evalúa la condición física general de los neonatos ya que no es clara en cuanto a la edad gestacional, adicionalmente manifiestan que se presenta confusión al clasificar los neonatos en el tipo de incubadora relacionado con la unidad ya sea cuidados intermedios o intensivos ya que muchas veces no se cumple con los dos criterios.
Como recomendaciones sugirieron incluir las escalas en la historia clínica electrónica para facilitar el diligenciamiento y tiempo de llenado.
Discusión
El riesgo de lesiones en piel en niños ha sido subestimado pese a los estudios que demuestran que es un problema evidente, las repercusiones físicas en los niños que sufren una lesión en la piel pueden llegar incluso a dejar secuelas emocionales y sociales afectando así su entorno, dada esta premisa se considera que la valoración del riesgo de desarrollar cualquier lesión en la piel en neonatos y niños debe ser imprescindible para prevenir su aparición.
La valoración del riesgo de lesión por presión se realizará cada 24 horas en neonatos ingresados en unidades de críticos o que se les haya valorado previamente como con riesgo. Mientras que en unidades de hospitalización (y en neonatos valorados sin riesgo) se realizará cada 48 horas (15).
El puntaje de la escala Braden Q:
Debe completarse dentro de las 24 horas posteriores a la admisión. Los autores recomiendan que la escala de Braden Q se realice diariamente en todos los pacientes que puntúan 16 o menos, o que tengan un cambio en la condición clínica. El paciente se considera “en riesgo” para el desarrollo de lesiones por presión se deben implementar intervenciones de reducción de riesgos.
El uso de una escala de evaluación de riesgos para identificar pacientes en riesgo, en combinación con un tratamiento integral. La evaluación de la piel y el juicio clínico, es clave para un programa integral de prevención de úlceras por presión. (13)
Mantener la integridad de la piel en pacientes pediátricos es difícil debido a la vulnerabilidad, la agudeza de los pacientes y las intervenciones y terapias altamente invasivas que reciben. (16) por esta razón se deben hacer mayores intervenciones en la población neonatal y pediátrica. Otro aspecto que tocan en este artículo se refiere a la prevención de lesiones por presión por dispositivos médicos, aspecto que no hay que dejar de lado, ya que nos centramos en el ámbito hospitalario del aspecto de la movilidad.
Las recomendaciones antes mencionadas tanto para la población neonatal como pediátrica están claramente definidas y se debe involucrar al personal de enfermería de los servicios para la valoración de piel a los pacientes más vulnerables implementar planes de cuidados específicos.
Se recomienda continuar con el seguimiento a la adherencia de las escalas en los servicios de pediatría y neonatología.
No existen estudios que muestren la adherencia a las escalas Braden Q y NSRAS del personal de enfermería, lo que si nos muestran es su efectividad en cuanto a la identificación temprana de desarrollar lesiones por presión; además incluir estas escalas de valoración de riesgo de lesiones de piel en niños y neonatos dentro de los registros obligatorios de la historia clínica electrónica para facilitar su diligenciamiento.
Continuar con los cuidados de enfermería de cambios de posición, mantenimiento de la piel limpia y seca, uso de almohadas en zonas de alto riesgo, humectación de la piel y todas aquellas estrategias de comunicación y contacto físico con el menor.
Conclusiones
La piel es considerada como uno de los órganos más importantes del cuerpo y tiene un papel fundamental en el recién nacido, el lactante y el niño.
Considerando que las lesiones en piel abarcan tanto las lesiones por presión, como la dermatitis asociada a la incontinencia, es necesario que los profesionales de la salud (incluyendo a enfermería), realicen actividades encaminadas a la valoración y el correcto seguimiento de la piel del menor para evitar daños que terminen afectando la calidad de vida del niño y de su familia.
Los resultados obtenidos en la búsqueda de instrumentos válidos y confiables, así como de la implementación de los mismos en los servicios de pediatría y neonatología de la Fundación Santa Fe de Bogotá, evidencian la gestión de enfermería en busca de la calidad de los cuidados que brinda a la población infantil de la institución.
Aunque la adherencia durante el primer mes de uso de las escalas se mostró adecuada por parte del personal de enfermería de los servicios, es necesario seguir trabajando en su fortalecimiento y seguimiento a los registros de historia clínica para hacer oportunamente las intervenciones y retroalimentación.
Se reconoce que las escalas son instrumentos útiles y fáciles de aplicar para identificar el riesgo de lesiones en la piel en neonatos y niños, la evaluación periódica de la piel permite determinar zonas de presión en estadio temprano, lo cual facilita intervenciones preventivas por parte del personal de enfermería.
Agradecimientos
Al grupo de trabajo de Enfermería de Clínica de Heridas por su apoyo y enseñanzas, igualmente a Luisa Daniela Fonseca Niño, por su colaboración y apoyo.
Referencias
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- 16. BarbaraSchlüer A, Pressure ulcers in maturing skin a clinical perspective. Volume 26, Issue 1, February 2017, Pages 2-5. Available //www-sciencedirect. com.ezproxy.unbosque.edu.co/science/article/pii/ S0965206X16300560?via%3Dihub
Autores
1 Adriana del Pilar Rubio Quintero. Enfermera, Universidad El Bosque. Correo electrónico: arubioq@unbosque.edu.co
2 Johana Milena Restrepo Torres. Enfermera, Enfermera especialista en el cuidado a las personas con heridas y ostomias de la Fundación Santa Fe de Bogotá. Correo electrónico: Jomirestrepo24@gmail.com
3 Kenny David Ávila Manrique. Enfermero, Universidad El Bosque. Correo electrónico: kavila@unbosque.edu.co
4 Lina María Vargas Escobar . Enfermera, Magíster y Doctora en Enfermería. Profesora asociada, Facultad de Enfermería, Universidad El Bosque. Correo electrónico: lmvargase@unbosque.edu.co
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