Ventriculostomía Externa

Trabajo Original 

Estandarización del Manejo de la Ventriculostomía Externa en la Unidad de Cuidado Intensivo

Setting the standards for the external ventriculostomy in the intensive care unit 

García Barreto Jorge Eliecer* 

Resumen: 

La monitorización de la presión intracraneana (MPIC) en los pacientes neurocríticos, con datos objetivamente medibles mediante la ventriculostomía externa, es el estándar de oro de la neuromonitoría. El presente artículo tiene como finalidad definir, mediante una revisión de la bibliografía actual, las pautas que el personal de salud y en especial el profesional de enfermería, debe conocer y aplicar en el manejo de la ventriculostomía externa.

Conocer dichas pautas, permitirá obtener resultados favorables en el desenlace clínico del paciente portador de dicho sistema y evitar infecciones relacionadas con la inadecuada manipulación, desde el momento de su colocación hasta el retiro.

Objetivo:

Describir los lineamientos de colocación, mantenimiento y manipulación de los sistemas de derivación ventricular externa (DVE), que optimicen su manejo clínico en los pacientes portadores de la misma en el hospital universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.

Palabras clave: Ventriculostomía, líquido cefalorraquídeo, cerebro, presión intracraneana, infección.

Abstract: 

The monitoring of intracranial pressure (MPIC) in neurocritical patients, with data objectively measurable by external ventriculostomy, is the gold standard of the neuromonitoring. The purpose of this article is to define, through a review of the current bibliography, the guidelines that health personnel and especially nursing professionals should know and apply in the management of external ventriculostomy. Knowing these guidelines will allow obtaining favorable results in the clinical outcome of the patient carrying said system and avoiding infections related to inadequate manipulation, from the moment of placement to removal.

Objective:

To describe the guidelines for placement, maintenance and manipulation of external ventricular bypass systems (PVS), which optimize their clinical management in the patients carrying them in the University Hospital Fundación Santa Fe de Bogotá.

Key words: Ventriculostomy, cerebrospinal fluid, brain, intracranial pressure, infection.

Introducción: 

La monitorización de la presión intracraneana (MPIC) en los pacientes neurocríticos, con datos objetivamente medibles mediante la ventriculostomía externa, es el estándar de oro de la neuromonitoría. Además de ser una herramienta diagnóstica, la MPIC también es terapéutica cuando la hipertensión intracraneana se asocia al líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia).

Dado que el sistema de medición de presión intracraneana, al tener un catéter alojado en un ventrículo cerebral es un sistema invasivo, es necesario que el profesional de enfermería conozca su manejo e interpretación de datos. Lo anterior permitirá tomar decisiones y así favorecer la intervención interdisciplinaria en su manejo.

Por lo anterior, surge la necesidad de realizar un estándar operacional soportado en una revisión bibliográfica y aplicado al medio clínico propio de la unidad de cuidado intensivo del hospital universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.

1.Condiciones y Recursos necesarios: 

2. Riesgos y como neutralizarlos

Dentro de los riesgos que se presentan en el paciente durante la inserción hasta el retiro de la ventriculostomía, se encuentran los siguientes:

3. Generalidades 

Para comenzar, es indispensable conocer algunos conceptos generales que permitirán entender la importancia del manejo adecuado de los pacientes neurocríticos en la unidad de cuidado intensivo (UCI).

En el adulto hay aproximadamente 100-150 ml de líquido cefaloraquídeo (LCR). Este líquido se produce y reabsorbe de forma continua a razón de 0,17- 0,35 ml/min (20ml/hora ó 500 ml / día).

Por su parte, los valores normales de presión intracraneana (PIC) oscilan entre 10-15mmHg, por lo que se define hipertensión intracraneana como el aumento mantenido de los valores de PIC por encima de 18 mmHg.

El drenaje ventricular externo (DVE) o ventriculostomía, consiste en la colocación de un catéter en el sistema ventricular supratentorial, idealmente en el tercer ventrículo, pero frecuentemente en las astas frontales, preferiblemente en el hemisferio no dominante, que permite la monitorización continua de la PIC, siendo al mismo tiempo una opción terapéutica en casos de hipertensión intracraneana, hidrocefalias y hemorragias intraventriculares, al permitir el drenaje controlado del líquido cefalorraquídeo (LCR) (1).

Su utilización sin embargo, conlleva un aumento considerable del riesgo de infecciones del sistema nervioso central (SNC), tales como meningitis y/o ventriculitis. Estas infecciones determinan un aumento de la morbimortalidad de los pacientes, lo que incide en la prolongación de su estadía e incremento de los costos asistenciales (1,2).

Morfología de la curva de PIC

En este contexto, la morfología de la curva de PIC es importante no solo para definir el drenaje sino el volumen del mismo. Esta curva tiene 3 picos, siendo el primero (P1) un pico que corresponde al golpe arterial de la sangre en sístole sobre los vasos del polígono de Willys. El segundo pico (P2) corresponde a la distensibilidad del cerebro y es un indicador de edema cerebral y la pérdida de capacidad de acomodar nuevos volúmenes. Finalmente el tercer pico (P3) corresponde a la resistencia al flujo venoso.

Cuando la hipertensión endocraneana, entendida como valores en la PIC de más de 20 mm/Hg, se caracteriza por un P1 predominante, el cerebro es más distensible y por lo tanto se puede ser más tolerante con los volúmenes de drenaje. No sucede lo mismo cuando el P2 es predominante, en cuyo caso, al haber un menor compliance cerebral, no solo es de esperarse que el sistema ventricular esté más colapsado y por lo tanto no haya mucho espacio para el drenaje, sino que es fundamental que al drenar se anote el valor de líquido drenado y el cambio en las presiones. El profesional de enfermería debe aprender a reconocer las curvas de PIC y modificar la conducta de drenaje conforme a la forma de la curva.

Es importante anotar que si bien, la ventriculostomía ayuda al manejo de la hipertensión intracraneana, uno de los riesgos que se corren es el sobredrenaje de líquido.

Éste no solo produce síndrome de hipotensión intracraneana, sino que también favorece el colapso, posterior sangrado intraventricular y obstrucción del sistema de drenaje dependiende de epéndimo o con detritus intraventricular. Por ello los drenajes deben considerarse como una medida terapéutica, dosificarse conforme a las necesidades de los pacientes y, especialmente en los casos de drenaje por hipertensión intracraneana, ser cautos en los volúmenes drenados (3).

El profesional de enfermería debe estar capacitado para el manejo y atención del paciente portador de DVE y así evitar complicaciones.

4. Indicaciones del DVE 

• Monitorización de la PIC (presión intracraneana).
• Drenaje de LCR para el manejo terapéutico de la hidrocefalia, hemorragia ventriculares y/o Hipertensión endocraneana.
• Administración intratecal de fármacos (antibióticos, fibrinolíticos, quimioterapéuticos), como medidas terapéuticas específicas.

5. Actividades

 A continuación se describen las actividades de enfermería y los cuidados en el paciente desde la inserción hasta el retiro de la ventriculostomía.

8. Controles 

a) Clínicos: 

• Calibración y verificación de altura del sistema (cada seis horas o según necesidad).
• Registro del volumen de LCR drenado (debiéndose alertar al médico tratante cuando el ritmo supere los 20 ml/h).
• Registro de las características del LCR (aspecto y color).Su opacificación deberá alertar sobre la posibilidad de infección.

b) Paraclínicos: 

• Frente a la sospecha clínica de infección del SNC, se tomará muestra de LCR del catéter a través uno de los tapones de goma del sistema intermedio. Dichas muestras son recolectadas exclusivamente por el personal médico de neurocirugía o medicina intensiva según sea el caso, bajo estrictas medidas de asepsia y antisepsia incluyendo la utilización de campo, bata y guantes estériles, gorro y mascarilla. Si no hay sospecha de infección la toma de líquido cefalorraquídeo deberá hacerse cada tercer día (4).

(Lea También: Movilización Temprana en los Pacientes de Cuidado Intensivo y Hospitalización)

9. Complicaciones del Drenaje Ventricular Externo 

• La principal complicación de los drenajes ventriculares externos es la ventriculitis y la meningitis.
  La sospecha clínica de infección del SNC consiste en la existencia de por lo menos uno de los siguientes elementos:

• Alteración del estado de conciencia
• Fiebre
• Cambios en las características del LCR
• Déficit neurológico focal o convulsiones no explicadas por otra causa
• Rigidez nucal
• Signos de respuesta inflamatoria
  
  Si los cultivos de LCR permanecen positivos a pesar de la administración intravenosa de antibioticoterapia apropiada, y se hayan agotado todos los medios apropiados de control de fuentes, se debe utilizar la vía intraventricular.
  
  El tiempo de cierre del drenaje después de laadministración del antibiótico es idealmente de 12 a 24 horas, las dosis recomendadas de agentes  antimicrobianos administrados por vía intraventricularson: vancomicina (5 – 20 mg/d), amikacina (5-50 mg/d), polimixina B (5 mg/d) y colistina (10 mg/d). Antes de la siguiente administración intraventricular, se deben medir niveles del medicamento en el LCR, así se determinará la siguiente dosis.
  
  No existe evidencia que avale el cambio rutinario de las DVE, especialmente en presencia de infección (5-14).

• Obstrucción o disfunción del sistema. Se deberá comunicar al neurocirujano tratante, no debiéndose aspirar ni infundir soluciones por el catéter. Se realizará al mismo tiempo una TAC de cráneo para verificar la posición actual del catéter (se marcará la posición del catéter por eventuales movimientos durante el traslado a dicho estudio).

• Si la obstrucción del catéter es ocasionado por coágulos intraventriculares, se debe optar por la infusión transcatéter por parte del neurocirujano de rTPa 2 mgs cada 8 horas para disolver el coágulo hasta que imagenológicamente este haya desaparecido.

• Sección o rotura del catéter: deberá pinzarse el catéter proximalmente y valorar en conjunto con el neurocirujano tratante y de acuerdo a la situación clínica del paciente su recolocación o retiro.

• Otros Factores: tiempo de duración o permanencia del catéter, cambio del mismo o fistula de líquido cefalorraquídeo (2,4).

10. Cuidados de Enfermería en Paciente con Ventriculostomía 

• Mantener al paciente en decúbito supino con la cabecera a 30 grados (excepto en contraindicación por la presencia de lesiones o fracturas vertebrales, en cuyo caso la posición será de decúbito supino con la cabeza alineada) evitando las flexiones laterales del cuello, manteniendo el cuello en posición neutra favoreciendo el retorno venoso, el drenaje de LCR y por la disminución de la PIC

• Valorar curva de PIC: Si p1 es predominante, se debe movilizar al paciente con precaución, si p2 o p3 son predominantes NO movilizarlo.

• Suspender el lavado de la cabeza y cabello mientras el catéter esté colocado.

• Utilizar medidas de seguridad para evitar las caídas (barandas).

• Frente a movimientos o cambios de posición del paciente, se deberá cerrar el sistema y posteriormente recalibrar el mismo, ajustando nuevamente la altura. De no realizar esta maniobra, puede ocurrir sifonaje (hacia la cámara colectora, con el riesgo de colapso ventricular y, eventualmente, hemorragia intraventricular) o reflujo (hacia el sistema ventricular del paciente, con el riesgo de infección del SNC).

• Valorar la integridad de la curación (gasas y apósito secos, íntegros y limpios).

• La curación de la piel en el sitio de salida del catéter debe hacerse a necesidad, con gasas estériles y clorhexidina solución, dejando posteriormente una gasa estéril seca y un apósito para cubrir. Protección del sistema con campo estéril. Se vaciará la bolsa colectora cuando presente ocupación de tres cuartas partes de la misma o si pasaron más de 24 horas sin que se haya vaciado, dichos procedimientos los realizará el neurocirujano o residente de neurocirugía asistidos por enfermería.

• Verificar que el sistema esté libre de acodamientos

• Comprobar que todas las conexiones estén indemnes.

• Se debe manipular el drenaje lo menos posible para evitar el aumento de riesgo de infección.

• Extremar las condiciones de asepsia previa a su manipulación que incluye, lavado de manos, uso de mascarilla facial y guantes estériles.

• Mantener cerrado el drenaje ante cualquier manipulación del mismo.

• Ajustar la altura, manteniendo el cero del depósito colector a la altura del pabellón auricular. Control periódico de la altura del sistema.

• Vigilar la permeabilidad del sistema, el nivel del LCR debe oscilar (a nivel donde termina la columna líquida) (2).

Discusión

 En el contexto de la población actual de pacientes manejados diariamente en las unidades de cuidados intensivos, es común encontrarse con pacientes neuroquirúrgicos y neurocríticos que debemos monitorizar adecuadamente para tener metas claras y medibles. La ventriculostomía al ser una herramienta de neuromonitoreo fiable, accesible y relativamente rápida de instaurar, no es ajena a nuestro quehacer diario, el cual se hace más práctico y acertado al conocer su funcionamiento y adecuada manipulación.

Conclusión

 Contar con un estándar operacional que guíe el actuar del profesional de enfermería en cuidados intensivos frente al paciente neurocrítico y minimice errores relacionados con la atención en salud, es fundamental al momento de enfrentarse al manejo de la ventriculostomía externa, colocada ya sea por cirugía programada o de urgencia y está en relación directa con la disminución de infecciones del SNC en estos pacientes.

Referencias

• 1. Samaniego J. Hipertensión intracraneal. [Acceso febrero 2017]. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/Medicina/Neurocirugia/Volumen1/hip_intrac_1.htm
• 2. Aránzaz J, Orduna M et al. Manejo de los drenajes ventriculares unidad emisora grupo de calidad de UCI. fecha elaborado por grupo multidisciplinar médicos: de vera mayo 2012 aprobado por comisión de tecnología 22/05/2012. Protocolo manejo de los drenajes ventriculares.
• 3. Carreño J. Neuromonitorización multimodal: una necesidad en favor de la excelencia. El hospital.com. Junio 2017.
• 4. Grille P, Gonzalo Costa† et al. Manejo del drenaje ventricular externo en la unidad de cuidados intensivos. Guía práctica. Cátedras de Medicina Intensiva y Neurocirugía. Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Montevideo, Uruguay. Rev Med Urug; 2007: 23: 50-55.
• 5. Carreño J. Neuromonitorización multimodal: una necesidad en favor de la excelencia. El hospital.com. Junio 2017
• 6. Amit A, Rafael C & Jake T. Conceptos actuales y enfoque de ventriculitis. Infect Dis Clini Pract. 2008; 16: 100-104.
• 7. Chi-Ren H, Shu-Fang C et al. Clinical characteristics and therapeutic outcomes of nosocomial super-infection in adult bacterial meningitis. Huang et al. BMC Infectious Diseases 2011; 11:133.
• 8. Comité de Control de Infecciones Prevención de las Infecciones relacionadas con ventriculostomias. Recomendaciones para el manejo del Drenaje Ventricular Externo. Hospital italiano de buenos aires.
• 9. Wong G, Poon W. Use of ventricular cerebrospinal fluid lactate measurement to diagnose cerebrospinal fluid infection in patients with intraventricular haemorrhage. Journal of Neuroscience. 2007; 657-658.
• 10. Joon-Hyung K, Naman S. et al. Factors Contributing to Ventriculostomy Infection. World Neurosurgery77 [1]: 135-140, January 2012.

Bibliografía

• 11. Rachel A. Williamson, Barbara G et al. Predictors of extraventricular drain–associated bacterial ventriculitis. Journal of Critical Care 29 (2014) 77–82.
• 12. Beer R, Pfausler B & Schmutzhard E. Management of Nosocomial External Ventricular Drain-Related Ventriculomeningitis. Department of Neurology, Neurological Intensive Care Unit, Innsbruck Medical University, Anichstrasse 35, 6020 Innsbruck, Austria. 2008.
• 13. Beer R, Pfausler B & Schmutzhard E. Nosocomial ventriculitis and meningitis in neurocritical care patients. J Neurol (2008) 255:1617–1624.
• 14.Camacho E & Boszczowski I et al. Infection rate and risk factors associated with infections related to external ventricular drain. Infección. 2011 Feb; 39 (1): 47-51
• 15. Wendy Z & Lewin J. Improving the role of intraventricular antimicrobial agents in the management of meningitis. Wolters Kluwer Health (2009); 278- 281.

Autor

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*García Barreto Jorge Eliecer. Enfermero. Especialista en enfermería cardio respiratoria. Enfermero de la unidad de cuidado intensivo Hospital Universitario Fundación Santa fe de Bogotá. Georgegarciab@hotmail.com.