Modelo de Gestión de Indicadores de Enfermería

Trabajo Original

Propuesta de un Modelo de Gestión de Indicadores de Enfermería en una Institución de Salud. 

Proposal of a management model of nursing indicators in a health institution

Castelblanco Hernández Diana María

Resumen 

Objetivo: Describir aspectos conceptuales aplicados en el diseño y construcción de un modelo de gestión de indicadores de enfermería en una institución de salud de alta complejidad.

Justificación: Los desenlaces clínicos son fundamentales en la toma de decisiones y el mejoramiento de procesos en instituciones de salud, lo que permite ver el impacto generado en el paciente, secundario a las intervenciones relacionadas al cuidado enfermero.

Metodología: El contenido destaca su marco referente de indicadores internacionales del cuidado enfermero en un contexto de desarrollo institucional, vinculando estos instrumentos a la planificación estratégica y al mejoramiento de la práctica de enfermería. Se presenta en forma secuencial el diseño, uso e implementación de las medidas de desempeño, como también la construcción de fórmulas y algoritmos.

Conclusión: Los desenlaces clínicos en enfermería son el resultado final, influenciado significativamente por la atención de enfermería entregada a pacientes y familias y generado a través de las intervenciones relacionadas con el cuidado.

Palabra clave: Medidas de desempeño, desenlaces clínicos en enfermería, seguridad del paciente, base de datos, de indicadores de calidad de enfermería.

Summary 

Objective: To describe conceptual aspects applied in the design and construction of a management model of nursing indicators in a high complexity health institution.

Justification: Clinical outcomes are crucial in decision-making and improvement of processes in health institutions, allowing to see the impact generated in the patient interventions related to nursing care.

Metodology: The content highlights its reference framework of international indicators of nursing care in a context of institutional development, linking these instruments to strategic planning and the improvement of nursing practice. The design, use and implementation of performance measures is presented sequentially, as well as the construction of formulas and algorithms.

Conclusion: Clinical outcomes in nursing are the final result, influenced significantly by the nursing care delivered to patients and families and generated through interventions related to care.

Key words: Performance measures, clinical outcomes in nursing, patient safety, data base of nursing quality indicators.

Introducción 

Los desenlaces clínicos como resultado final de un proceso de atención en salud permiten incorporar diferentes estrategias de mejoramiento de la calidad, por lo cual es primordial su monitoreo. Para ello es necesario reportar las medidas de desempeño de los procesos de atención a través de la presentación de datos en un periodo definido, sin embargo, no hay un acuerdo universal sobre qué método debe utilizarse (1).

En el caso del proceso de atención de enfermería, se incluyen protocolos de atención o estándares que apoyan a los profesionales de enfermería en la práctica diaria. De este modo, es vital la implementación de medidas que reflejen la calidad en el proceso de atención, con el propósito de obtener un buen resultado final del cuidado de enfermería en el paciente evaluando el impacto en su recuperación, para así obtener una visión más amplia del proceso de atención y poder hacer comparaciones con referentes internacionales que contribuyan al mejoramiento continuo de la práctica (2).

Metodología 

Para la construcción de un modelo de gestión de indicadores de desenlace del cuidado de enfermería, se revisó la literatura publicada recientemente, informes gubernamentales, evaluaciones disponibles de enfermería sobre los resultados de los pacientes y políticas institucionales de seguridad y calidad.

El contexto se caracterizó a partir de la revisión y análisis de los documentos institucionales y de tendencias globales en el uso de indicadores de desenlace del cuidado de enfermería.

Se hizo una revisión integrada de la literatura sobre indicadores de cuidado de enfermería aplicados a la práctica clínica. Esta, se desarrolló teniendo en cuenta el marco legal nacional, estándares internacionales de calidad para servicios de salud y para enfermería, y artículos publicados en los últimos diez años en inglés y español.

Antecedentes 

El sistema de información para la calidad es uno de los cuatro componentes del sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud en Colombia, cuyo objetivo es monitorear la calidad de los servicios, así como apoyar e incentivar la gestión de la calidad basada en hechos y datos (3). De este modo, responde no solo al carácter obligatorio de monitorear los desenlaces del proceso de atención, sino a la importancia de trabajar en los aspectos relacionados con los procesos de atención, las intervenciones realizadas y los resultados generados en el paciente.

Para contextualizar el proceso de monitorear los desenlaces de cuidado de enfermería, es necesario conocer y apropiar las definiciones estratégicas de la organización como referente para la medición y que este sea el eje rector para su puesta en marcha (4).

Es así, que al establecer un sistema de indicadores se debe involucrar tanto los procesos operativos como los estratégicos. Es de precisar que los indicadores tienen sentido si se enmarcan en una visión estratégica de la organización, con políticas claras que les den sentido a los resultados (4), y son las instituciones quienes deben definir, en la creación de sus indicadores, la naturaleza, funciones, estructura y procesos, con el fin de determinar las variables, unidades de medida y parámetros o metas frente a los cuales será más adecuada la medición.

Definiciones 

La literatura especializada define de múltiples modos los indicadores y brinda algunas recomendaciones para facilitar su formulación, uso, seguimiento y evaluación. Veamos.

(Lea También: Ventriculostomía Externa)

¿Qué es un indicador? 

Es una representación (cuantitativa preferiblemente) de la relación entre dos o más variables que registra, procesa y presenta información relevante, ello para medir el avance o retroceso en el logro de un determinado objetivo en un periodo de tiempo determinado (5,6).

Es importante considerar las características de los indicadores que se presentan para su construcción y aplicación, como la pertinencia, confiabilidad, costo, oportuno, único y no repetitivo, disponible y sensible (7). Así como la metodología para su clasificación, como lo son los de eficiencia (proceso), eficacia (estructura), efectividad (resultado) y economía (8). Por otro lado, se denominan

1. indicadores de gestión: conocidos como operativos, tácticos y estratégicos,
2. Producto: generados por intervenciones pertinentes para el logro de los efectos directos y
3. Los de efecto: mide los cambios resultantes de la intervención (9,10).

De acuerdo con lo anterior, la relación entre la definición de la clasificación, los tipos de indicadores y la construcción de un modelo de gestión de indicadores de desenlace del cuidado de enfermería, se evidencia en la integración de los diversos tipos de mediciones.

Es decir, da respuesta al propósito fundamental de identificar los efectos reales de las acciones de enfermería, reflejados en los indicadores de efectividad, de éxito, de impacto o de cumplimiento al objetivo, mejor conocidos como indicadores de desenlace del cuidado

de enfermería, que ayudan a medir el grado en el cual alcanzan los resultados esperados y hacen especial referencia al proceso de atención para lo cual, evalúan indirectamente la estructura y los procesos. Se describe su metodología de integración y algunos ejemplos de este tipo de indicadores en el gráfico 1.

Construcción de un modelo de indicadores de desenlace del cuidado de enfermería en una institución de salud de alta complejidad

 La construcción adecuada de las medidas de desempeño en las instituciones, deben ser el resultado final de su planeación.

Es por ello que dentro de la plataforma estratégica de la institución de salud de la cual se propone implementar dicho modelo de indicadores de desenlace de enfermería, se han considerado tres elementos relevantes: (I) intención misional de la institución de “crear valor superior” caracterizado por ser homogéneo, sin fluctuación, comparable a los del referente y reconocido por el paciente como “valioso” (10).

Es así que el concepto de valor superior al cual hacemos referencia es tomado de su artículo original descrito por Don Berwick, T.Nolan y J.Whittington, investigadores del Institute for Health Improvement (2008), quienes desarrollaron el concepto que hoy es conocido mundialmente como “La Triple Meta”.

Esta hace referencia a la necesidad social de una mejor atención de la salud que haga foco de manera simultánea en tres objetivos centrales: 1) Mejorar la experiencia de los individuos con su atención; 2) Mejorar la salud de la población y 3) Reducir el costo per cápita (11). (II) En este contexto, hemos tenido en cuenta las políticas institucionales, en este caso la política de indicadores caracterizada por “estar fundamentada en evidencia científica o en exigencias normativas que apoyen su racionalidad y las metas que para ella se han definido (validez de criterio)” y la segunda “la relevancia, que mide aspectos fundamentales para el proceso o la organización” (12); y (III) direccionamiento del área, en este caso la dirección de enfermería en su modelo de práctica profesional comprende la práctica basada en evidencia y el mejoramiento de la calidad como elementos diferenciadores (13).

Ahora bien, alineados con la plataforma estratégica organizacional:

El segundo paso para la construcción de los indicadores de desenlace de enfermería, es la definición de las medidas de desempeño, incluyendo los de estructura, proceso; para ello, según Donabedian, cada organización es libre de decidir qué procesos desea monitorear (14), tal como se observó en el gráfico 1.

En principio, los indicadores de desenlace son los de mayor interés y pueden mostrar mejores resultados si se realizan esfuerzos para estandarizar los procesos y la recopilación de datos. Para ello, se debe desarrollar e implementar herramientas que permitan validar las variaciones en el cuidado de la salud (15). De esta forma, implementar un modelo de indicadores de gestión de enfermería facilitará capturar las medidas de calidad sensibles a la enfermería descritas en la estructura de la calidad, las medidas del proceso y las medidas de resultado evidenciadas en el paciente, proporcionando una comprensión más completa de la experiencia de cuidado de enfermería en el paciente.

Por otro lado, en el marco de referenciación nacional e internacional, el monitoreo a los resultados de la calidad en la atención es producto de los diversos reportes mundiales sobre la aparición de eventos adversos asociados al cuidado de la salud, y por supuesto, las medidas de desenlace del cuidado de enfermería no han sido la excepción. La Organización Mundial de la Salud (2006) reportó que el resultado de dichos eventos era la sexta causa de muerte en Estados Unidos (16).

Por su parte el Ministerio de Salud (Colombia):

Recomienda a las instituciones el monitoreo de otros indicadores de calidad asociados al proceso de atención y cuidado como: eventos adversos de infecciones asociadas a la atención en salud (IAAS) así como eventos adversos asociados a los cuidados enfermeros como: úlcera por presión, daño al paciente por caídas, flebitis química, daño por auto retiro de sondas/tubos/catéteres, y daño del paciente por el uso incorrecto de medicamentos. (17)

Al respecto, la Asociación Americana de Enfermeras (ANA, por su sigla en inglés) acorde con recomendaciones de la Joint Commission International sugiere incluir tres métricas clínicas específicas para el cuidado de enfermería (18). Así mismo, hace un llamado a la reflexión sobre cómo la enfermería puede hacer su práctica más segura para mejorar la atención al paciente.

De este modo, la enfermería se convierte en la “delgada línea” entre la seguridad del paciente, la experiencia del paciente y los resultados (18, 19, 20).

Teniendo en cuenta lo precedente, en Estados Unidos a través de la ANA, y la organización americana de enfermeras ejecutivas han destacado métricas sensibles al cuidado de enfermería, el seguimiento y monitoreo a las medidas establecidas son posibles mediante la  National Database of Nursing Quality Indicator (NDNQI) (20) y se encuentran descritos en el Magnet Application Manual, (Exemplary professional practice, 2014). Es así que la NDNQI es la única base de datos nacional de enfermería que proporciona informes trimestrales y anuales de indicadores de estructura, proceso y resultado para evaluar la atención de enfermería. El nexo entre el cuidado de enfermería y los resultados de los pacientes se ha demostrado mediante el uso de esta base de datos (21).

Montalvo I, describe los logros de la NDNQI y cómo los investigadores emplean sus medidas de resultadossensibles de enfermería para probar el impacto y el valor de las enfermeras en la promoción de la calidad del cuidado del paciente (21).

El último paso para la construcción de nuestro modelo de gestión de indicadores de desenlace del cuidado de enfermería, se enfoca en ofrecer a las enfermeras líderes y gestoras del cuidado, estrategias e instrumentos para mejorar la calidad del proceso de atención, para así reducir los eventos prevenibles asociados al cuidado de enfermería y lograr mejores resultados en los pacientes.

Uno de los dispositivos de elección es el que recomienda la NDNQI, y es la implementación de tableros de control que permita monitorear y supervisar de manera permanente los procesos y su punto de referencia, para así asegurar que los procesos de enfermería se están cumpliendo. Usar el referenciación externo (por ejemplo Magnet Application Manual) como eje fundamental para el aseguramiento de los estándares máximos de calidad es vital en la atención de enfermería.

En este sentido, los tableros de mando ofrecen informes sobre la atención del paciente y facilitan la comparación visual de los indicadores de calidad con los puntos de referencia. De este modo, los líderes de enfermería emplean estos tableros para compartirlos a su personal (22, 23).

Asimismo, las guías de práctica clínica son otra gran herramienta en el proceso de atención en salud. Estas se usan para mejorar el valor (calidad y costo) de la atención en salud y son primordiales para la práctica basada en la evidencia, ya que transforman evidencia sólida en impacto en la atención del paciente (24).

Es así, que parte del mejoramiento continuo en enfermería, se construye a partir de la información aportada por los indicadores.

Una vez evaluado el efecto de las acciones realizadas por enfermería durante el proceso de atención, a través de la implementación y adherencia a guías de práctica clínica, estándares o protocolos basados en la evidencia; así como el impacto del cuidado en el paciente, es indispensable establecer planes de mejoramiento que lleven al cumplimiento del objetivo. Dicho lo anterior, hemos hecho la siguiente definición de los indicadores de desenlace del cuidado de enfermería:

Los indicadores de desenlaces clínicos en enfermería son el resultado final. Este último, influenciado significativamente por la atención de enfermería entregada a pacientes y familias y generado a través de las intervenciones relacionadas con el cuidado.

En el gráfico 2 se presenta el diagrama de la propuesta del modelo de gestión de indicadores de desenlace de enfermería.

Conclusiones 

Los resultados del proceso de atención en salud, son una herramienta fundamental para la toma de decisiones y el mejoramiento continuo de la calidad en la atención.

Un modelo de gestión de indicadores de enfermería, definidos en estructura, proceso y resultado, a su vez como su integración influye en los desenlaces finales para el paciente como resultado del proceso de atención. Así como, la entrega de elementos que enfocará hacia su uso y aplicación como herramienta para la toma de decisiones.

Las medidas sensibles de calidad, los resultados clínicos y las estrategias de enfermería eficaces, son esenciales para lograr una atención segura, de alta calidad y eficiente.

Referencias

• 1. Ronda G. Tools and strategies for quality improvement and patient safety. Maryland: Agency for Healthcare Research and Quality; 2008.
• 2. Hoesing H. Clinical practice guidelines: closing the gap between theory and practice. Joint Commission International. Elsevier; 2016.
• 3. Ministerio de la Protección Social. Decreto 1011/2006. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2006.
• 4. Departamento Administrativo de la Función Pública. Guía para la construcción y análisis de indicadores de gestión (versión 3). Bogotá 2015.
• 5. Armijo, M. Planificación estratégica e indicadores de desempeño. Santiago de Chile: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (Cepal); 2011.
• 6. Bonnefoy J & Armijo M. Indicadores de desempeño en el sector público. Santiago de Chile: Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación Económica y Social – ILPES, noviembre del 2005. P.59
• 7. Armijo, M. Planificación estratégica e indicadores de desempeño en el sector público. Santiago de Chile: Instituto Latinoamericano y del Caribe de Planificación Económica y Social (Ilpes); 2011.
• 8. Departamento Administrativo Nacional de Planeación. Guía metodológica para la formulación de indicadores. Bogotá: DNP; 2009.
• 9. Armijo, M. Planificación estratégica y políticas públicas: lineamientos para la construcción de indicadores de desempeño. Quito: Cepal; 2012.
• 10. Gallardo H. (2016) Expogestión 2016, Oportunidades en un mundo disruptive. Caso Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogota – Colombia. 2016
• 11. Berwick D, Nolan T & Whittington J. The Triple Aim: Care, Health and Cost. Health Affairs.2008; 27: 3.
• 12. Fundación Santa Fe de Bogotá, DM. Política de indicadores APY-GM-POL-066. 2016. (2).
• 13. Carvajal H &Sánchez H. Modelo “Cuidado de enfermería con enfoque humano”. Dirección de Enfermería. Bogotá: Fundación Santa Fe de Bogotá; 2015.

Bibliografías

• 14. Int J, Defining and classifying clinical indicators for quality improvement. Health Care. 2003 dc. 15(6):523-30.
• 15. Mainz J & Int J . Process versus outcomes indicators in the assessment of quality. Health Care. 2003; Dic 15(6):523-30.
• 16. Sally TA, Charles V. UT Praxis UNAD de system analysis of clinical incidents: the London protocol. Londres: Clinical Safety Research Unit, Imperial College London, UK.
• 17. Ministerio de Salud y Protección Social, República de Colombia. Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud. (versión 2.0). Bogotá: Ministerio de Salud y Protección Social. 2010.
• 18. Joint Commission International. Nursing Sensitive Care Measures (NSC) Librería Internacional de medidas. United Estates of America. Joint Commission International 5a ed. 2010.
• 19. Shigeko I, Judith GB, Kathleen, AK. Quality nursing care for hospitalized patients. Nurs Health. 2010 august. 33(4): 299-315. doi: 10.1002/nur.20391, PMCID: PMC3241609, NIHMSID: NIHMS340269
• 20. American Nurses Credentialing Center. Magnet application manual, EP22E, III. Exemplary professional Practice (EP); 2014.
• 21. Montalvo I. The National Database of Nursing Quality Indicators® (NDNQI®). The Online Journal of Issues in Nursing. 2007; sept 12(3). doi: 10.3912 / OJIN. Vol12No03Man02
• 22. Hancock, K. How to live the gold standard for nursing excellence. Cleveland: Cleveland Clinic; 2007.
• 23. Ministerio de la Protección Social. Despliegue de la estrategia mediante el cuadro de mando integral. Bogotá: Ministerio de la Protección Social 2006.
• 24. Hoesing, H. Closing the gap between theory and practice. Joint Commission International. Clinical Practice Guidelines. 2016.

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Castelblanco Hernández Diana María. Enfermera especialista en gerencia de la calidad y auditoria. Coordinadora asistencial Centros de Cuidado Clínico C4, Dirección Médica, Fundación Santa Fe de Bogotá (Bogotá, Colombia) diana.castelblanco@fsfb.org.co