Movilización Temprana en los Pacientes de Cuidado Intensivo y Hospitalización

Revisiones  

¿Factor de Riesgo o Factor Protector?: Revisión Integrativa 

Early Mobilization in Patients in the Intensive Care Unit and Hospitalization: ¿Risk Factor or Protective Factor?: Integrative Review 

Bejarano Ramirez Diana Fernanda. Esp, Mg.* Maldonado Gutiérrez Martha Liliana, Esp. ** Hernández Sonia, Esp. ***

Resumen: 

El objetivo de esta revisión fue describir el impacto de la movilización temprana como factor de riesgo o protector en pacientes hospitalizados y de unidades de cuidado intensivo, así como resultados funcionales y de seguridad del paciente, mediante la búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos electrónicas.

Se seleccionaron 23 artículos, publicados entre 2003 y 2016. Los estudios incluyeron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, estudios cuasi experimentales, estudios observacionales descriptivos y guías de práctica clínica.

Se obtuvieron como resultados favorables de la movilización temprana; la reducción de los días de ventilación mecánica, la estancia en UCI, mejoría de las respuestas hemodinámicas, función física y fuerza muscular, disminución de complicaciones, tasas de reingreso y el impacto positivo en la calidad de vida, entre otros.

Palabras clave: Movilización temprana, pacientes hospitalizados, Efectos adversos de reposo en cama, complicación y movilización temprana.

Abstract: 

The aim of this review was to describe the impact of early mobilization as a risk or protective factor for in hospitalized patients and in intensive care units, as well as functional and patient safety results, through the bibliographic search in different electronic databases such as: PubMed, Cochrane, Medline and Academic Search Complete.

Mesh terms were used such as: “early ambulation”, “inpatients”, “bed rest adverse effects”, “liberation”, complication and early mobilization “. 23 articles were selected, which were published between 2003 and 2016; The studies included systematic reviews, randomized clinical trials, quasi-experimental studies, descriptive observational studies and clinical practice guidelines in patients with acute myocardial infarction, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), intestinal resection by laparotomy, Deep Venous Thrombosis (DVT), surgery of aortic valve, postlobectomy lung cancer, cerebrovascular disease and changes in muscle strength.

They were obtained as  results of early mobilization; the reduction of days of Mechanical Ventilation, in the stay in ICU, improvement of hemodynamic responses, in physical function and muscle strength, decrease in complications, re-entry rates and the positive impact on quality of life, among others.

Key words: “Early mobilization”, “hospitalized patients”, “Adverse effects of bed rest”, “complication and early mobilization”.

Introducción

 La movilización temprana, es definida como la acción de levantarse de la cama, sentarse, caminar o realizar ejercicios de estiramiento dependiendo de la condición física del paciente que se encuentra hospitalizado o en las unidades de cuidado intensivo (UCI). Esta movilización se realiza inmediatamente o en días  posteriores a la estadía en el hospital como medida para mejorar las condiciones de salud física y mental de los pacientes, siendo un tema de interés en la práctica hospitalaria (1).

Los servicios de hospitalización se conforman de pacientes de diferentes edades y patologías en fase crónica o aguda (2), a diferencia de las UCI, en donde se manejan pacientes críticos, con inestabilidad hemodinámica y compromiso multiórganico que genera estancias hospitalarias prolongadas (3), por lo que la inmovilización incide directamente en el riesgo de deterioro clínico.

En este sentido, el ambiente es un factor complejo, que se caracteriza por el uso de catéteres y monitores de uso continuo para vigilancia hemodinámica; así como por el uso de medicación múltiple para calmar la agitación, reducir el gasto energético, tratar las alteraciones del sueño, los desequilibrios electrolíticos y el tenue estado hemodinámico. Lo anterior, contribuye a limitar la movilización (4), lo que se asocia a desacondicionamiento físico, atrofia muscular, estreñimiento, retención urinaria, úlceras de decúbito, tromboflebitis, embolia, neumonía, atelectasia, hipotensión postural y hasta depresión (5).

De acuerdo a lo anterior, la movilización temprana, ha generado un impacto en el estado de salud, la costoefectividad de las instituciones y los óptimos resultados de la atención. De ahí, se fundamenta la necesidad de realizar una revisión integrativa de la literatura sobre el impacto de la movilización temprana como un factor de riesgo o protector en el paciente hospitalizado o en las unidades de cuidado intensivo.

Objetivo 

Describir el impacto de la movilización temprana como factor de riesgo o protector en los pacientes hospitalizados y en las unidades de cuidado intensivo a partir de la literatura científica.

Objetivos específicos: 

– Identificar los factores que dinamizan la movilización temprana de los pacientes en hospitalización y en la unidad de cuidado intensivo (UCI).

– Identificar los beneficios y complicaciones sistémicas de la movilización temprana en los pacientes en hospitalización y en UCI.

– Determinar las alteraciones fisiológicas del reposo prolongado en los pacientes de hospitalización y UCI.

Metodología 

El presente artículo es resultado de una revisión integrativa, mediante la búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos electrónicas como: PubMed, Cochrane, Medline y Academic Search Complete. Se utilizaron términos Mesh como: “early ambulation”, “inpatients”, “bed rest adverse effects”, “liberation”, complication and early mobilization”.

Se seleccionaron 23 artículos, los cuales fueron publicados entre 2003 y 2016. Los estudios incluyeron revisiones sistemáticas, ensayos clínicos aleatorizados, estudios cuasi experimentales, estudios observacionales descriptivos y guías de práctica clínica en pacientes con infarto agudo al miocardio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), resección intestinal por laparotomía, trombosis venosa profunda (TVP), cirugía de válvula aórtica, cáncer de pulmón post-lobectomía, enfermedad cerebro vascular y cambios en la fuerza muscular.

Para el análisis de los datos de los artículos se empleó el proceso de cinco etapas de Whittemore y Knafl (6): identificación de problemas, búsqueda de literatura, evaluación de datos, análisis de datos y presentación de una matriz de análisis diseñada por las autoras.

Factores que dinamizan la movilización temprana 

La movilización de un paciente hospitalizado o en UCI difiere según su estado crítico, compromiso hemodinámico, dispositivos médicos, edad, red de apoyo entre otras. Por lo anterior, se debe realizar una planeación individualizada acorde a la condición clínica y tolerancia a la actividad, que garantice su seguridad, y con la cual se logren cambios significativos sobre el transporte de oxígeno, mantenimiento de la fuerza muscular, movilidad articular, función pulmonar y el funcionamiento del sistema respiratorio. Estos factores, han demostrado facilitar el destete del ventilador mecánico en UCI y así mismo disminuir tiempos de estancia y mejora la calidad de vida (7)(8).

En este sentido, Morris P. et al. (9), resaltan la movilización temprana como una estrategia segura, parte fundamental del tratamiento, ya que se asocia con mejor recuperación y disminución en las estancias de UCI. Además, se debe tener en cuenta que la fatiga y debilidad muscular inciden dentro del proceso de recuperación de los pacientes críticos, lo que se asocia a deterioro cognitivo, depresión, ansiedad y estrés posttraumático, y que esto está relacionado con factores extrínsecos-ambientales (tabla 1).

(Lea También: La Perseverancia y la Vocación en el Cuidado de Enfermería )

Beneficios de la Movilización Temprana y Complicaciones Sistémicas Asociadas al Reposo en Cama 

Beneficios de la movilización temprana

 La movilización temprana en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) mejora la contractilidad miocárdica del ventrículo, disminuye la estancia hospitalaria (promedio de 8 días), reduce la ansiedad en las actividades básicas de la vida diaria y los costos hospitalarios, aumenta la confianza en sí mismo y favorece retorno a actividades laborales antes de 12 semanas (10,11).

Así mismo, se ha demostrado efectividad en la movilización temprana en diferentes grupos de pacientes con condiciones de salud independientes, con resultados específicos como disminución de la estancia hospitalaria; tasa de readmisión; complicaciones respiratorias y vasculares; discapacidad física; dolor; edema; así como, mejoras significativas en la función física; la ventilación y el flujo respiratorio y la calidad de vida, relacionada con efectos positivos sobre la ansiedad, el estado de ánimo y la angustia (12-17).

Complicaciones de la Movilización temprana 

Las complicaciones descritas en la literatura varían y son relacionadas directamente con la condición clínica de base de cada paciente, así por ejemplo Kirkeby I & Sellevold (18), encontraron que pacientes de cirugía cardiaca AVR presentaron aumento de la frecuencia cardiaca, la reducción del volumen sistólico y el mantenimiento del gasto cardiaco.

En contraposición, Lisboa A. et. al. (19), quienes midieron los mismos parámetros, no encontraron diferencias significativas entre los grupos ni presentaron efectos secundarios durante la movilización, por lo que concluyen que es una práctica segura y factible. Otros estudios principalmente describen arritmias, disnea y angina en menos del 15% de los pacientes y reingresos al mes de alta de hasta el 18%, (9, 20,21). No fueron descritas complicaciones significativas en los pacientes evaluados.

Alteraciones Fisiológicas del Reposo Prolongado por Sistemas 

Sistema Cardiovascular 

Como resultado de la inmovilización, a nivel cardiovascular se presentan cambios importantes como la hipotensión ortostática, el aumento de la carga de trabajo cardíaco y la formación de trombos; disminución del volumen del líquido circulante, acúmulo de sangre enlas extremidades inferiores y disminución de la respuesta autonómica. Estos resultados producen disminución del retorno venoso, la presión venosa central, el volumen sistólico y caída de la presión arterial sistólica cuando el paciente se pone en bipedestación (2).

“El manejo de los pacientes en cuidado intensivo tiene impacto en: desacondicionamiento, hipotensión ortostática, estasis venoso, reducción de los volúmenes pulmonares, deterioro del intercambio gaseoso, atrofia muscular, contracturas articulares, lesiones de nervios periféricos, zonas de presión y la reducción en general de la salud, relacionadas con la calidad de vida. Éstas pueden contribuir de forma directa o indirecta con una mayor duración de la Ventilación Mecánica (VM), de la estancia Hospitalaria y reducir la posibilidad de los pacientes de recuperarse, aumentando así los costos de la intervención ” (22) .

Sistema Respiratorio 

Needham D. (22) describe los riesgos y complicaciones sistémicas de la inmovilización prolongada, afirmando que el 25-33% de los pacientes con más de 7 días de soporte ventilatorio, experimentan debilidad neuromuscular, lo que aumenta la estancia hospitalaria en UCI. Por su parte Coupe M. (23) resalta las consecuencias de la inmovilización, entre las que menciona, neumonía, inutilización de los músculos y  formación de trombos en las extremidades inferiores provocando ICTUS o TEP (Trombo-embolismos Pulmonares) en los casos más graves.

Sistema Neuromuscular 

La disfunción neuromuscular es uno de los principales problemas del reposo prolongado. Según Hashem et al. (24), las pruebas electrofisiológicas revelan una polineuropatía axonal primaria con ahorro del sistema nervioso central. Adicionalmente, los jóvenes adultos sanos sometidos a reposo en cama pueden tener una pérdida sustancial de masa y fuerza muscular en un corto período de tiempo.

De acuerdo con Coker et. al. (25), los efectos del reposo en cama en cuanto a composición corporal, fuerza muscular y estado funcional, favorecen la reducción significativa en el peso corporal, el IMC y la masa magra total. El reposo en cama promueve una reducción en la velocidad de la caminata, el ascenso de la escalera, la transferencia del piso y el apoyo de la silla en todos los voluntarios.

Discusión 

Son muchos los beneficios que trae consigo la movilización temprana en pacientes hospitalizados y en las UCI. Entre ellos principalmente la seguridad y factibilidad de los cuidados, la reducción de los días de ventilación mecánica y tiempos de estancia hospitalaria, la mejoría de las respuestas hemodinámicas, la función física y la fuerza muscular. Adicionalmente, disminuye las complicaciones, la tasa de reingreso, y favorece el impacto positivo en la calidad de vida.

Por su parte, las respuestas fisiológicas están dadas por la disminución de la frecuencia cardiaca, mejoría de la función pulmonar, disminución de las enfermedades respiratorias y las complicaciones vasculares, aumento de la frecuencia cardiaca, reducción de volumen sistólico, mantenimiento del gasto cardiaco, reducción de la discapacidad física, mejoría de fuerza muscular periférica, reducción de dolor y el edema en pacientes con trombosis venosa profunda (17, 18, 25,26)

Los estudios encontrados sobre movilización temprana son en su mayoría de pacientes en UCI. Los artículos sobre hospitalización se basan en estudios de patologías específicas, los cuales se encuentran limitados por el número de pacientes.

Es importante tener en cuenta que los adultos mayores son las personas que más se beneficiarán con la movilización temprana, ya que son ellos los que presentan una mayor disfunción física con el reposo en cama, por lo que se ve la necesidad de la implementación de programas de movilización específicos e individualizados.

Conclusiones 

La movilización temprana depende de factores intrínsecos, como la edad; antecedentes patológicos; condición clínica; cambios fisiológicos; red de apoyo, entre otros, y factores extrínsecos/ambientales como los dispositivos médicos; la unidad de internación (hospitalización/UCI); el plan de cuidado individualizado; la terapia física; así como la duración y las sesiones por días en la estancia hospitalaria que favorecerá las condiciones del paciente.

Por su parte, el impacto de la movilización temprana en pacientes hospitalizados y en UCI, demuestra grandes beneficios por lo que se considera factor protector a nivel multisistémico, en relación a la funcionalidad física, duración de la ventilación mecánica, mejoría del transporte de oxígeno, mantenimiento de la fuerza muscular, la movilidad articular, la función pulmonar, el control del dolor y la reducción en la estancia hospitalaria.

Además, se ha podido determinar que la movilización tempran impacta los costos y complicaciones posteriores relacionados con la condición clínica y los desenlaces de los pacientes como su independencia en las actividades básicas de la vida diaria, el autocuidado y el estado emocional. Esto se refleja en indicadores de calidad, disminución de complicaciones, tiempo de estancia hospitalaria, reingresos, reducción de costos y mejoría de la calidad de vida. (12,15, 23).

Por el contrario, el reposo prolongado impacta negativamente en la condición clínica del paciente, lo que genera desacondicionamiento físico, disminución en la síntesis de proteínas, atrofia muscular, depresión, estreñimiento, úlceras por presión, tromboflebitis,

embolia, enfermedades respiratorias, hipotensión postural, deterioros significativos en la fuerza de los músculos respiratorios, la función física y la calidad de vida.

Referencias

• 1. Pardo R. Guía de Práctica Clínica para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del episodio agudo del Ataque Cerebrovascular lsquémico en población mayor de 18 años.2015; 54.
• 2. Reza M et al. Effects of Early Mobilization Program on the Heart Rate and Blood Pressure of Patients With Myocardial Infarction Hospitalized at the Coronary Care Unit. Middle East J Rehabil Health. 2015 January; 2(1).
• 3. Şenduran M et al. Effects of mobilization on hemodynamic and respiratory responses in critically ill patients.Fizyoterapi Rehabilitasyon. 2012 ; 23(1):3-9.
• 4. Adler J & Malone D. Early Mobilization in the Intensive Care Unit: A Systematic Review. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal. Vol 23 (1) 2012.
• 5. Winslow E. Consecuencias cardiovasculares del reposo en cama. Pulmón del corazón. 1985; 14 (3): 236 – 46
• 6. Whittemore R & Knafl K. The integrative review: updated methodology. View issue TOC .2005: 52; 546–553.
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• 9. Morris P et al. Receiving Early Mobility During An ICU Admission Is A Predictor Of Improved Outcomes In Acute Respiratory Failure. Am J Med Sci. 2011; 341:373-7.

Bibliografías

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• 12. Delaney C et al. Prospective, randomized, controlled trial between a pathway of controlled rehabilitation with early ambulation and diet and traditional postoperative care after laparotomy and intestinal resection. Dis Colon Rectum. 2003;46(7):851-9.
• 13. Chang N et al. Effects of an early postoperative walking exercise programme on health status in lung cancer patients recovering from lung lobectomy. Journal Clinical Nursing. 2014 Dec;23(23-24):3391-402
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Fuentes

• 18. Kirkeby I & Sellevold O. Early mobilization with walking aids following hospital admission with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Clin Rehabil. 2003 Aug;17(5):465-71.
• 19. Lisboa A et al. Influence of Early Ambulation in Postoperative Hospitalization Following Cardiac Surgery. Internacional Journal of Cardiovascular Sciences. 2015;28(5):385-391.
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• 22. Needham D. Mobilizing patients in the intensive care unit: improving neuromuscular weakness and physical function. In JAMA: 2008;1685-90.
• 23. Coupé M et al. Cardiovascular deconditioning: From autonomic nervous system to microvascular dysfunctions. Respir.Physiol.Neurobiol: 2009;169 (1):10-2.
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• 25. Coker R et al. Bed rest promotes reductions in walking speed, functional parameters, and aerobic fitness in older, healthy adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2015 Jan;70(1):91-6.
• 26. Hodgson C et al. Clinical review: Early patient mobilization in the ICU. Crit Care. 2013 Feb 28;17(1):207. doi: 10.1186/cc11820.

Autores

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*Bejarano Ramírez Diana Fernanda. Esp, Mg. Enfermera, Especialista en Auditoria en Salud, Mg. Enfermería con Énfasis en Gerencia en Salud. Jefe administrativa de Trasplantes HUFSFB. diana.bejarano@fsfb.org.co
**Maldonado Gutiérrez Martha Liliana, Esp. Enfermera especialista de Cuidado intensivo Adulto. Enfermera de la Unidad de Cuidado Intensivo Adulto HUFSFB. Martha_liliana85@hotmail.com
***Hernández Sonia, Esp. Enfermera de la Universidad Nacional de Colombia, especialista en epidemiologia de la universidad del Bosque. Enfermera del servicio de urgencias HUFSFB. soniah02@hotmail.com