Temas Libres: La Bioética en el Cuidado del Paciente Quirúrgico

Elizabeth Gómez de Obando*

Resumen

Este artículo pretende mostrar un panorama que puede redimensionar el cuidado de enfermería en un mundo pluralista, en el que tanto la investigación científica, las nuevas tecnológicas y las nuevas políticas en las formas de organización de las entidades de salud están contribuyendo a la sistematización del cuidado; para ello debo partir del concepto de cuidado enmarcado en una filosofía del obrar virtuoso, que permita un espacio de reflexión para retomar nuestro camino.

Palabras clave: bioética, cuidado, paciente quirúrgico, enfermería.

Abstract

This paper pretends to present a picture capable of providing a new dimension of nursing care in a pluralist world where scientific research, the advent of new technologies, and the new policies on the organization of health care institutions are leading towards a systematized model of care; one should start with the view of a philosophy of virtuous acting that would allow a space of reflection for the finding of the right path.

Key words: Bioethics, nursing care, surgical patient, nursing.

Durante los últimos tres años he tenido la oportunidad de compartir en el plan docente el cuidado con los pacientes en el área quirúrgica, y realizar mis estudios de maestría en bioética, lo cual me ha permitido mirar detenidamente el desempeño ético de nosotras las enfermeras, y al mismo tiempo en el ejercicio de esta tarea tener una luz para fortalecer la formación bioética de los estudiantes de enfermería, de tal manera que construya nuevas estrategias de cuidado en una sociedad global.

Es necesario en este actuar mostrar cómo el profesional asume responsabilidades, propias de su rol como el mantener la privacidad, la confidencialidad, aspectos que brindan confianza y seguridad al paciente, generando espacios de encuentro donde comparte su interioridad con él y éste a su vez interpreta cada una de las manifestaciones del otro con un grado de sensibilidad y de respeto en todo lo que vive.

Es un deber tener una mirada frente a la realidad en que se ejecuta el cuidado de enfermería ya sea por las políticas que rigen el sistema de salud, los tipos de contratación laboral, al igual que las posibles interferencias de los avances tecnológicos en el tiempo y calidad de atención, la disposición de recursos humanos, físicos, y económicos que interfieren en la responsabilidad que tenemos como profesionales en el cuidado de seres humanos, como al deber docente en la formación de nuevas generaciones más comprometidas, virtuosas y sobre todo más sensibles.

En la diversidad se debe considerar cuál es el bienestar de las personas, integrando cada uno de los aportes de las ciencias y la tecnología, haciendo uso racional e inteligente de ellas, y pensándolas a la luz de la dignidad humana. Se requiere que en esta acelerada carrera la tarea de cuidado sea ineludiblemente humana y le dé sentido a la existencia en la enfermedad, el dolor y el sufrimiento. Se debe tener conciencia plena y otra forma de actuar frente a los cambios y la velocidad de estos no sólo del ambiente sino del nivel de vida de las personas, de los valores, de la influencia del desarrollo político y social, para que la enfermera pueda empoderarse del mejoramiento y recuperación de la salud.

La acción de cuidado del profesional se establece en una relación transpersonal, mutua y consciente con el paciente, caracterizada por un sentimiento de compromiso y ánimo de servicio, como dice Carmen de la Cuesta(1) “el cuidado no es una simple realización de tareas o la realización de procedimientos prescritos por el médico, el cuidado conecta al que cuida con el que es cuidado y se destaca en una presencia auténtica, es una actividad dinámica reflexiva, deliberativa, basada en una interacción humana donde el propósito es promover el bienestar del otro” cuidado que se realiza para satisfacer las necesidades de la persona cuando ésta no lo puede hacer por sí misma.

El paradigma de enfermería marca un trabajo disciplinar que establece con claridad su fenómeno de interés, sus proposiciones, principios y métodos que permiten un encuentro entre el paciente y la enfermera, la práctica y el ambiente, este paradigma tiene dos componentes ideológicos, por una parte el heredado de la ciencia antigua donde se aborda el cuidado de la experiencia de la salud como un fenómeno parcial, puntual con soluciones concretas y fragmentadas y otro que aborda la filosofía de la ciencia posmoderna como acciones transformativas, simultáneas e interpretativas.

Desde esta mirada posmoderna la salud en el ejercicio de cuidado se percibe como un fenómeno de vida, como una forma de ser, que no es estático, sino que exige una mirada integral, en la que se incorpora el bienestar, el malestar, los hábitos, los afrontamientos, las adaptaciones o desadaptaciones, la independencia o dependencia, el estilo de vida y sus motivaciones, la calidad de vida y la vida misma.

El marco de la filosofía de la enfermería está centrado en el ser humano, como ser digno característica propia de la unicidad que se identifica con un nombre, con una inteligencia y capacidad de razonar que le permite alcanzar unos fines, los cuales lo logra en el tiempo y espacio que le es dado en el universo, donde puede ejercer libremente su autonomía, y comunicarse con los demás a través de un lenguaje y una corporeidad donde es capaz de conocer y manifestar sus estados sensibles y su interioridad. Como dice Yepes lenguaje humano que es social y le permite crear comunidad, dialogar y compartir.(2) Esta capacidad de pensamiento hace que sea imposible separar lo sensible (sensación, percepción, imaginación, memoria) del entendimiento, de interiorizar las vivencias producto de la experiencia, de conocerse a sí mismo, de abrirse al mundo y reflexionar sobre la repercusión de cada una de sus acciones como de las obligaciones. Este ser huma no es vulnerable, sufre, se enferma y es aquí donde necesita de otro u otros que lo cuiden y donde con viertan la adversidad en una oportunidad.

Esta vulnerabilidad como dice Iris Paciotti es una rendición de una parte vital de nosotros que nos hunde en un mar interior que causa desarmonía humana(3) está presente ante lo desconocido, como lo es un evento quirúrgico, tanto para el adulto joven como el adulto mayor, donde algunos descubren su camino alrededor de los problemas de la vida diaria, y los incrementan con el trabajo, los hábitos alimenticios, los hábitos de sueño, el ejercicio, o el hábito de fumar y tomar, vínculos que están muy unidos a la conducta y a la salud lo cual ilustra la relación entre lo físico, lo cognitivo, lo psicológico y lo espiritual, en una palabra su integralidad.

En este contexto la enfermera debe asumir responsabilidades que consisten en promover la salud, prevenir la enfermedad, y mitigar el sufrimiento, lo logra cuando está atento a la llamada del otro donde es responsable de su actuar, en la cual identifica cual es el fin, los medios, las circunstancias y las consecuencias de las acciones de cuidado, aspectos que están establecidas en el Código Ético de Enfermería. El mantener la confidencialidad como lo menciona Beauchamp y Childress en su libro de principios de Ética Biomédica, es otro aspecto importante en la relación enfermera –paciente, que hace parte del respeto a la autonomía y del respeto a la libertad de no revelar los pensamientos del otro sin su consentimiento. Según Ferry Deshefy Longhi(4) la confidencialidad es como un derecho a proteger la vida de la persona y proveerlo de respeto y dignidad, en otras palabras el paciente permite el acceso a su intimidad, a su propio cuerpo, a la información, que gira en torno a una promesa implícita o explícita del profesional de la salud hacia la persona.

Para la enfermera es un deber como una obligación el mantener el secreto profesional que hace parte del respeto individual, de respetar una capacidad y una necesidad de las personas de controlar su propia privacidad, sus pensamientos, acciones que mantienen la identidad de la persona.

Con la confidencialidad está la privacidad , según Jay Woogara(5)”es el espacio personal que cada uno tiene como límite entre mi yo y otro” que sirve para promover el ideal de igualdad de las personas, brindándole un espacio seguro donde la información no se filtre a través de una cortina o un biombo o una finas paredes, ante esto también el paciente se vuelve vulnerable, es responsabilidad de profesionales, instituciones, estudiantes que desean saber o profesores que desean que sepan sus estudiantes velar por mantener esa privacidad. Por otro lado, los comportamientos de las enfermeras/os para mantener la privacidad durante los procedimientos de la práctica diaria de enfermería no deben verse influenciados por normas institucionales, actitudes de indiferencia o comportamientos que maltratan y hacen pública una intimidad que por el contrario deben tener una mirada respetuosa y digna de un ser humano.

Los corredores ya sea de día o de noche son testigos de los descuidos de información telefónica que se da y que no deja de preocuparle al paciente el control que se tenga sobre la información que el brinda, lo cual rompe con la confianza que deposita el paciente y lo hace sensible ante el personal de salud, aún más cuando los datos hoy en día computarizados pueden acceder otros entes, con el ánimo de hacer restricciones en los servicios del seguro médico, o de trascender al ámbito laboral.

Con las dos virtudes anteriores va la fidelidad como una obligación de actuar de buena fe para mantener promesas y cumplir acuerdos que descansan en los valores de lealtad y confianza que hacen parte de los compromisos del ejercicio profesional ya que los intereses del paciente tiene prioridad sobre los intereses de otros.

Muchos profesionales de enfermería incorporan como parte del paradigma al ejercicio profesional algunas virtudes como obligaciones, lo cual le da ciertos criterios de distinción a la hora de brindar cuidado, algunos la denominan la ética de la virtud que tiene una herencia Aristotélica y ahora emerge de las sombras para contribuir a la bioética, impregnándola de contenido moral, que resulta difícil de enseñar por fórmulas pero enriquece la práctica, pero que al igual que los principios muestran un interés por ofrecer un método que dé luces a la resolución de dilemas, a lo mejor pueden generar reglas morales secundarias o servir de justificación a la moralidad, lo que busca realmente es mostrar un agente de salud bueno, en el que el paciente pueda confiar, que se manifiesta con hechos, que tiene disposición para prestar un servicio con calidad ética.

Como dice Urbano Ferrer(6) “La noción ética de virtud conduce a una acción moralmente más buena con más facilidad y prontitud que cuando se trata de una decisión deliberada y aislada. Hacer el bien al enfermo no es tanto el objetivo propuesto en un caso dado como lo que encauza y dirige las decisiones.” De este modo la curación de una herida o la valoración, o la canalización de una vena no es un simple dominio de una técnica y su aplicación, sino que cada acción de cuidado se circunscribe en un contexto biográfico y dialógico de un paciente, de una individualidad que está inmersa en ese acto humano y en ese preciso momento.

Como dice Frances Torralba el cuidar requiere unos hábitos profesionales, unos caracteres de orden moral, para cuidar no basta con los principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia, sino que requiere una disposición, una actitud, porque el cuidar está a la altura de las necesidades humanas.(7)

El paciente quirúrgico envuelto en diversas circunstancias de incertidumbre, requiere enfermeras virtuosas, alegres que le dediquen tiempo, que tengan cierta experiencia para animarlos o brindarles esperanza en la soledad de su enfermedad, requiere prudencia, paciencia, amabilidad, sensibilidad frente al dolor y el sufrimiento, cortesía, generosidad, tolerancia, autenticidad, que sea una enfermera perseverante, con sabiduría teórica, con competencia, que sea capaz de comprender todas y cada una de las circunstancias de su vulnerabilidad, debe ser diligente, con imaginación, capaz de deliberar con el paciente y con el equipo de salud del que forma parte.

La enfermera/o virtuoso hace referencia a lo espiritual y a la excelencia porque dirige todas sus acciones hacia el ser más que al deber y a la obligación, es una disposición de un actuar recto, no por imitación o por cumplir unos tiempos y unas normas, el ser virtuoso envuelve cada una de sus acciones en una noción de integralidad que le permite interiorizar cada experiencia con madurez. Se da en la identificación con su rol por eso le permite comprender los temores, las angustias e incertidumbres del paciente que vive cada experiencia de cirugía como el último día de su existencia o un renacer a un nuevo estilo de vida en el cual trasciende sólo cuando la enfermera/o le ayuda en este encuentro humano.

Para realizar esta tarea exige la competencia moral en la práctica de enfermería, es decir habilidad para intervenir y evaluar, capacidad de juicio clínico, habilidades de comunicación, de razonamiento crítico, de coherencia de vida por eso es necesario no sólo los conocimientos teóricos sino también valores personales, sociales y profesionales, como un compromiso auténtico con la misión que tiene como cuidadora/or.

La incertidumbre ante la enfermedad contribuye a encontrarle significado a cada uno de los eventos que vive el paciente, cómo procesa cognitiva mente cada unos de esos estímulos y como construye significados para cada uno de ellos. Es frecuente encontrar la familiaridad del paciente a algunos síntomas, que logra manejar durante determinado tiempo haciendo gala de su experiencia y de su propia cultura hasta que se le sale de las manos y termina en un asunto de tipo quirúrgico, que genera crisis y lo obliga a redimensionar su estilo de vida Cada síntoma del paciente es una experiencia que varía de dimensión (intensidad, duración, frecuencia, ocurrencia, de grado de incomodidad o molestia) o varía de acuerdo con las situaciones (pérdida del trabajo) o a las circunstancias de tipo psicológico (la depresión, la angustia), por otro lado está el temor que le generan sentimientos de aprehensión, de susto, de ganas de huir, y es mayor la percepción de peligro que la percepción del dolor.

Esta transición de salud enfermedad que vive el paciente frente a un procedimiento quirúrgico, ya sea hospitalizado o no, le genera cambios en su estructura laboral, familiar, a la que muchas veces no es consciente el paciente ni el personal de salud y esto le genera tensión a él, comienza a indagar, a buscar información o a compartir experiencias similares con otros, que de pronto lo invitan a imitar esos comportamientos en forma proactiva. El paciente puede manifestar sus expectativas o sentirse que está en otro mundo, con personas que resultan extraños y disfrazados, donde siente que es percibido diferente, el sólo hecho de verse desnudo demanda insensibilidad por parte del equipo de salud, y no es raro escuchar comentarios como estos: “Ya están acostumbrados”, “Perdieron la sensibilidad”. Sienten que su cuerpo se reduce a funciones o caracteres que aparecen y desaparecen según las circunstancias, y que por el contrario es un cuerpo que existe en un sujeto, que si no existiera ninguna función orgánica se podría manifestar.

Acostados en una angosta camilla, la enfermera observa los gestos del paciente, lenguaje silencioso que muestra claramente su respuesta ansiosa ante un evento nuevo, su cuerpo frío por las horas de ayuno, su tez pálida, sus ojos que permanecen fijos en cada movimiento de cada una de las personas que circulan a su alrededor, son detectados gracias a la sabiduría de la práctica, la capacidad cognoscitiva, y la experiencia de vida del profesional obtenida en el ejercicio del cuidado benévolo. Esto es sensibilidad moral que hace parte de una intuición irreducible, que no se enseña, ni hay métodos para aprenderla, se siente, y qué bueno resulta como respuesta encontrar una mano que agarre sin herir, que acaricie, que demuestre que ahí está presente. Otro terreno que se vislumbra es la espiritualidad, como la solicitud de un ser superior reconocida en una dimensión corporal, que se da en suaves murmullos, antes de pasar a la sala o en la mesa de cirugía, es un patrimonio que reconoce en el último momento de sus miedos, que no lo enmascara, sino que lo convierte en armadura de seguridad.

En algunos estudios realizados por enfermeras logran valorar como el paciente comprende las necesidades vitales que la enfermedad, tratamiento o procedimientos producen, y cómo encuentran solución en el encuentro con la enfermera y lo hacen evidente en los siguientes comentarios:

“La enfermera me explicó muy bien el proceso de la operación y lo que me podía ocurrir y que en un quirófano lo analizan y que si hace falta allí me quitan los ganglios. Lo entendí a pesar de que tenía un miedo horroroso a todo” (8) “Yo he encontrado más cercanía en las enfermeras que en los médicos, mucha más en la manera de decirte las cosas. Son las enfermeras que me ayudan en mis tratamientos, me dicen que hacer al volver a casa (8)

“Yo creo que este trabajo pertenece a las enfermeras, están todo el día. La in formación que te da la enfermera no te la da el médico, sea por lo que sea. La enfermera tiene esta tarea de informar y ayudar al enfermo en todo lo que pueda. El médico que te conteste a tus preguntas. Moralmente creo que es una obligación de la enfermera. (8)

No es sólo la proximidad de la enfermera por el tiempo de contacto, sino por la naturaleza de sus acciones que la sitúa en una posición de ayuda no sólo de comprender los diagnósticos, los tratamientos y los cuidados sino su colaboración en la comprensión de la información médica y la posibilidad de establecer una relación de ayuda.(8)

Algunos pacientes detectan que las enfermeras no están seguras del alcance de la responsabilidad en la información, situación que permite que brinden una información a medias o ubican su responsabilidad al respecto tan sólo después del médico.(8) Al brindarle información al paciente sobre su cirugía es importante la proximidad con el cuerpo y la mirada del otro, la conducta de acercamiento que acompañe a la comunicación verbal, la calidez, el tono de la voz, el sonreír, el tacto que demuestra una sensación de proximidad, de afecto, disponibilidad, el lenguaje apropiado. Hace más humana la relación el saber escuchar, esto demuestra interés, amabilidad, empatía y confianza, algunos lo sienten como “el ponerse en el lugar del otro”. La comunicación de ayuda debe ir más allá que proporcionarle unos datos clínicos, es responsabilidad del profesional de enfermería brindar la educación más amplia para que el paciente asuma su autocuidado, pueda reconocer alguna complicación en el cuidado en casa, por lo tanto el trato que se le dé al paciente le permite resolver a tiempo sus dudas o a la enfermera intuirlas.

Pero esto, en nuestro contexto resulta poco real, a la hora de ver las políticas de salud en el país, donde se masifican los servicios, a los profesionales se les exige más tareas que posiblemente no son parte de rol profesional, donde tiene que asumir el cuidado de 40 pacientes en un servicio, además de un control estricto de los recursos dicotomizados y de bajas compensaciones salariales. La pregunta que surge entonces es ¿Se podrá brindar un cuidado virtuoso? ¿Por qué sí? y ¿Por qué no?

Si hacemos una revisión de nuestra realidad parece utópico, los avances tecnológicos, el control del tiempo, los esfuerzos desmedidos de las instituciones de medir no sólo la calidad de atención que se le brinda al paciente sino calificar al trabajador por número de tareas ejecutadas, están llevando a las enfermeras/os a perder el control de su rol y lo que es más triste de su dignidad como profesionales.

Por otro lado la informática reduce la razón práctica a la razón técnica convirtiendo los encuentros humanos en relaciones frías, carentes de valor y de principios, la relación impersonal, se traduce en un afán desmedido de consignar y asegurar los datos del paciente y los cuidados que se le realizan a manera de noticia, rol que adopta el profesional en este nuevo milenio, que más parece un trato entre el vendedor de un producto y un cliente común, una relación contractual, que dan confirmación ágil en la lucha contra el tiempo, (hora en que se tramita una orden, hora en que se ejecuta), del cumplimiento del deber de asistencia, convirtiéndose en una prueba documental que evalúa el nivel de calidad asistencial en circunstancias de reclamaciones de responsabilidades a los profesionales, y que sin embargo ponen en riesgo la confidencialidad y privacidad del paciente.

Existe una preocupación desmedida por cumplir normas institucionales, donde se solapa el cuidado de enferme ría utilizando estrategias para ahorrar tiempo, con el implemento de tecnología como bombas de control de goteos, máquinas para controlar el manejo del dolor, monitores, la comunicación permanente con el control de un televisor viendo novelas, son aspectos que eluden hablar y estar con el otro cara a cara, estos y muchos otros medios de comunicación asumen la responsabilidad de la enfermera, ella sólo tiene tiempo para verificar que todo esté funcionando.

Estamos cuidando en la adversidad, en momentos de violencia, de mayor pobreza, de grandes cambios institucionales y gubernamentales porqué no repensamos la manera como estamos dirigiendo estos modelos o paradigmas hacia la excelencia?, porqué no autodirigirnos para hacer de ella una opción de vida, hacer propio el concepto de liderazgo y de responsabilidad, no podemos cerrarnos a nuestra realidad sin comprender el valor que tiene el cuidar la vida, un tesoro que ha sido puesto en nuestras manos para que lo administremos cuidadosamente.

Como dice Walter Dresel (9) ”equivocarnos no es indigno lo que no nos pone en la mejor posición es no descubrir en qué nos hemos desviado de nuestro camino y de nuestros principios y valores”, no podemos caer en los fantasmas de la mediocridad, debemos ser auténticos protagonistas de cuidado.

Podemos ahora preguntarnos ¿por qué se dice en las instituciones de salud que no hay recursos suficientes para cuidar, cuando hay tanto para dar, tanto tiene la enfermería que no la sabemos administrar?. ¿Qué queda en todo este contexto? Luchar contra esta negligencia, centrar más la responsabilidad en el quehacer del uso de la tecnología y recuperar ese maravilloso contacto humano, esto se logra desde la responsabilidad de la formación docente, que amerita profesores con experiencia de vida y calidad humana, para traspasar las fibras de sensibilidad de los estudiantes, que logren sentir al otro, vivirlo y disfrutarlo en cada una de las prácticas clínicas, que descubran en el otro el sentido de su futuro quehacer profesional.

Este contacto humano no se aprende de los libros, ni buscando en catálogos de línea, ni en la desperdicia? del uso de tecnologías, se aprende en la vida misma, en la práctica, en el tacto y valoración de un cuerpo, en el saber escuchar, en el compartir las vivencias de otro, en entender y redescubrir miedos, incertidumbres, el compartir la luz de una nueva vida o acompañar en el momento de la muerte.

Si se continúa en este marco frío, y despectivo, no hay derecho a queja alguna sobre la pérdida de confianza del paciente en la dimensión relacional de esta labor que le da sentido al obrar cuidadoso, a mantener una identidad y autonomía profesional ¿Lo que se quiere en este caos es ser fácilmente reemplazadas o asumiendo otras tareas que se alejan cada día más del que hacer profesional?

Es necesario redescubrir estos escenarios con una buena formación ética y profesional que permita identificar valores y virtudes con los que se crece o se aprenden, a tener principios y respetar normas, a seguir lineamientos de buena conducta, de aprender a apreciar en la belleza, el arte y la música del cuidado el gran colorido que forma gente sensible y virtuosa.

Es así como el saber cuidar se con vierte no en el simple hecho de aprendizaje de contenidos intelectuales, sino que implica el desarrollo de toda la persona, por lo tanto es necesario la formación ética, que se logra en el aprehender haciendo, a ser críticos, al hacer buen uso de la libertad, a desarrollar ideales, escalar valores y pautas de validación de conductas, a asumir la tarea diaria de reflexión sobre su que hacer, sobre su sentido de vida.

Contribuye igualmente el fortalecimiento de los convenios docentes asistenciales que generen espacios de reflexión sobre la humanización del cuidado, al igual que la vinculación de enfermeras/os del área clínica a la formación docente, a la participación de los profesionales en los comités de ética, como la retroalimentación permanente con egresados donde el consumismo, las rutinas hospitalarias, las insatisfacciones laborales, y los comportamientos deshumanizante empobrecen su actuar como profesionales de enfermería.

Presentaré a continuación una parábola para hacer más fácil la comprensión. ¿Cómo llevar la lección de este autor a nuestro cuidado? Existe un gran esfuerzo por parte del docente en preparar profesionales idóneos, se busca que la formación sea integral, de tal manera que nos permita ver enfermeras/os con una gran fortaleza en la adquisición de conocimientos sobre el hombre, su naturaleza y su entorno. Fortalecimiento en actitudes de respeto a la verdad, a la vida, a la dignidad de la persona, un desempeño con responsabilidad, prudencia, justicia y libertad.

Un Grano de Café

Y el desarrollo de la tolerancia, la creatividad y la estética para interactuar con otros al dar cuidado de enfermería de excelente calidad, se convierten como zanahorias, fuertes para brindar cuidado, pero se ablandan dos, tres o años más tarde en contacto con el medio utilitarista, son huevos con gran contenido de sensibilidad, trabajada desde la vivencia con el paciente en la práctica, cuando salen al medio se vuelven duros, e insensibles con la excusa permanente del tiempo o de un esfuerzo desmedido de cumplir protocolos y normas institucionales, o como un grano de café que donde llega deja huella y transforma, deja inquietudes que contribuyan a fortalecer el cuidado.

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* Especialista en Bioética – Universidad de La Sabana. Facultad de Enfermería – Universidad de La Sabana
Correspondencia: elizabeth.gomez@unisabana.edu.co
Recibido: septiembre 2006
Aceptado para publicación: octubre de 2006
Actual. Enferm. 2006; 9(4):14-20