Prevención, seguimiento y control de lesiones de piel en pacientes de alto riesgo

Resumen

Dentro del plan de cuidado, el profesional de Enfermería enfoca gran parte de su labor al apoyo del paciente y su familia mediante estrategias que le permitan la prevención y el manejo oportuno de las complicaciones con la mejor tecnología disponible.

La enfermera debe actuar sobre las respuestas humanas a problemas que ponen en riesgo su salud, debe valorar constante, intensiva y multidisciplinariamente al paciente en forma integral, prestando igual importancia a cada uno de los aspectos que hacen parte de él, para que las acciones realizadas permitan restablecer su estabilidad, prevenir complicaciones o lograr el mantenimiento de respuestas óptimas.

Palabras clave: piel, cuidado de enfermería, prevención.

Claudia Higuera González1
* Enfermera Universidad de la Sabana. Especialista Cuidado Intensivo. Pontifi cia
Universidad Javeriana. Docente Facultad de Enfermería Universidad El Bosque.
Correspondencia: claudia_higuera@yahoo.com
Recibido: marzo de 2006
Aceptado para publicación: marzo de 2006
Actual. Enferm. 2006;9(2):24-28

Abstract

Within the caring plan, the nursing professional focusses a greatear part of her work on support of the patient and family by using strategies that permit her to provide opportune prevention and management of complications using the most advanced technology available.

The nurse must act upon human actions to problems that put the patients health into risk, value constantly, be de dicated and multidisciplined towards the patient in an in tegral fashion by equally attending each of the patients needs so that the care given permits the reestablishment of the patients stability, prevents complications or achieves the maintaing of optimal actions.

Key words: Skin, nursing care, prevention.

Cuidado de la enfermería para prevenir lesiones de piel

En esta oportunidad se hace referencia a la intervención de enfermería para prevenir las lesiones en la piel, la cual a pesar de ser el órgano más extenso del ser humano, dos metros aproximadamente, es muchas veces olvidado o no se reconoce su importancia en la protección frente a microorganismos, cuerpos extraños, traumas físicos, equilibrio hidroelectrolítico, regulación de la temperatura, percepción sensorial, producción de vitamina D, regulación de la presión sanguínea, reparación de heridas superficiales, excreción de sudor, urea y ácido láctico, entre otras de sus funciones.

Dentro de las posibles lesiones que puede presentar el paciente hospitalizado se encuentran las úlceras por presión, dermatitis por contacto, dermatitis atópica, quemaduras y toxicodermias medicamentosas, entre otras. El índice de úlceras por presión es uno de los indicadores de calidad más representativo de los cuidados que brinda el personal de enfermería.

Si a esto unimos el elevado costo económico y asistencial que éstas conllevan una vez se producen, es posible asegurar que el papel de la enfermera no sólo se encuentra durante la labor asistencial curativa sino que está en nuestras manos el poder crear y usar todas las estrategias posibles para su prevención y seguimiento.

Lesiones que se pueden presentar en la piel

1. Úlceras por presión:

Son lesiones degenerativas localizadas en piel y tejidos subyacentes producida por un bloqueo de la irrigación sanguínea lo que ocasiona una isquemia, originándose una necrosis rápida de los tejidos. El 95% de las úlceras por presión son evitables y se calcula que su incidencia en la población general es del 1,7% entre los 55 y 69 años y del 3,3% entre los 70 y 75 años.

No existen datos fiables de su incidencia en atención primaria. En alguna serie se estima que el 60% se desarrolla en el hospital y más del 70% ocurre en mayores de 70 años.(1) Los estadios por los cuales cursa una lesión de piel son(2)

• Eritema que no desaparece a la digitopresión, piel intacta
• Pérdida parcial del espesor de la piel que compromete la epidermis o la dermis. Hay abrasión, flictena o ulceración superficial
• Pérdida de todo el espesor cutáneo, con lesión o necrosis tisular subcutánea. Se presenta como un “cráter” profundo con o sin debilitamiento del tejido adyacente
• Pérdida de todo el espesor cutáneo, con amplia destrucción, necrosis tisular o lesión del músculo, huesos o estructuras de soporte.

2. Dermatitis por contacto:

Reacción inflamatoria de la piel producida por exposición a determinadas sustancias(3)

Alergénicas: el alérgeno estimula el sistema inmune produciendo una respuesta exagerada, producidas por sustancias como: níquel, cosméticos, formaldehídos

lrritativas: la reacción está determinada por el tiempo de exposición y la concentración de la sustancia irritativa, produciendo lesiones tales como la pañalitis. Las características clínicas de éstas son: prurito, eczema (máculas, pápulas, placas eritematosas, vesículas, liquenifícación, prurito y exfoliación de tejidos del cuerpo producidas por calor.

3. Quemaduras

Lesiones de los tejidos del cuerpo producidas por calor, electricidad, sustancias químicas, cuya extensión es determinada por el grado de exposición de las células al agente y por la naturaleza de éste. Producen destrucción celular, edema y pérdida de líquidos por destrucción de los vasos sanguíneos. Según su extensión se dividen en:(4)

Primer grado o superficial: su regeneración se realiza a partir de los elementos de la primera capa de la piel, se observa enrojecida o gris, hay dolor y edema.

Segundo grado o moderada: compromete la epidermis y la dermis. Se forman ampollas, la piel se toma roja intensa, hay edema y dolor.

Tercer grado o grave: abarca todas la capas de la piel en todo su espesor. También suelen afectar el tejido adiposo (grasa), nervios, músculos e incluso huesos. Es frecuente observar áreas carbonizadas, de color negro o deshidratadas, de aspecto blanquecino. Asimismo, es factible que se acompañen de dolor intenso principalmente alrededor de la quemadura o ausencia de dolor si el daño de los nervios es considerable.

4. Toxicodermias

Dermatosis que pueden afectar la piel, mucosas y anexos, por el efecto nocivo de diferentes sustancias generalmente medicamentos que penetran en el organismo por diferentes vías. Entre sus manifestaciones clínicas están: exantema, eritema, urticaria, angioedema, erupciones acneiformes, enfermedad del suero, Stevens – Johnson, síndrome de hipersensibilidad medicamentosa, reacciones de fotosensibilidad y eritrodermia. Para prevenir la aparición de estas lesiones en la piel el profesional de enfermería debe identificar cuáles son los factores de riesgo que se encuentran en el paciente, los cuales pueden ser intrínsecos y extrínsecos.

Factores de riesgo intrínsecos

Patología: un paciente en estado crítico generalmente presenta alteraciones de la oxigenación y la circulación lo que conlleva a una hipoperfusión tisular, disfunción celular y eventualmente su muerte por alteración metabólica y falta de oxigenación y nutrientes.(5)

Entre las causas están la hipovolemia, hemorragia, sepsis, shock neurogénico, infarto, insuficiencia cardiaca, alergias y anafilaxia, entre otras. Muchas veces el tratamiento de estas patologías se convierte en un factor de riesgo y algunos son causantes de iatrogenia. Por ejemplo, el uso de inotrópicos puede producir vaso constricción severa y la administración excesiva de líquidos, edema intersticial.

1. Estado nutricional: la obesidad, desnutrición, hipoproteinemia, hipovitaminosis C, ferropenia, disminución de cobre y zinc, produce demoras en la epitelización y retracción de las heridas.

2. Antecedentes patológicos: como diabetes mellitus, cáncer, enfermedades neurológicas, enfermedades vasculares, Guillan Barré, esclerosis múltiple, fracturas y alteraciones relacionadas con compresión medular.

3. Edad, deterioro mental, deshidratación, alteraciones de la eliminación y trastornos inmunológicos.

Factores de riesgo extrínsecos (5)

1. Presión: fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad que produce aplastamiento tisular entre dos planos. En posición supina es de 40 a 60 milímetros de mercurio (mmHg) en el área sacra, en sedente es mayor de 75 mmHg en el isquion. La presión normal en las arteriolas es de 32 mmHg y en los extremos venosos de 12 mmHg. Presiones mayores a éstas producen oclusión del flujo sanguíneo e hipoxemia consecuente

2. Fricción: fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel produciendo roces por movimiento. Fuerza externa de pinzamiento vascular o cizallamiento; combinación de los efectos de la presión y la fricción.(5)

3. Humedad: se da por incontinencia, sudoración, mal secado de la piel y exudado de las heridas produciendo maceración, deterioro de la piel y edema, disminuyendo la resistencia, lo que conlleva erosión y úlcera, incrementando el riesgo de infección.

4. Inmovilidad: producida por intervenciones quirúrgicas prolongadas y pruebas diagnósticas que requieran reposo prolongado o utilización de dispositivos para inmovilización.

5. La administración de polimedicación teniendo en cuenta las propiedades farmacológicas y la vía de administración. Entre los medicamentos que más afectan la piel están: los antibióticos en especial las sulfamidas, las tetraciclinas, los betalactámicos, los anticonvulsivantes, los AINES, el Allopurinol y los corticoesteroides, entre otros.

6. La temperatura ambiente, el uso de ropa excesiva, el uso de calefacción, la sequedad del ambiente o el uso de dispositivos para incrementar o disminuir la temperatura corporal del paciente.

7. El consumo de alimentos tales como: ácidos, café, cacao, alcohol o alimentos con alta liberación de histamina como las fresas y los mariscos.

Valoración del paciente

El profesional de enfermería debe realizar una valoración completa del estado en que se encuentra la piel del paciente al ingreso como punto de partida para valoraciones posteriores, plan de manejo y evaluación. Los factores de riesgo específicos y la valoración del paciente, deben orientar el plan de cuidado de cada paciente y realizarse cada seis horas como mínimo.

En el caso específico para la prevención de úlceras por presión existen escalas como las de Braden o la de Norton que permiten evaluar el riesgo y permiten cuantificar la magnitud de cada factor de riesgo. La escala de Braden evalúa seis variables: percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición, fricción y descamación.

La escala de Norton evalúa cinco variables: estado mental, actividad, movilidad, continencia y condición física. En ambas escalas puntajes menores o iguales a 12 indican alto riesgo. La escala de Norton clasifica el riesgo de 5 a 9 muy alto, de 10 a 12 alto, de 13 a 14 medio y mayor de 14 mínimo. La escala de Braden clasifica el riesgo: menor de 12 alto, de 13 a 14 moderado y de 15 a 16 bajo.