Terapias alternativas en rehabilitación: terapias con animales

En la actualidad han venido surgiendo una serie de actividades que partiendo de intervenciones ocasionales se han llegado a convertir en procedimientos soportados y sustentados por investigaciones científicas hasta obtener reconocimiento por sus resultados y logros ya que posibilitan la recuperación física, emocional y la integración social de las personas que las han recibido.

Resultados que al compararlos con las técnicas y procedimientos tradicionales llegan a ser más rápidos, eficaces y aceptados. Estas actividades reciben en la actualidad la denominación de terapias alternativas en rehabilitación. En ellas se incluyen hoy en día:

1. Las terapias asistidas por animales (TAA)
2. La hipoterapia
3. La delfinoterapia
4. Los perros de servicio: asistencia y guía
5. Las actividades asistidas por animales de compañía (AAAC).

Ángela Hernández P. *
* Licenciada en Enfermería, Especialista
y Magíster en Evaluación Educativa

Recibido: Septiembre de 2004
Aceptado para publicación: Septiembre de 2004
Actual. Enferm. 2004 7;(4):25-30

Discapacidad

Discapacidad según la OMS es toda reducción total o parcial de la capacidad para realizar una actividad compleja o integrada representadas en tareas, aptitudes y conductas. En la actualidad no se considera el término discapacidad como sinónimo de minusvalía, es un término que limita al sujeto y que tiene una connotación más de tipo socio cultural.

Rehabilitación

La rehabilitación se concibe como un proceso dinámico y como parte de un sistema, integrado por un equipo profesional que aúna esfuerzos alrededor de una meta y una persona con limitaciones con una familia, quienes juegan un papel activo dentro del proceso; involucrando además factores externos, económicos, sociales y culturales.

La meta de la rehabilitación es la de minimizar, eliminar y mejorar las capacidades físicas e intelectuales de las personas con limitaciones, gracias a los adelantos científicos, al respeto a la dignidad humana y al reconocimiento del derecho que tienen las personas a una calidad de vida, a la participación social e igualdad de oportunidades. (Ver: Rehabilitación ecuestre para todos)

Terapia asistida por animales

La TAA, es una intervención directa y con objetivos prediseñados, en la cual participa un animal que reúne unos criterios específicos, como parte necesaria para el proceso terapéutico. Esta terapia está diseñada para promover beneficios físicos, sociales, emocionales y cognitivos. Puede ser desarrollada en una gran variedad de entornos, de manera individual o en grupo utilizando diferentes animales. Todo el proceso ha de estar previa mente diseñado y posteriormente evaluado.

“Los animales pueden ser nada para algunos, algo para muchos y todo para pocos”

Orígenes de la terapia asistida por animales

Históricamente los animales han formado parte de programas terapéuticos, con el fin de ayudar a las personas. Los griegos, daban paseos a caballo para levantar la autoestima de las personas que tenían enfermedades incurables.

En el siglo XVII, se realizaron programas, en el que el caballo era un compañero más, en el tratamiento y rehabilitación de personas con discapacidad. Estos programas se iniciaron en Europa, y se propagaron por Estados Unidos en 1960, y actualmente existen más de 500 programas de equitación terapéutica para personas con discapacidad física.

Se utilizaron animales en terapia, en Inglaterra, en el Retreat de York, fundado en 1792 por la “Society of friends”. Desde su fundación William Tuke, pionero en el tratamiento de personas con discapacidad mental, sin métodos coercitivos, intuyó que los animales podían propiciar valores humanos en enfermos de tipo emocional, aprendiendo autocontrol, mediante refuerzo positivo.

En el siglo XIX, en la literatura médica, se referencia la bondad de montar a caballo, para tratar la gota, trastornos neurológicos, y la baja autoestima. En el tratamiento de personas con epilepsia, en Bethel, Bielfield, Alemania. Hoy es un sanatorio que atiende a 5.000 pacientes con discapacidad física y mental, y en el que los animales forman par te activa del tratamiento, y que cuidar los es una parte importante del programa.

Primeras terapias asistidas con animales

La primera documentación de terapias asistidas por animales de compañía, tuvo relación con la rehabilitación de aviadores del Army Air Convalescent Center, en Pawling, Nueva York, entre 1944 y 1945. En este programa se utilizaron los animales como una dis tracción de los intensos programas terapéuticos a los que eran sometidos los aviadores.

En 1966, Erling Stordahl, músico con discapacidad visual, fundó el Centro Beitostolen, en Noruega. Su objetivo era el tratamiento de personas ciegas y personas con discapacidad física. Los perros y caballos intervinieron para animar a los pacientes a hacer ejercicio.

Muchos de ellos aprendieron a esquiar, montar a caballo y disfrutar de una vida más normalizada, con una cierta actividad física y deportiva. Pero fue en 1953, cuando Jingles, el perro del psiquiatra Boris M. Levin son, permitió apreciar su potencial como “coterapeuta”. Es gracias a Jingles y a su dueño, que hoy podemos aplicar de manera rigurosa y científica las terapias asistidas por animales.

Posteriormente, y empujados por el trabajo de Levinson, Samuel y Elizabeth Corson, se embarcaron en un programa para evaluar la viabilidad de la terapia asistida por animales en un entorno hospitalario, obteniendo excelentes resultados.

La hipoterapia

El caballo posee características musculares únicas y quien sabe montar ha experimentado la agilidad, el movimiento armónico y la fuerza que lo caracteriza. Él representa para su jinete más que un medio de locomoción, es una parte esencial de una actividad placentera que puede convertirse en una verdadera pasión. Y para las personas que sufren algún tipo de discapacidad, el caballo puede significar no sólo el medio de adquirir de pronto todos sus atributos, sino un trata miento que da notables resultados.

La equitación produce excelentes resultados en la rehabilitación de músculos, recuperación o mejora miento del equilibrio y desarrollo de la autoestima en personas víctimas de accidentes graves (mutilaciones), parálisis cerebral, síndrome de Down y otras discapacidades.

El movimiento armónico del paso del caballo, así como la utilización de la mayoría de los músculos del cuerpo humano al montar, resultan un gran ejercicio para fortalecer aquellas áreas que requieran una mayor atención, como pueden ser la hipotonía clásica en los niños con síndrome de Down, la falta de equilibrio de la parálisis cerebral u otras lesiones cerebrales menores, así como el relajamiento de los miembros inferiores en personas que requieren el uso de sillas de ruedas.

El caballo es una fuente inagotable de estímulos que favorecen la coordinación motora, la atención, el equilibrio, los reflejos y muchas otras respuestas autónomas; también actúa sobre las funciones cognoscitivas, y especialmente, sobre las respuestas emocionales.

Aspectos psicológicos como la autoestima y la seguridad en sí mismo, se ven beneficiados al vencer el miedo e ir obteniendo logros importantes durante las terapias. Otro aspecto que se destaca, es la mejor integración social de las personas con discapacidad al compartir la actividad con niños y adolescentes que no sufren discapacidad “alguna”.

Beneficios

1. Corrige problemas de conducta
2. Disminuye la ansiedad
3. Fomenta la confianza y la concentración
4. Mejora la autoestima
5. Incrementa la interacción social y la amistad
6. Mejora el autocontrol de las emociones
7. Mejora la autoconfianza
8. Mejora la capacidad de atención
9. Trabaja la memoria
10. Aumenta el vocabulario
11. Mejora el equilibrio
12. Fortalece la musculatura
13. Ayuda a relacionarse con personas que no pertenecen al entorno familiar o escolar
14. Desarrolla el respeto y el amor hacia los animales.

Delfinoterapia

Los pioneros de lo que ya se conoce como “Delfinoterapia” fueron Horace Dobbs en Escocia y el Dr. David Nathanson en Florida. En España los primeros en emplear del fines en el tratamiento de pacientes con síndrome de Down, depresiones y autismo fueron los miembros de la Fundación Delfín Mediterráneo. Sus trabajos en el delfinario de la Costa Brava de Girona obtuvieron resulta dos realmente espectaculares.

Una terapia novedosa se abre paso en el tratamiento de autismo, retardo psicomotor, parálisis cerebral, etc. Es la combinación de la Biosónica y la Terapia Sacro-craneal que utilizan las emisiones acústicas de los delfines en favor del desbloqueo y reequilibrio para determinados casos en que otros tratamientos más convencionales no resultan apropiados.

La piel como soporte de los receptores de las terminaciones nerviosas recibe las ondas emitidas por los delfines, y por los canales transmisores llegan al oído y al cerebro, realizando una estimulación selectiva, pues dentro de las emisiones acústicas de los delfines ha llamos tanto sonidos audibles por el ser humano como infrasonidos. Todo esto sin soslayar la poderosa importancia del medio acuático y la particular ingravidez que nos ofrece.

Podríamos definir estas terapias como dirigidas a despertar determinadas zonas del cerebro y a reequilibrar los hemisferios cerebrales llegando a esta dos de mayor coherencia y sincronía. Esto ha sido comprobado al realizar pruebas con electroencefalogramas y otras mediciones asistidas informáticamente.

Los perros de servicio

En cuanto al perro guía como compañero de personas con discapacidad visual, aparece en el año 1250 a.C. en China, en la pintura Primavera en el amarillo, y posteriormente en el año 70 a.C. en Pompeya, con una representación de similares características. Ambas imágenes mostraban personas con discapacidad visual a compañadas de un perro.

La documentación escrita acerca de los perros guía es mucho más reciente, siendo el señor Reisenger (1730), el narrador de una experiencia en el entrenamiento de un perro, como medio de ayuda para la movilidad, en el que detalla la forma en que se le enseñó a localizar objetos, buscar entradas, puertas, etc.

Uno de los primeros sitios en donde se reporta el empleo de los perros para ayudar a personas con discapacidades es Alemania, donde se empezaron a entrenar perros guía durante la Primera Guerra Mundial.

En los años 50 este tipo de perros eran los únicos reconocidos como perros de asistencia; y en los 60 se empezaron a entrenar algunos perros para alertar a personas con discapacidades auditivas acerca de sonidos como llantos de niños o alarmas.

Actualmente estas aplicaciones se han ampliado aún más, existiendo animales de asistencia que pueden avisar sobre crisis epilépticas o cambios peligrosos en los niveles de glucosa en sangre; además se entrenan animales para personas que poseen más de una discapacidad.

En los 70 se ampliaron estas funciones y se empezaron a entrenar animales para que ayudaran a personas con dificultades en la movilidad.(1) Las personas que tienen un perro de servicio generalmente presentan condiciones como lesiones en la médula, sclerosis múltiple, distrofia muscular, parálisis cerebral, síndrome polio o pospolio y lesiones cerebrales adquiridas.

Funciones de los perros de asistencia o perros de servicio

Los perros de servicio poseen tres funciones principales: mejorar la movilidad del individuo, alcanzar objetos y facilitar la socialización e independencia.

Se les enseñan tareas como empujar sillas de ruedas, abrir puertas, prender y apagar luces, alcanzar el teléfono y recoger varios objetos. A las personas ambulantes con disfunción en la movilidad, pueden ayudarlos como apoyo mientras la persona se levanta y con equilibrio durante el movimiento, reducen la cantidad de tiempo y de esfuerzo físico empleado por la persona o un cuidador, permitiéndole un uso más eficiente de los recursos”.(2)

Los individuos que son sordos o que tienen dificultades para escuchar “casi siempre no son conscientes de sonidos importantes. Esta circunstancia puede afectar de manera adversa al individuo a través de múltiples dominios de funcionamiento”.

Los perros de servicio (hea ring dogs, HDs) están entrenados para alertar a los individuos sobre sonidos como golpes en la puerta, el timbre del teléfono, las alarmas de fuego y humo, el horno microondas, la alarma del reloj, un intruso, el llanto de un bebé o alguien llamándolos por su nombre”.(2)

Este tipo de perros no pueden distraerse frente a ninguna situación, han de estar capacitados para desenvolverse cómodamente en cualquier lugar donde se encuentren personas u otros animales, sin presentar signos de agresividad.

Entre las razas de perros seleccionadas como perros guías predominan el Labrador y el Golden Retriever o el Pas tor Alemán. Como perros de asistencia para personas con otras discapacidades el Labrador Retriever, el Golden Retriever y como perros de terapia cualquier raza que cumpla con las condiciones estipuladas.

Actividades asistidas

Los mimos caninos se iniciaron durante los años 80 como una actividad recreativa más para los pacientes, como as visitas de payasos a las salas pediátricas y las presentaciones de cantantes en los asilos. Pero últimamente han evolucionado hasta convertirse en un importante y creciente componente de la atención médica moderna. Las actividades asistidas por animales están diseñadas para aumentar la calidad de vida de los pacientes mediante la interacción entre animal-ser humano.

Figura 1. Camilo y Lissy.
Autorizada por: Alicia Echeverri

Los animales y sus guías deben ser entrenados y seleccionados para estas actividades. Este tipo de actividades proporciona oportunidades para motivar, educar, recrear con el objetivo primor dial de mejorar la calidad de vida de las personas.

Las actividades asistidas por animales consisten básicamente, en visitas amistosas en las que las personas se relacionan con las mascotas. Esta actividad puede ser compartida por muchas personas, a diferencia de un programa específico de terapia el cual es adaptado a una persona o grupo de personas con una condición médica específica.

No existen metas específicas de tratamiento para cada visita. No se requiere que los voluntarios o los provee dores del tratamiento, tomen notas de la visita. El contenido de la visita es espontáneo y éstas no tienen un límite de tiempo. Para realizar esta labor se precisan perros de carácter equilibrado, y que aprendan con facilidad.

Gatos

Hay estudios suficientes para afirmar que tener un gato es beneficioso para la salud. El amigable contacto con el felino reduce el estrés en sus dueños, se distienden y se tranquilizan. Se ha verificado también que personas con problemas psicológicos mejoran al tener la compañía de un gato. En Estados Unidos, varias investigaciones han confirmado que gente con problemas de corazón progresan hacía la mejoría con más prontitud.

Beneficios de la terapia con animales

Son múltiples los beneficios que se obtienen con las terapias con animales, entre los cuales sobresalen: instrumentales, fisiológicos, psicológicos y sociales.

Beneficios instrumentales

Para las personas sordas, es fundamental ser alertados de sonidos como alarmas y llantos de niños; en los estudios realizados por Mowry y colaboradores (1994) más de tres cuartos de los participantes indican que sus perros se desempeñan adecuadamente al alertarlos sobre diferentes sonidos importantes.(2) Comparativamente, las personas que poseen un perro para sordos son más conscientes de los sonidos importantes que antes de tenerlos y que las personas que no los tienen.

En cuanto a los perros de servicio, los propietarios de estos animales han identificado diferentes actividades de la vida diaria en las que sus perros les ayudan; dentro de ellas se pueden incluir desplazamiento en la calle, en la casa, obtener implementos para la comunicación, vestirse, arreglarse, llamadas de emergencia, bañarse e ir al baño y alimentarse.

Dentro de todos los estudios la tarea que es considerada como más importante es la de alcanzar objetos.

En el nivel de participación es posible afirmar a partir de las investigaciones que los perros de servicio asisten a sus usuarios a comprar, limpiar, vestirse y desvestirse, mantenimiento de la casa, cuidado de otros, tareas relacionadas con transacciones bancarias, ausentarse de la casa y emplear recursos de la comunidad.

Un estudio de tipo retrospectivo mostró que sólo el 33,3% de los participantes se sentían cómodos viajando lejos de su casa antes de tener un perro para sordos, mientras que después de tenerlo el porcentaje aumentó al 85,7%. Al parecer esto está relacionado con un aumento en la sensación de seguridad en el en torno.

En cuanto al empleo, los estudios sugieren que existe una tendencia creciente en este aspecto, aunque las características metodológicas de los mismos no permiten determinar si la obtención de un perro de servicio tiene un impacto positivo en esta área.

Beneficios fisiológicos de las terapias con animales

Algunas de las investigaciones realizadas son de carácter retrospectivo como las de Mowry y Fairman realizadas en 1994 y 1998 respectivamente y citadas por Sachs-Ericsson y colaboradores.

El primer autor se centró en el estudio de los efectos en la salud que reportan los poseedores de un perro para sordos, dentro de los que señalaron que su salud era problemática (constituían el 69% de la muestra), el 86% afirma que el perro había contribuido con su salud, aunque no se especifica cómo. El segundo estudio se realizó con personas que habían obtenido un perro de ser vicio, casi un 60% de los participantes re portó que les habían ayudado con el mantenimiento de su salud.

En otros estudios se ha dicho que el estado de salud ha mejorado, a pesar de que los propietarios de los perros posean enfermedades degenerativas; aunque otros autores no han encontrado diferencias entre la salud de las personas que poseen un perro de asistencia y los que se encuentran en una lista de es pera para obtenerlo.

Los animales pueden prestar a las personas con discapacidades un servicio primordial y ayudarles a ser más independientes y a desprenderse un poco de la compañía de otras personas que limitan su libertad.

Beneficios psicológicos

Para las personas con sordera, paraplejia, tetraplejia o esclerosis un perro de asistencia constituye un apoyo psicológico valioso, ya que ofrece cariño, juego y compañía y realiza tareas como descolgar un teléfono. Además, favorece la relación de sus dueños con otros seres humanos.

Adicionalmente a los beneficios instrumentales que las personas reciben de sus animales de servicio, también pueden beneficiarse de sus relaciones con ellos; les ayudan a mitigar los efectos del duelo, normalizar respues tas fisiológicas, y moderar el estrés y promover respuestas positivas a los tratamientos, entre otros.

Los estudios retrospectivos evidencian que los poseedores de un perro de asistencia reportan que poseen un mayor control sobre sus vidas, mayor independencia, mayor autoestima, participan en más actividades, son más hábiles para manejar el estrés y han aumentado su confianza(2).

Además se relajan mejor, se preocupan me nos por su salud y aceptan su discapacidad, sintiéndose menos deprimidos, irritables y solos (lo que puede deberse a que el animal facilita las in te racciones con otras personas, además de la compañía del animal en sí misma).

Entre los propietarios de un perro para sordos fue experimentada mayor independencia, sensación de mayor salud y actividad, mayor confianza y mejor calidad de vida.

Dentro de las cosas que fueron descritas como las mejores de tener un perro para sordos la más citada fue la relacionada con alertar sobre sonidos importantes y la segunda es la compañía brindada por el animal.

Steffens y Bergler lle va ron a cabo un estudio de seguimiento entre personas que recibieron un perro de asistencia y otras que estaban en la lista de espera a los que se les entregaría 13 meses después. Dentro de los cambios observados se vio un mejoramiento psicológico en todos los participantes después de seis meses de tener al perro con ellos: mejoramiento sustancial en la autoestima, curva locus de control interno y bienestar psicológico, socialmente los participantes mostraron mayor integración con su comunidad.

Y demográficamente asistieron más a la escuela y obtuvieron una mayor cantidad de trabajos de medio tiempo. Un hallazgo significativo es que, después de recibir el perro, cinco participantes que estaban separados o divorciados de sus es posas volvieron con ellas y otro de los individuos divorciados se casó de nuevo; además no se ha reportadoque los que tenían relaciones de tipo afectivo antes de recibir el perro las hayan interrumpido.(3)

Beneficios sociales

La presencia de perros de asistencia facilita la eliminación de barreras sociales mejorando la forma en la que la gente es percibida socialmente, facilitando el establecimiento de conversaciones.

En un estudio realizado por Marder y otros en 1989 se observaron las interacciones de niños con discapacidad que usan sillas de ruedas acompañados o no por un perro de asistencia; tanto en la escuela con niños de la misma edad conocidos, como en un centro comercial entre desconocidos.

Se observó que se miraba, conversaba y se establecía contacto corporal con los grupos niño-perro; además la calidad de la interacción era mejor. En el centro comercial los niños con perros de asistencia atraían más mi radas amistosas, lo que probablemente es un reflejo de la novedad de ver este tipo de dúos en si tiospúblicos y de que “El perro puede hacer que mirar sea más aceptable, particularmente entre personas extrañas(4). Este estudio soporta la hipótesis de que los perros de asistencia facilitan el reconocimiento social para niños con discapacidades, tanto en entornos familiares como desconocidos.

Adicionalmente los autores afirman que “El incremento en las exposiciones e interacciones entre pares discapacitados y no discapacitados puede influir en cambios de actitud positivos de los niños sin dificultades corporales.

Un mayor conocimiento de las discapacidades puede por si mismo facilitar interacciones más cercanas entre niños con y sin disca pacidades”.(4) Finalmente sostiene que una de cada cuatro personas sonreía si el perro estaba allí.

Interacciones sociales

Se ha visto que las interacciones sociales y la cantidad y calidad de las mismas aumenta debido a la tenencia de un animal de servicio, además de la existencia de un mayor sentido de pertenencia; fenómeno que se presenta tanto en los dueños de perros para silla de ruedas como en los que poseen perros para sordos. En este último grupo la vida social se ha vuelto menos problemática y se experimenta mayor aceptación social, reportando un cambio positivo en las interacciones con la comunidad oyente.

En el estudio mencionado y realizado por Sachs-Ericsson y colaboradores, se encontró que la posesión de un animal de asistencia reduce las horas de asistencia humana paga y voluntaria, en algunas ocasiones se debe a que este tipo de ser vicios prestados por otras personas ya no son requeridos, los participantes en el estudio afirman que incrementa ron su independencia debido a sus perros y que desarrollan relaciones y lazos con ellos que son imposibles de formar con las personas a las que se les paga para que vayan a sus casas. Las personas con discapacidades que requieren ayuda humana notaron que la presencia de un animal de asistencia incrementa las interacciones que tienen con sus cuidadores.(2)

En cuanto a los aspectos laborales se afirma que según las reglamentaciones existentes para personas discapa citadas se incluyen adaptaciones para permitir que realicen adecuadamente las labores relacionadas con su trabajo.

“Un animal de asistencia puede en algunos casos reducir el número de adaptaciones requeridas por el empleado, ayudando al individuo a sal var las barreras preexistentes en el me dio”.(1) Cuando a un individuo no se le proveen comodidad y las facilidades necesarias se le está discriminando, lo que puede dar pie a una demanda de tipo penal.

Efectos de la terapia con animales

Según Cusack los animales de compañía:(5)

• Rompen barreras y establecen un tipo de comunicación eficaz (aunque sea sin palabras)
• Permiten que la gente experimente la sensación de ser alguien “de valor”
• Pueden enseñar a ser desinteresados.
• Están en una posición de servidumbre semivoluntaria
• Pueden estar involucrados en la cicatrización de traumas emocionales
• Son a veces un amigo, un confidente y un compañero (a veces un terapeuta)
• A menudo son un complemento para un terapeuta
• Permite a la gente experimentar la sensación de que alguien se preocupa por ellos
• Tienden a conseguir que la gente utilice sus propias fuerzas interiores para ayudarse a “sí misma”.

Dificultades encontradas

• Desconocimiento del papel de los a ni males de servicio/terapia
• Desconocimiento de los derechos legales de los individuos con discapacidades
• Poca aceptación de los animales de servicio/terapia dentro de la comunidad
• Estilo de vida, creencias y prácticas religiosas y culturales
• Poca disponibilidad de animales de asistencia, y soporte de entrenamiento
• Carencia de recursos para adquirir y mantener un animal de servicio/terapia
• Desconocimiento de las necesidades y habilidades comparadas con expectativas razonables en cuanto al desempeño del animal de servicio/ terapia
• Desconocimiento de métodos alternativos para enfrentar la discapacidad
• Dinámica familiar y la actitud de los otros significativos.

Participación de la enfermería en la terapia con animales

Después de esta presentación nos preguntamos como enfermeras ¿Cuál es nuestro papel en estos procesos? Considero que la enfermera debe estar involucrada en todas las dimensiones (físicas, psicológicas, sociales, etc.) de las personas con una discapacidad.

Como ya se explicó los animales no sólo favorecen la recuperación y readaptación de las personas, sino que además realizan algunas actividades propias de los cuidadores tales como la movilización, cambios de posiciones, alcanzar y llevar objetos, y siempre están dispuestos a ello.

En otras palabras son también una gran ayuda para que quien cuida pueda realizar otras actividades y disponer de tiempo para sí mismo. Por estas razones las enfermeras debemos trabajar estos aspectos con los respectivos pacientes, cuidadores, terapeutas, voluntarios y adiestrado res. Considerando además el cuidado físico, los hábitos de vida saludables, la pro moción de la salud, prevención de complicaciones, el apoyo y orientación a la familia y comunidad.

Debemos participar en equipos interdisciplinarios en la evaluación, seguimiento y adaptación de las personas (adultos o niños) que participan en estas terapias y o solicitan animales de asistencia. Por otro lado, trabajar con animales nos permite mejorar el ambiente terapéutico, facilitar los procesos, obtener logros más rápidos y óptimos y la cooperación de los pacientes.

Lo más importante es iniciar un cambio de paradigmas en nuestros contextos (laboral, social, familiar) ya que aún existe un gran escepticismo al respecto. Esto implica también abrir nuevas áreas de desempeño laboral, salir del ámbito clínico e institucional hacia el comunitario, social, laboral, escolar, familiar sin olvidar la investigación que nos presenta un campo apenas explorado en sus fases iniciales.

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