Gestión del Departamento de Enfermería 2003

Elsa Yolanda Carvajal Hermida*

* Jefe del Departamento de Enfermeria, (E). Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected]
Actual. Enferm. 2004; 7(1): 32-41

Introducción

Un servicio de excelencia se des-taca por la presencia de recurso humano altamente califica-do y siempre atento a mantener la calidad de la asistencia pero también sensible a los cambios. La referencia de estándares internacionales en indicadores de calidad que competen al profesional de enfermería pues son el resultado de su quehacer en términos de cumplimiento de guías y protocolos establecidos, seguimiento y control estricto de estos, sienta las bases para nuevas estrategias a fin de lograr que el personal de enfermería esté completamente equipado para responder a los retos futuros en el campo de la prestación de servicios de salud.

Misión

Garantizar la más alta calidad de atención en salud a los usuarios de la Institución a través de la prestación directa de servicios de enfermería básicos y especializados con personal competente, comprometido y humanitario. Así mismo mediante el diseño de estrategias educativas, gestión de procesos e investigación, generar propuestas replicables y adaptables que permitan el mejoramiento continuo del quehacer de enfermería.

Visión

Ser líderes nacionales en la atención de enfermería básica y especializada contribuyendo a la construcción del conocimiento de enfermería a través del desarrollo de habilidades y alternativas de solución a problemas de salud.

Objetivos

1. Garantizar la calidad de atención de enfermería oportuna, eficiente y segura
2. Mantener un nivel óptimo de satisfacción de los usuarios con la atención de enfermería
3. Divulgar el modelo de atención de enfermería para que pueda ser replicado en otras instituciones
4. Impulsar el desarrollo profesional de las enfermeras de la Institución y del país
5. Contribuir a la optimización de recursos y la racionalización de costos de la atención de enfermería

Estrategias

1. Implementar un sistema de información que soporte la toma de decisiones
2. Diseñar e implementar un sistema para escuchar la voz del cliente
3. Estandarizar procesos críticos
4. Capacitar y entrenar a los colaboradores con el fin de elevar el nivel científico del personal de enfermería en el manejo del paciente en diferentes niveles de complejidad
5. Implementar sistemas de evaluación y control.

Sistema de Información

1.1 Recurso Humano (tabla 1)

 Nómina del Departamento de Enfermería

1.2 Cambios en la Nómina

La apertura de diez camas en el servicio de pediatría y de una unidad de cuidado intermedio de adultos con tres camas conllevó al nombramiento de cuatro enfermeras y ocho auxiliares. De acuerdo con el crecimiento significativo en el número de pacientes atendidos en el servicio ambulatorio de oncología y el mayor número de actividades de competencia profesional se reubicó una auxiliar de enfermería y se nombró otra enfermera profesional para dicha área.

El mayor volumen de cirugías de urgencia y el incremento de la cirugía oncológica, ginecológica propició el nombramiento de dos instrumentadoras y dos auxiliares de enfermería con contrato por horas laboradas.

1.3 Registros de enfermería

Los registros evaluados durante seis años califican como adecuados o inadecuados los diferentes registros de enfermería: notas de enfermería, administración de medicamentos, control de líquidos y lista de chequeo de las actividades de enfermería.

Se utilizó un instrumento de medición unificado con el seguimiento diario y el reporte trimestral hasta el mes de Junio y se mantuvo una meta de 90% para el diligenciamiento correcto. En el segundo semestre las mediciones realizadas corresponden únicamente a las historias en papel y se suspende la medición del indicador en el mes de diciembre pues su comportamiento desde el año 1999 se encuentran dentro de la meta esperada y las múltiples dificultades en los registros por el nuevo sistema no aseguran una medición confiable.

Hemos considerado para el presente año hacer una revisión de los registros de medicamentos durante la entrega de turno que permita asegurar su oportunidad y confiabilidad. Esta medida fue implementada por el proyecto Seis Sigma de medicamentos logrando adicionalmente el control de medicamentos y suministros y la devolución oportuna de estos.

1.4 Hospital digital

Durante el proceso de implementación de la historia clínica digital se encuentran en la actualidad múltiples dificultades en el registro de medicamentos teniendo en cuenta que su programación y administración dependen de su correcta formulación, justificación y dispensación por el servicio de Farmacia. Se requirieron algunos ajustes que permitieran el registro de medicamentos con multidosis asegurando su correcta facturación y el desarrollo de un programa para el registro de mezclas parenterales. Con el fin de agilizar y optimizar el proceso de recibo y entrega de medicamentos se estableció un proceso coordinado con la Farmacia para la entrega y devolución de medicamentos que permitiera su control y agilización.

Aún continúan pendientes el desarrollo de los procesos digitales que permitan agilizar el registro de signos vitales, mejorar el formato de registro de esquemas de insulina, sintetizar e implementar el proceso de enfermería y aplicar un sistema de “alertas” o pendientes para algunos procesos como: salida, interconsultas, laboratorios, medios diagnósticos, etc.

2. Sistema de Evaluación y Control

2.1 Indicadores de calidad del área asistencial

2.1.1 Infección nosocomial

La incidencia de procesos infecciosos (pacientes infectados/# de egresos) adquiridos en la institución fue 1,8 en el 2003. El comportamiento desde 1999 fue 1,6; 1,3; 1,2 y 1,7 con un comporta-miento muy similar respecto al año 2002.La tasa global de infección (total de infecciones/Total de egresos) tuvo un comportamiento similar al año 2002 y fue 2,4%.

La tasa de infección por días de estancia (Total de infecciones/Total días estancia x 1000) para lo cual no tenemos una referencia internacional se empezó a medir en el 2003 y fue 8,6.De acuerdo con el seguimiento de indicadores de calidad propuestos por la Secretaría Distrital de Salud y recomendación del CDC, tenemos:

2.1.2 Infección del sitio operatorio

Las tasas de infección del sitio operatorio para herida limpia se incrementó de 1,1% en 2002 a 1,8 en 2003 (Referencia internacional 2%), la herida limpia contaminada pasó de 2,3% en 2002 a 2,68% en 2003 (Referencia internacional 2-5%), la herida contaminada disminuyó con respecto al año anterior de 9,7% a 6,6% (Referencia internacional 5-10%) y la herida sucia que presentó 8,3% de infección teniendo en cuenta como referencia internacional mayor de 20%. El seguimiento telefónico se realizó a 6336 procedimientos quirúrgicos correspondiente al 99,9% del total de casos de los cuales 138 presentaron complicación de tipo infeccioso (2,18%), donde 60% corresponde a infecciones superficiales, 30% de órganos y espacios y 10% de capas profundas. Según las especialidades quirúrgicas y superando las cifras del 2002 están neurocirugía con una tasa global de 6,2%, cirugía general con 3,42% y ortopedia con 2,44%.

2.1.3 Neumonía relacionada con ventilación mecánica

La neumonía relacionada con la ventilación mecánica bajó considerablemente en las unidades de cuidado intensivo adulto y pediátrico y se incrementó con respecto al año anterior en la unidad neonatal, manteniéndose por debajo de las referencias internacionales de 14,9% para unidades quirúrgicas, 8,5% para unidades médicas y 5,7% para unidades pediátricas.

2.1.4 Infección de la vía urinaria asociada con catéter urinario

No se presentaron casos de infección de vías urinarias asociadas con catéter urinario indicador que reportó 1,56/100 días de sonda vesical en el año anterior.

2.1.5 Sinusitis relacionada con SNG

La sinusitis relacionada con SNG aumentó de 3,5 a 6,3 por 1000 días de SNG.

2.1.6 Bacteremia por biopsia de próstata

La bacteremia relacionada con biopsia de próstata fue 1,3% con un seguimiento de 72% de los casos.

2.1.7 Endometritis puerperal

La endometritis puerperal se presentó en dos casos de parto por cesárea para una tasa de 0,28 para un valor de referencia de 0,4%.

2.1.8 Bacteremia relacionada con CVC

El número de pacientes disminuyó respecto al año anterior, sin embargo aumentó el promedio de catéteres por paciente y el promedio de días por paciente (7,8 días), acorde con la modificación en la guía de manejo de los catéteres venosos centrales y a que un paciente puede tener simultáneamente más de una vía central. La bacteremia relacionada con el CVC por 1000 días catéter tuvo un incremento significativo de 2,9 x 1000 días catéter en 2001 a 4,5 en 2002 y 6,2 en 2003 cifra que está en el rango superior de lo aceptado por el CDC. Dado que actualmente el CVC sólo se cambia por problema mecánico o sospecha de infección el promedio de permanencia del CVC en la UCIQ aumentó de 7,22 en el 2002 a 8,24 en el 2003, en la UCIM de 4,8 a 6 y en la UCIN de 5,09 a 8,1.

De acuerdo con la discriminación por especialidad médica la especialidad que más realiza este procedimiento es Anestesia (30,3%) y se observa un aumento significativo en la inserción del CVC bajo visión fluoroscópica por Radiología (13,9% en el 2002 – 19,2% en el 2003). Según la especialidad de quien puso el CVC la mayor frecuencia de bacteremia se encontró en radiología con un 9,5% y en orden descendente cirugía pediátrica (7,1%), cirugía general (6,8%), pediatría (6,2%), medicina interna (4,7%), anestesia (3%) y enfermería (1,7%).

Los profesionales de Enfermería insertaron 181 catéteres centrales de inserción periférica (Picc) (15%) observando un número importante de flebitis (16 de 17 casos en total) lo cual requirió una evaluación y seguimiento estricto de la técnica utilizada. No se descarta una reacción al material del catéter utilizado, situación que se encuentra en evaluación con el laboratorio que los produce. La salida o desplazamiento del CVC aumentó (17 casos) respecto al año anterior (9 casos), de los cuales cinco casos fueron en la UCIN, cuatro en pediatría y tres en la UCIM lo cual puede asociarse con una deficiente fijación de dichos catéteres y a un nuevo apósito trasparente utilizado para la fijación en la UCIN y Pediatría.

Seguimiento de la Catetización Venosa Central en la F.S.F.B

2.1.9 Índice de infección por servicios

Es importante destacar que el índice de infección por servicios corresponde a 24% para las unidades de adultos, 16,7% para las unidades pediátricas y 59,3% para hospitalización y cirugía ambulatoria.

Dentro de las acciones desarrolladas para controlar el incremento de la infección desde el año 2002 tenemos que se hizo una revisión microbiológica permanente de los casos y el análisis con las personas comprometidas a nivel individual y pos servicio, se intensificó el seguimiento de lavado de manos en los servicios, la utilización del alcohol gel de uso instantáneo y la práctica rigurosa de precauciones estandarizadas para evitar la contaminación cruzada. Igualmente ante los resultados obtenidos se trabajó específicamente en la verificación de prácticas de asepsia durante el procedimiento de inserción del CVC bajo visión ecográfica en radiología y el seguimiento de infección del sitio operatorio en ortopedia donde se reforzaron las prácticas de asepsia y conciencia quirúrgica mediante el lavado de manos, restricción de circulación en el quirófano, uso de barreras de protección, preparación de la piel y toma de 42 cultivos de ambiente y piel a todo el personal.

2.1.10 Incidencia de flebitis secundaria a venopunción periférica

En 2003 se revisaron 12.928 registros de venopunción teniendo en cuenta que cumpliera con datos completos de identificación del paciente, identificación de la venopunción, seguimiento y causa de retiro. Esta medición se alteró con el ingreso del sistema digital por lo cual el anterior seguimiento corresponde básicamente al primer semestre del año. El promedio de flebitis para el año 2003 fue 10% cuando el umbral esperado es menor 5%. Los servicios de mayor incidencia de flebitis fueron las unidades de cuidado intensivo médico (19%), unidad de cuidado intensivo quirúrgico (12%) donde disminuyó de 16% obtenido durante el 2002 y segundo piso, servicio de medicina interna (14,2%) el cual incrementó un 2% con respecto al año anterior. Los casos reportados fueron clasificados como flebitis química y generaron vigilancia y unificación en aspectos de control de tiempo de in-fusión y volumen para la dilución de medicamentos irritantes y de alta os-molaridad. Otras medidas adicionales fueron el control de las medidas de asepsia durante la inserción y proce-dimientos relacionados con el manejo de catéteres y mezclas de infusión y la protección del catéter en el momento del baño del paciente. Adicionalmente se organizó un equipo de venopunción por servicio que permitiera la organización y transporte unificado del equipo para dicho fin y en condiciones de mayor asepsia.

Dadas las dificultades actuales de seguimiento contamos únicamente con el reporte de flebitis grado tres en adelante para el estudio y seguimiento puntual de los casos. Se está diseñando un instrumento que permita su seguimiento por turno con el fin de continuar su medición y seguimiento mensual de los casos de flebitis.

2.2 Soporte Metabólico y Nutricional

El número de pacientes/día y días/pa-ciente, a quienes se les realizó seguimiento de enfermería fue el siguiente. (Tabla 4)

Soporte Metabólico y Nutricional

 

Durante el año 2003 la enfermera del servicio de soporte metabólico y nutricional participó el seguimiento realizado diariamente a 410 pacientes, los cuales han ido incrementando desde 1996, tanto en adultos como en pediátricos.

La mayoría de pacientes adultos atendidos correspondió a Cirugía (51,5%). La nutrición parenteral se administró a 62,4% de los pacientes que requirieron soporte, 28,8 % correspondieron a la unidad de cuidado intensivo quirúrgico, 27,4% a la unidad cuidado intensivo médico, seguido del ser-vicio de medicina interna (segundo piso) 16,8%, servicio de cirugía (cuarto piso) 13,9% y 9,9% en el tercer piso hospitalización servicio con pacientes de diferentes patologías médicas y quirúrgicas. El 51,5% de los pacientes fue quirúrgico con un promedio de 19,4 días de soporte nutricional y el 48,5% de medicina interna con un promedio de 14,1 días de soporte metabólico y nutriconal.

2.3 Incidentes en la atención de enfermería

Desde 1983 el Departamento de Enfermería creó el comité de calidad de la atención de enfermería conformado por coordinadoras y jefes de enfermería quienes se reúnen semanalmente para analizar todos los incidentes reportados, clasificarlos según el tipo y grado de complejidad, definir las medidas disciplinarias correspondientes y establecer las estrategias ante la persona comprometida y el servicio correspondiente para evitar que dicha situación vuelva a suceder.

La información obtenida representa la herramienta diagnóstica más relevante para encaminar los esfuerzos de capacitación y entrenamiento del recurso humano encaminadas hacia la solución de debilidades en conocimientos y habilidades del personal.

Durante el año 2003 el comité recibió 288 incidentes de los cuales 222 (77,1%) fueron responsabilidad del personal que depende del Departamento de Enfermería. Otras áreas comprometidas en dichos incidentes fueron los médicos con 18 incidentes, farmacia con 8, radiología con 4, terapia respiratoria con 3, laboratorio con 2, ama de llaves con 1 y unidad renal con 1. La familia o el mismo paciente fue-ron responsables de 29 incidentes (10,1%). El promedio general de incidentes por mes fue 24.

Según el tipo de incidentes “cuidados básicos” ocupó el primer lugar con 52 eventos (23,4%), medicamentos 50 (22,5%) y administrativo 49 (22,1%)

2.3.1. Incidentes de cuidado básico

Dentro de este tipo están los relacionados con el desalojo de sondas y catéteres, las sondas ocuparon el 22,7%. La ausencia de puntos de fijación por el personal médico fue la mayor causa de desplazamiento de catéteres exigencia que debe hacer enfermería para no exponer a riesgo al paciente. El incumplimiento de protocolos como el conteo de gasas, compresas y envío de muestras a patología entre otros fueron 11 casos (20,8%). La omisión en la valoración física de pacientes fue 15,1%. Los errores en la técnica de realización de procedimientos (13,2%) y durante la administración de líquidos (11,3%) tuvieron cifras no despreciables tendiendo en cuenta que son procedimientos frecuentes en la atención de enfermería.

2.3.2. Incidentes con medicamentos

La omisión de administración (28,6%) y de registro (26,8%) fueron los errores más frecuentes. La administración de una dosis diferente a la ordenada ocurrió en 16,1 % y la administración de un medicamento no ordenado en 10,7%. Siendo la administración de medicamentos un procedimiento que ocupa la mayor parte del tiempo de la enfermera continúa siendo una de las mayores causas de incidente y dado que gran parte de estos ocurre por falta de atención y concentración del operador dado posiblemente por el gran número de interrupciones ocasionadas durante esta actividad. La asignación exclusiva de medicamentos a una enfermera propuesta y probada en el proyecto Seis Sigma puede ser una alternativa de solución. Sin embargo el déficit de conocimientos de farmacología también será trabajado mediante curso teórico practico dirigido al 100% de las enfermeras profesionales como a parte del programa de educación continuada para el presente año.

2.3.3. Incidentes de tipo administrativo

Como en años anteriores, ocurren principalmente, por errores de identificación de muestras (32%), donde básicamente la falta de atención y secuencia en el proceso son la causa común pues se incumple la norma de marcar los recipientes previo a la toma de la muestra y/o que una misma persona no es la misma que verifica la orden, identifica al paciente y toma la muestra. Dentro de los incidentes de este tipo el 21% se relaciona con el incumplimiento de la orden médica.

2.3.4. Incidentes con instrumental quirúrgico

Dentro de otros tipos de incidentes presentados llama la atención que los incidentes con instrumental quirúrgico alcanzaron 19 casos (8,6%), tipo que había logrado 0 en el año anterior mediante la normatización de controles en los procesos de recibo y entrega de instrumental y su reposición por el responsable. Durante 2003 se procesaron y esterilizaron en 62.218 equipos y accesorios de instrumental quirúrgico encontrando 4 errores de rotulación, 160 reportes de daño y/o corte y 11 pérdidas de pinzas. Actualmente además de continuar con las medidas establecidas desde años anteriores, se realiza inventario diario de equipos, devolución del instrumental no utilizado por turno, se recepciona todo el instrumental nuevo o en remisión por la central de esterilización y se hace seguimiento y recuperación de instrumental refundido con lavandería y ama de llaves. Adicionalmente durante el presente año se reforzará el proceso de inducción para estudiantes e instrumentadoras por horas laboradas, estableciendo una rotación por central de esterilización que permita reforzar los controles de los procesos ya establecidos y asegurar su cumplimiento. Se exigirá listado de equipos de instrumental que permita su chequeo tanto en el área de lavado como en el área estéril y el control de su contenido.

2.3.5. Otros tipos de incidentes

El quinto puesto con 13 incidentes (5,9%) corresponde a los de tipo “actitud” reportada mediante quejas y encuestas de pacientes. Soporte nutricional y criterio ocurrieron en un 5% cada uno. Los incidentes de caídas tuvieron una frecuencia de 22 de los cuales 8 (3,6%) fueron responsabilidad de enfermería y del paciente o familia fueron 14 casos lo cual exige buscar estrategias que garanticen su compromiso.

De acuerdo con el cargo las enfermeras estuvieron comprometidas en un 43,7% y las auxiliares de enfermería en un 31,1%. El personal supernumerario estuvo comprometido en un 10,2% de incidentes. Sigue prevaleciendo el grado II y la principal amonestación es el llamado de atención escrito.

2.4 Clínica de heridas y ostomias

Desde la apertura de esta clínica en mayo del 2001 se centralizó la atención de los pacientes ostomizados y con heridas quirúrgicas, se unificaron criterios de manejo mediante protocolos establecidos para el manejo de úlceras vasculares, de heridas abdominales entre otros, convirtiéndose en centros de referencia a nivel nacional. Mediante el manejo del paciente ambulatorio y hospitalizado y la educación dirigida al paciente ostomizado se han obtenido excelentes resultados e incremento progresivo de pacientes atendidos y procedimientos realizados.

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