Editorial: La Enfermera ante el Paciente Moribundo

La enfermera es la profesional del equipo de salud, que más contacto tiene con el enfermo. Dedica su tiempo, su preocupación, su responsabilidad y sus conocimientos para cuidar a sus pacientes.

La enfermera es la persona que llega a conocer y detectar con mayor acierto, las necesidades e inquietudes del enfermo. Su relación es íntima, de contacto físico y emocional.

La relación enfermera – paciente es el “eslabón humano” que enlaza la cadena interminable del complejo manejo del paciente terminal. Su actitud de constante preocupación por proporcionar bienestar al paciente; la coloca en calidad de “salvadora” de una muerte indigna. Es su compromiso humano el aspecto sobresaliente que imprime el respeto a su vida profesional. No son sus conocimientos sobre los avances científicos o su destreza para manejar las técnicas sofisticadas, que día a día aparecen en el mercado de la investigación médica. Es más bien, ese comportamiento sutil de comprensión, al alcance de la intuición de cualquier ser humano, lo que la hace indispensable.

Es una combinación de conocimientos científicos con un interés personal acerca del acto de agonizar y morir. Una mezcla de “agua y aceite”, entre la aplicación fría de un tratamiento científico y el complejo e intenso manejo de los aspectos humanos.

Así lo expresa el escritor Jorge Orgaz: “Humanismo significa en el fondo estar imbuido de un sentimiento inteligente de los intereses humanos. El humanismo importa porque forma al hombre y el médico (enfermera) deben ser humanos sobre todo”.

Para analizar la relación enfermera – paciente, tendré en cuenta los siguientes aspectos que influyen en el comportamiento de la enfermera:

Conocimientos sobre el manejo de los pacientes terminales

Las universidades que otorgan diplomas para acreditar la carrera profesional de enfermería, no incluyen en su currículo académico los conocimientos sobre manejo del paciente terminal. No consideran primordial el estudio de la tanatología ni la enseñanza profunda de los cuidados paliativos.

Los estudiantes de enfermería, sobresalen en sus conocimientos acerca del paciente recuperable y rehabilitable. La filosofía académica está basada en prepararlos esencialmente en el manejo de una medicina curable y triunfalista. Es decir, el paciente terminal es un tema de rechazo, impregnado de ignorancia, que carece de sustentación académica. Los universitarios no han aprendido ni debatido durante la carrera, sobre el complejo tema del manejo de la agonía y finalmente de la muerte. No tienen un criterio formado para actuar proporcionalmente de acuerdo con sus conocimientos científicos y psicológicos, con la seguridad y el profesionalismo indispensable para el cuidado del paciente en estado terminal.

Disponibilidad de tiempo

La enfermera encamina sus actividades a los compromisos administrativos y burocráticos que cubran las necesidades económicas institucionales; tiene que cumplir con un sinnúmero de funciones administrativas que la disipan de su acercamiento humano con el enfermo.

Su disponibilidad de tiempo es mínima y generalmente escuchan al paciente con poca intención de comunicarse profundamente con él. Sus metas son cumplir con una serie de procedimientos profesionales para luego llenar los formularios que acreditan el cuidado legalmente reconocido por la institución hospitalaria. La práctica de enfermería está centrada en el manejo adecuado de las instrucciones y formulaciones médico – científicas. La enfermera sobresaliente en el cumplimiento profesional de sus funciones, es aquella que practica los procedimientos de enfermería al “pie de la letra”, coincidiendo con las técnicas y órdenes médico – hospitalarias.

El tiempo dedicado a la comprensión y comunicación con el paciente, no se valora ni se estimula y tiende a malgastarse porque carece de planeación. Los momentos libres son valiosos para el personal de enfermería, cuando éste pretende disiparse del conflicto humano permanente que genera el sufrimiento de los pacientes y familiares en los ámbitos de la muerte.

La negación de la muerte, primera defensa psicológica frente al dolor, es el común denominador de esta actitud de la enfermera, como de cualquier otra persona. Sin embargo, si al personal de enfermería se le valorara por su aporte humano de comprensión con el enfermo, tanto sería su crecimiento interior personal, como efectivo para lograr un buen manejo del sufrimiento en el paciente terminal. Cícely Sanders al respecto dice: “El tiempo no es una cuestión de longitud, es una cuestión de profundidad”.

Circunstancias inadecuadas para el cuidado de los pacientes terminales

1. A los enfermos terminales no se los cuida en los lugares adecuados. Generalmente son hospitalizados en los pabellones o unidades de medicina interna, donde se entremezclan absurdamente con enfermos curables o en estados crónicos, cuyo manejo difiere sustancialmente.

Otros son ubicados en cuidado intensivo, donde la enfermera dedica su tiempo al cuidado del “aparataje” y la tecno-logía avanzada que invaden al paciente. Su contacto físico se limita a mover el cuerpo del enfermo ya sea para evitar-le las escaras, bañarlo o manipular algún tubo o sonda que tenga introducido.

Las personas que laboran en Cuidado Intensivo se notan aceleradas y sobrecargadas de trabajo, deben cumplir con sus funciones a “contrareloj” para evitar la muerte de los pacientes en estado crítico.

2. La participación de la enfermera en el equipo de salud es limitada. El médico sigue siendo el único manipulador de la información. Es él quien comunica, según su criterio, el diagnóstico, pronóstico y tratamientos al paciente; toma la mayoría de las decisiones acerca del manejo de la enfermedad, que influyen directamente en la calidad y cantidad de vida del enfermo. Algunas veces desatiende el dolor, la angustia y el sufrimiento del moribundo, porque dedica su atención a supervisar los tratamientos que le generarán un triunfo ante la muerte, además de un sustancioso aporte económico.

En parte, esta actitud médica prohíbe a la enfermera informar o aconsejar al enfermo y familiares respecto al desarrollo de su patología. Quizás su percepción acerca del estado del enfermo interfiere en la toma de sus decisiones, difiriendo estas de las programadas por los médicos. La actitud participativa de la enfermera puede influir en la voluntad del paciente. Así mismo, si su actitud es pasiva, impide que ella contribuya a otorgar el derecho que tiene toda persona de hacer uso de su autonomía, con el consentimiento informado.

Su comportamiento profesional sigue siendo distante. Prevalece en la enfermera esa posición profesional insinuada por el cuerpo médico, de cumplir a cabalidad sus órdenes y formulaciones. Como si su función fuese ante todo, ser una servidora incondicional y una ciega cumplidora de una serie de protocolos preestablecidos.

Generalmente no se tienen en cuenta sus criterios, basados con acierto en las experiencias diarias y en la observación constante del estado físico y anímico de sus pacientes.

3. El acercamiento a la muerte genera emociones y sentimientos de difícil manejo. La enfermera puede verse involucrada en un conflicto moral, cuando se compromete con la voluntad del enfermo. Comprender la situación del paciente que atraviesa una agonía indigna, invadida de dolor tanto emocional como físico, puede despertar en la enfermera inquietudes, ansiedades e impotencia. El hecho de involucrarse con el moribundo, fuerza a la enfermera a considerar su propia mortalidad, aumentando sus temores personales sobre la muerte. Es necesario contar con un grupo de apoyo que le permita a ella ventilar estos sentimientos. Su serenidad, criterio ético y madurez ante la muerte, son abono para el aporte humano que le brinda al moribundo.

Los siguientes factores influyen en el comportamiento del paciente:

Componentes que influyen en su bienestar

1. Físicos: movilidad, comunicación, actividad, grado de alerta. El deterioro físico influye en su capacidad de comunicación y en su grado de independencia para cumplir con sus actividades diarias. Los estados de somnolencia, incoherencia, agotamiento e inconsciencia aislan e incomunican a los pacientes.
2. Sociales: apoyo del grupo familiar, de amigos y del equipo de salud.
3. Psicológicos: depresión, angustia y múltiples temores ante la muerte; actitud ante la enfermedad.
4. Nivel de comodidad: presencia de síntomas que interfieran en su bienestar.
5. Grado de dolor: dolor físico que abarca la atención del paciente. Sufrimiento que incluye el dolor más su interpretación emocional, muchas veces invadida de ansiedad.

Consentimiento informado

El derecho del paciente a conocer el proceso de su enfermedad. El diagnóstico, el pronóstico y los beneficios o perjuicios de los tratamientos propuestos.

Los enfermos terminales no son informados periodicamente acerca de su enfermedad; requerimiento indispensable para poder tomar decisiones.

Teniendo en cuenta que son los pacientes quienes demandan la verdad o quienes evitan conocerla, esto no exime a los trabajadores de la salud en su responsabilidad de transmitir sus conocimientos e inquietudes acerca del manejo de su enfermedad.

Cada persona con enfermedad terminal tiene un tiempo y una circunstancia específica que le permite digerir su mortalidad.

Circunstancias que afectan su autonomía

Estados de debilitamiento extremo, acompañados de depresión o ansiedad, dificultan la comprensión del paciente. Lugares inadecuados, que no guardan un silencio respetuoso. Espacios visualmente fríos, poco acogedores, que contribuyen a una comunicación poco pro-funda y confiable.

Personal de salud que actúa precipitadamente, carente de tiempo, dedicación y contacto emocional con el enfermo insuficiente. Actitud que lo aisla en su realidad y lo lleva a sentirse desprotegido.

La avalancha de procedimientos científicos que incontrolablemente invaden al enfermo, lo convierten en un títere de la escena médica. Su voluntad no tiene validez ante la intención salvadora y triunfalista de los protagonistas. El moribundo entra al “torbellino de la tecnología” con o sin conocimiento de su destino y de su probable fallecimiento indigno.

Finalmente considero que la relación enfermera – paciente seguirá siendo un matrimonio de intereses mutuos. Los unirá los lazos de comprensión humana, que contribuyen a apaciguar los aspectos dolorosos de un cuerpo en desintegración por una enfermedad irreversible. Solo así, podremos asegurar que la agonía con sus crueldades implícitas, podrá ser más soportable si la enfermera asume su íntima relación de comprensión.

Clemencia Uribe Alarcón
Vicepresidente de la Fundación Pro Derecho a Morir Dignamente
Correspondencia: clemenciauribe@hotmail.com