Prevención de Infecciones Intravasculares, Microbiología

Aunque en el pasado los organismos gram negativos proporcionaban la mayoría de los gérmenes que causaban infección, en la última década, hongos, Estafilococos y Enterococos han aumentado el porcentaje que causan infección. En los Estados Unidos existe un creciente número de ellos resistentes a la vancomicina.

El creciente abuso de antimicrobianos y el uso indiscriminado de vancomicina y un mayor uso de catéteres implantados son en parte las razones del desarrollo de la resistencia de estos organismos.

La distribución de los patógenos implicados en las BRC varía según el tamaño (número de camas), categoría (universitario) y nivel de complejidad del hospital.

Estudios europeos y norteamericanos indican que el riesgo de infección nosocomial incrementa significativamente en pacientes con catéteres venosos centrales (OR 4,6; 96% intervalo de confianza (IC) rango 3,l a 6,8).(25,28) El Esta filococo coagulasa negativo (SCN) está comprometido en el 32,2% de todas las bacteremias primarias en las unidades de cuidado intensivo y están asociados con el 30% a 60% de las BRC.

Se sugiere que el incremento de gram positivos y en particular el Enterococo como patógenos puede deberse en parte a la administración de antibióticos de amplio espectro especialmente de cefalosporinas de tercera generación utilizada para los gram negativos.(1,25-29)

En nuestra institución el SCN está comprometido en un 24,7%, de las BRC seguido por el S. aureus 14,9%, Klebsiella pneumoniae 11,3%, Pseudomona sp. 10,2% y Acinetobacter sp. 7,7%, Candida sp. 3.1% (albicans 1,0% y parapsilosis 2,1%), entre otros.(4)

Según el informe anual del servicio de microbiología de nuestra institución el Acinetobacter baumanii caracterizado por su notable resistencia antibiótica y además otros como el Enterobacter y las Pseudomonas multiresistentes reflejan su origen en unidades especializadas en cirugía, trauma e igualmente la existencia de pacientes de alta complejidad.

Patogénesis

La patogénesis de la infección relacionada con el catéter y el mecanismo de trombosis son altamente complejas y multifactoriales. Es la respuesta fisiológica a la presencia de un cuerpo extraño en el tejido biológico, y parece ser el resultado de la migración de los organismos de la piel desde el sitio de inserción al tracto subcutáneo y eventual colonización del catéter.

Se puede originar en una o más de las siguientes vías: intraluminal a partir del sitio de inserción de la piel y de la contaminación de la conexión, extraluminal a partir de la colonización de un foco infeccioso distante y de la administración de soluciones contaminadas.(1,25)Raad demostró que la contaminación a partir de la conexión fue el mecanismo de infección en los CVCs a largo plazo (> 30 días), mientras que la contaminación de la piel fue el mecanismo en los CVCs a corto plazo (< 10 días).(30)

Se consideran otros determinantes patogénicos el material del cual está fabricado el catéter y la capacidad del microorganismo infectante de adherir a las paredes del mismo mediada ésta por la producción de una película resistente a la actividad del antibiótico. Algunos gram positivos especialmente el SCN, producen un polisacárido extracelular “slime” que potencia la patogenicidad de este germen y disminuye los mecanismos de defensa del huésped. ElS. aureus puede adherir a la proteínas (fibronectina) presentes alrededor del catéter(1)

El estafilococo demostró una preferencia por los catéteres de PVC, polietileno y silicona. Los catéteres de silicona son altamente biocompatibles; aunque su superficie hidrofóbica tiende a resistir in vitro la adherencia bacteriana, in vivolas proteínas del huésped atacan rápidamente la superficie creando un ambiente propicio para la adherencia de los microorganismos.(26)

Recomendaciones Generales para el uso de Catéteres Intravasculares,

Las recomendaciones del HICPAC han sido recopiladas en la “Guía para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares” del CDC de Atlanta. Estas están categorizadas de acuerdo con la evidencia existente, racionalización teórica, aplicabilidad e impacto económico.(1)De tal manera que nos permita tener un punto de comparación con un organismo líder en el estudio de la infección intrahospitalaria y de reconocimiento a nivel mundial.

Categoría IA. Fuertemente recomendada por hospitales y soportada por estudios experimentales y epidemiológicamente bien diseñados.

Categoría IB. Fuertemente recomendada por hospitales y aceptada como efectiva por expertos y por el consenso del (HICPAC), basada en evidencia sugestiva y racional, aun cuando no se han realizado estudios científicos.

Categoría II. Su implementación ha sido sugerida por muchos hospitales.

Las recomendaciones pueden ser respaldadas por estudios epidemiológicos o clínicos, un fuerte racionamiento teórico, o estudios definitivos aplicables a algunos, pero no a todos los hospitales.

Sin recomendación. No existe evidencia ni consenso suficientes.

Educación y entrenamiento del personal de salud

La inserción, curación y manejo de los catéteres intravasculares requiere personal altamente calificado, el establecimiento de programas de educación continua y entrenamiento, guías de manejo donde se establezcan las indicaciones para su utilización, la ejecución del procedimiento por parte del personal médico y de enfermería, estricta técnica aséptica e instrucciones detalladas para su manejo y seguimiento por parte del personal de enfermería, además de políticas institucionales que garanticen las medidas para prevenir las infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares.(1,2,25,26,28,31,32) Categoría IA

Inserción del catéter venoso central

La cateterización venosa central debe ser realizada por un médico especializado o con prerrogativas para ello.(1,2,10,33) Categoría IB

Evitar la inserción del catéter venoso central en condiciones de emergencia especialmente en los servicios de urgencias.(2,34) categoria II

Cambiar de sitio los catéteres insertados bajo condiciones de emergencia y/o en pacientes remitidos de otras instituciones de salud dentro de las siguientes 24 horas de su ingreso.(1) Categoría IB

Verificar que el equipo para la inserción esté completo: gorro, mascarilla, bata, guantes y campos estériles, seda 4/0 con aguja recta, apósito transparente, hoja de bisturí, solución salina normal, equipo de bomba para infusión parenteral, gasas, jabón y solución antiséptica, tipo de catéter requerido. Para cateterización venosa pediátrica adicionar seda 4/0 con aguja curva y equipo de pequeña cirugía.(1,4,7-9,11,18,34) Categoría IB

Insertar el CVC en el sitio que se requiera siempre y cuando se utilice estricta técnica aséptica y se cumplan las precauciones de barrera.(1,9,11,34) Categoría IB

Evitar la técnica de venodisección para la inserción del catéter.(1,4,35) Categoría IA

Utilizar las venas yugulares más que las subclavias y femorales para la inserción del CVC a menos que esté médicamente contraindicad(4,36) Categoria II

Utilizar preferiblemente catéteres de poliuretano o silicona. (1,4,17,26,27) Categoría M

Utilizar catéteres de una o dos luces, a menos que un trilumen sea esencial para el manejo del paciente.(1,4,13-15,37-41) Categoría IA

En neonatos el calibre recomendado del catéter es de 3 Fr.; en lactantes 4 Fr.; en preescolares 5Fr., y en niños y adolescentes 7 Fr. Si no se requiere la administración simultánea de medicamentos, fluidos y la monitoría hemodinámica se debe colocar catéter unilumen.(13,15)Categoría IB

Cubrir el catéter con una gasa para recoger el escaso sangrado producido por la cateterización y fijar con un apósito transparente, en el cual se indicará la fecha de inserción del catéter(33) Categmúz II

Solicitar una radiografia del tórax, una vez realizado el procedimiento con el fin de observar la ubicación del catéter y determinar la existencia o no de complicaciones.(33)Categoría IB

Preparación de la piel

Utilizar gorro, mascarilla, bata, guantes y campos estériles.(1,4,7-9,11,18,34)Categoría IB

Realizar lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y después de realizar el procedimiento.(1,42,43) Categoría IA

Utilizar la técnica de lavado del sitio operatorio para desinfectar elárea de inserción del catéter con yodopovidona al 10%, deje actuar la solución yodada durante dos minutos.(1,4,44-47) Categoría IA

Manejo del catéter y líneas de infusión

Generalidades

5.4.1.1 Establecer un programa de vigilancia y control de las infecciones relacionadas con el catéter para determinar la tasa de infección propia de la institución y la tendencia de ésta apoyadas en la identificación de las posibles causas de los episodios de incremento. Expresar las cifras de bacteremia relacionada con catéter en infección por 1000 días catéter con el objetivo de facilitar su comparación con la tendencia internacional.(1,2,33,48) Categoría ZB

Palpar diariamente el sitio de inserción, a través del apósito, en busca de induración o absceso.(1,33) Categoría ZB

Inspeccionar el catéter si el paciente ha desarrollado enrojecimiento del sitio de inserción, fiebre sin fuente obvia o aparente de infección local o sistémica.(1,32) Categoría IB

Registrar la fecha de inserción del catéter en el formato correspondiente y el nombre y fecha de la persona que realiza la curación del catéter, sobre el apósito que lo cubre.(1,33) Categoría IB

No realizar cultivos de catéteres en forma rutinaria. Sólo cultivarlos cuando exista una indicación clínica que así lo amerite.(1,49) Categoría IA

La enfermera del Servicio de Soporte Metabólico y Nutriuonal (SSMN) será quien realice o supervise la curación del catéter venoso central utilizado para nutrición parenteral, y asesore el manejo de los CVCs instalados en la Institución.(33) Categoría II

Si el paciente está en la Unidad de Cuidado Intensivo y tiene un catéter de dos o más vías mantenga una infusión continua por cada luz, para evitar la colonización bacteriana del catéter.(1,33) Categoría IB

En los pacientes del área de hospitalización, si hay unavía que no se esté utilizando, deberá mantenerse permeable mediante la aplicación diaria de una inyección de solución heparinizada de 2 mL (50 U de heparina por mL) a través del tapón heparinizado (PRN adapter).(1,33) Categoría IB

En pacientes con catéter venoso central de una sola luz que requieran administración de sangre o de sus derivados, quimioterapia y nutrición parenteral simultánea se deberá solicitar asesoría al SSMN o al servicio de Oncología de la Institución.(33) Categoría IB

No utilizar filtros en el equipo de infusión como medida de prevención de la infección(1) Categoría IA

Seguir las recomendaciones establecidas en el protocolo para la administración de medicamentos. Categoría II

Curaciones y cambio de apósito

Verificar que el equipo esté completo: mascarilla, gorro, guantes estériles(2), paquetes de gasa estéril(2), jabón y solución a base de yodo o dorhexidina, apósito semioclusivo, semipermeable, transparente 10×12 (rectangular), 9×12 (ovalado) y escobillones estériles(2).(33) Categoría II

Realizar la primera curación a las 24 horas de la inserción y cubrir sólo con el apósito transparente.(33) Categoría II

Realizar las curaciones posteriores diariamente en la Unidad de Cuidado Intensivo; cada tres a cinco días en los servicios de hospitalización.(1,33) Categoría IB

Realizar el cambio del apósito en caso de humedad, pliegues, suciedad o que se encuentre levantado. En pacientes diaforéticos cambie el apósito con más frecuencia.(1,9,11,26,33,50,51) Categoría IB

En caso de hacer reacción alérgica al apósito transparente se recomienda utilizar esparadrapo tipo fixomull y realizar cambio de curación cada 24-48 horas.(33) Categoría II

El equipo para realizar la curación de los CVC permanecerá en el cuarto de preparación de medicamentos de cada servicio debidamente rotulado y sólo será utilizado para este procedimiento.(33) Categoría II

Realizar la curación de acuerdo con el procedimiento:

• Colocarse el gorro y la mascarilla.(33) Categoría II

• Realizar el lavado de manos con jabón yodado o clorhexidina, antes de iniciar el procedimiento.(1,7-12,42,43) Categoría IA

• Retirar el apósito que tiene puesto el paciente, empezando por los bordes y luego halando hacia arriba, teniendo cuidado de no tocar el sitio de inserción, ni de desplazar el catéter.(33) Categoría II

• Realizar el lavado de manos con jabón yodado o clorhexidina.(1,7-12,33,49) Categoría IA

• Colocarse los guante.(1,33,52) Categoría IB

• Observar y palpar el sitio de inserción y fijación del catéter en busca de signos de infección como enrojecimiento, calor, induración o secreción.(1,33) Categoría IA

• Limpiar el sitio de inserción, del centro a la periferia, durante dos minutos con una gasa impregnada en jabón yodado, con otra gasa impregnada en jabón yodado o clorhexidina limpie el sitio de fijación. Limpiar el catéter desde el sitio de inserción hasta el extremo externo distal del catéter.(1,33,44-46) Categoría IA

• Cambiar de guantes. Con un escobillón humedecido en solución yodada, limpiar el punto de inserción y por debajo del catéter.(1,33,44-46) Categoría IA

• No palpar el sitio de inserción después de desinfectarlo.(1,33,44-46) Categoría IA

• Limpiar con una gasa seca alrededor del catéter para retirar el exceso de humedad y permitir la adecuada adherencia del apósito semioclusivo.(1,33,50,51,53) Categoría II

• Tomar el apósito transparente y colocarlo sobre el sitio de inserción y fijación del catéter, teniendo cuidado de dejar un amplio margen de segmdad a los lados del sitio de inserción del catéter; pase una gasa seca por encima del apósito para facilitar su adhesión. (1,2,4,19,33,53.54,55) Categoría IA

Cambio de catéteres y equipos de infusión

Cambiar los CVCs (no tunelizados), sólo si hay indicación clínica (fiebre o sospecha de colonización del CVC).(1,4,54,56) Categoría IA

Utilice la técnica de cambio con guía para reemplazar un catéter que no funciona o que no esté indicado, sólo si no hay evidencia de infección en el sitio de inserción.(1,2,4,54,56,57) Categoría IB

Reemplazar los catéteres de arteria puimonar y el introductor (aún sí el catéter de arteria puimonar ha sido retirado) cada cinco día.(1,4,17,22) Categoría IB

Realizar el cambio de equipos de venoclisis cada 72 horas, al momento de iniciar una nueva mezcla. Cambiar el equipo de infusión cada 24 horas en caso de administrar sangre o derivados y numción parenteral que contenga lípidos.(1,33) Categoría IB

Realizar el cambio de acuerdo con el s i e n t e procedimiento:

• Lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y después de realizar el procedimiento.(1,42,43) Categoría IA

• Purgar el equipo de infusión que se va a cambiar. Ocluir la luz del CVC con el «clamp», tomar la conexión del catéter con una gasa estéril humedecida con yodopovidona o clorhexidina, conectar el equipo al catéter y abrir el “clamp”. Categoría II

• Rotular el equipo anotando la fecha en que se realiza el cambi0.(1,33) Categoría IB

Muestras sanguíneas y cultivo de catéteres

Tomar muestras sanguíneas a través del CVC únicamente en los siguiente casos:

• Paciente sin una vía de acceso periférica disponible
• Pacientes en tratamiento con quimioterapia
• Pacientes con coagulopatías
• Orden médica

Evitar la toma de muestras de electrolitos, glicemia y tiempos de coagulación a través de catéteres que se estén utilizando para infundir glucosa, electrolitos y/o soluciones heparinizadas. Categoría II

Realizar el siguiente procedimiento:

• Utilizar para la recolección de la muestra tubos de ensayo pequeños para evitar la anemia iatrogénica, especialmente en pacientes pediátricos o neonatales

• Realizar el lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y después de realizar el procedimiento.(1,42,43) Categoría IA

• Utilizar la vía proximal en el catéter multilumen. (15,33) Categoría IB

• Suspender las infusiones en el momento de obtener la muestra de sangre. Categoría II

• Extraer y reservar una muestra de sangre de 3 mL en el paciente neonatal, 5 mL en el paciente pediátrico y 10 mL en los adultos. Evite la contaminación de la muestra obtenida.

• Aspirar lentamente para evitar la hemólisis de la muestra y/o colapso del catéter o del vaso. La presencia de burbujas en la sangre durante la aspiración indica que se está aplicando demasiada fuerza. Categoría II

• Infundir nuevamente la primera muestra obtenida. Categoría II

• Irrigar el catéter con solución salina normal, para evitar la presencia de microtrombos.(58,59) Categoría IB

• Registrar en la historia clínica el volumen extraído en la muestra sanguínea. Categotia II

En caso de sospecha de bacteremia secundaria al catéter tomar tres hemocultivos a través de venas periféricas. Tomar hemocultivos a través del CVC sólo en caso de que Infectólogo lo ordene.(1,33,57,58) Categoría II

Antes de cultivar la punta del CVC realice una limpieza del sitio de inserción con gasa estéril humedecida con jabón yodado y luego con solución yodada.(33) Categoría IB

Enviar 5 cm del extremo distal del catéter a cultivo, en tubo seco estéril. Categoría IB

Si hay sospecha de infección relacionada con el catéter sin signos locales de infección cambiar el CVC con guía, envíe 5 cm del extremo distal del catéter a cultivo. Si éste es positivo, es decir con un recuento igual o mayor de 15 UFC retire el catéter cambiado con guía y elija una nueva vía de inserción. (12,4,52,56,57,60) Categoría IA

Si encuentra secreción en el sitio de inserción tome un cultivo de ésta e informe al médico tratante.(33) Categoría IB

Retiro de catéter

Retirar el catéter tan pronto finalice la indicación y previa orden médica.(1,4,33) Categoría IA.

Realizar el siguiente procedimiento:

• Lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y después de realizar el procedimiento.(1,42,43) Categoría IA

• Cerrar el equipo de infusión. Ocluir la luz del CVC con el clamp. Con una hoja de bisturí o tijera retire los puntos. Pedir al paciente que inspire, sostenga la respiración y con un movimiento rápido retire el catéter. Categoría II

• Hacer presión sobre el sitio de inserción y cubrir con una gasa estéril seca. Categoría II