Tema Libre: Una Mirada Hacia la Atención Primaria de Salud
Reflexiones sobre su Desarrollo en Colombia
A Look at Primary Health Care and Reflections on its Development in Colombia
Adriana Carolina Campos*, Juan Manuel Arango Soler**, Yerson Ali Correa Moreno***
Fundación Santa Fe de Bogotá; Universidad Manuela Beltrán, Bogotá, D.C., Colombia.
ResumenObjetivo: desarrollar una aproximación a la Atención Primaria de Salud (APS) desde lo conceptual y las experiencias en el escenario mundial. Reflexionando sobre su devenir en el contexto colombiano y generando algunas directrices para su implementación en el ámbito nacional. Desarrollo: para lograr la salud en la comunidad se requieren estrategias en las que se involucre la participación y empoderamiento del colectivo. Dinámicas en las que se consideren sus necesidades básicas no solo en salud sino en sus condiciones de vida, que pretendan llegar a los escenarios donde la gente vive y que rescaten la responsabilidad estatal en la provisión de servicios sanitarios. Con ese sentido emergió la APS, que pretendía reorientar los sistemas sanitarios en los que predominaba una orientación curativa y que surge como alternativa para superar las inequidades sociales en el acceso a la atención médica. Aun cuando se piense en este concepto de APS como totalmente aséptico y neutral, se evidencia que en su implementación surgen situaciones del contexto político, económico y social que determinan su curso. Lo que lleva a deformar los planteamientos iniciales de Alma-Ata, derivando en la “Atención Primaria Selectiva” en muchas partes del mundo. Se esbozan algunas de las dificultades que ha presentado la implementación de la APS en Colombia y que han generado barreras para su implementación y se manifiestan algunas salidas frente a esta crisis, que más que asuntos superficiales implica transformaciones estructurales. Palabras clave: atención primaria de salud, promoción de la salud, prevención de enfermedades, sistemas de salud, Colombia, (fuente: DecS, Bireme). AbstractObjective: The aim of this paper is an approach to Primary Health Care (PHC) from a conceptual view and the experiences in the world, analyzing its future in the Colombian context and generate some guidelines for its implementation on the national level. Development: To achieve a healthy community, we must promote strategies that involve people´s participation and empowerment, considering their basic needs not only in health but in their lives conditions, pretending to reach to the scenario where they live and to rescue the state responsibility in providing health services. According to these values PHC emerged a proposal that looked for reorienting health systems in which a curative guidance had prevailed, and as an alternative to overcome social inequality in accessing health care. Even if you think the PHC is completely sterile and neutral concept, its implementation is determined by political, economic and social factors, leading to the deform of the original Alma-Ata principles, and deriving in the “Selective Primary Care” in many parts of the world. This text outlines some of the difficulties in presenting the implementation of PHC in Colombia that have acted as barriers to their implementation and demonstrated some suggestions to find a way to this crisis, which more than superficial matters involves structural transformations. Keywords: Primary health care; health promotion; disease prevention; health care system, Colombia. |
Introducción
La salud es un derecho humano fundamental sin distinciones de raza, religión, ideología política o condición económica social. Un acuerdo al que llegaban las diferentes proclamaciones universales como los derechos humanos o la constitución de la Organización Mundial de la Salud(1,2). Convirtiéndose en compromiso de los Estados el garantizar las mejores condiciones posibles para favorecer el bienestar de sus conciudadanos.
Si bien parecía evidente que todos pudiéramos disfrutar de tal garantía social, el vivir saludablemente. Se hace evidente que no todos los grupos humanos tienen las mismas posibilidades de acceder a servicios de calidad y eficiencia en caso de presentar enfermedad. Se establece que aquellos que mejor posición socioeconómica ostentan cuentan con mayores niveles de salud que los más necesitados, inequidad observada entre países desarrollados y pobres. Pero que también se observa dentro de una misma nación(3).
Asimismo se manifiesta que a pesar de los grandes avances de la técnica médica, de invenciones en la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los problemas de salud. Dichos progresos no llegan a todos por igual pues son, en general, los que tienen recursos quienes se benefician de ellos(4).
Promoción de la salud-prevención de la enfermedad
Estos adelantos se concentraban esencialmente en la curación, la recuperación del bienestar una vez que éste se veía amenazado por la progresión de una dolencia. Lo cual iba en contravía con desarrollar acciones para evitar la aparición de estas enfermedades (promoción de la salud-prevención de la enfermedad) y se restringían únicamente al escenario clínico cuando muchas veces las causas de estas dificultades de salud residían en el acceso a los servicios básicos de saneamiento, la vivienda, la alimentación y el trabajo.
Además, estos esquemas curativos resultaban ser considerablemente costosos, representando gastos significativos para las naciones en el dilema de garantizar la atención a todas las personas por lo que se percibía que se debían concebir otro tipo de propuestas para proveer una asistencia sanitaria más racional(5).
Más información de Atención Primaria de Salud:
Salud para Todos
Con esta preocupación en mente, se recurre al compromiso internacional. Por lo que en varias reuniones se forjan estrategias en pro de lograr un nivel de salud y bienestar adecuado para todos los sujetos. Es el caso de la Declaración de Alma-Ata en la que se adopta la premisa de “Salud para Todos” donde los países se comprometieron a fomentar el progreso de toda la población con base en el desarrollo y, por ende, la estimulación de una mejor calidad de vida(6).
Para alcanzar este ambicioso objetivo planteado se propone como estrategia trascendental: la atención primaria de la salud (APS).
Una idea de Atención Primaria de Salud que posee sus antecedentes en el movimiento de salud o medicina comunitaria(7). En la experiencia de los “médicos descalzos chinos” y en los proyectos de control de enfermedades de naciones como Sudáfrica, Irán, Cuba, Guatemala, Indonesia, Níger, entre otros(8).
En la reunión de Alma-Ata [URSS, 1978], fue definida la APS, como:
La “asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables. Puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de auto responsabilidad y autodeterminación”(9,10).
La APS no se constituye en un régimen paralelo de provisión de servicios de salud:
Sino que se erige en la función central del sistema nacional de salud y se torna en estrategia para favorecer el desarrollo social y económico de la comunidad así como para mejorar su calidad de vida(9,11,12).
Además, se fundamenta en las necesidades de la población, por lo que el individuo. La familia y la comunidad son el fundamento del sistema de salud. Y se supone que son agentes facultados para participar en la construcción de su propio bienestar.
El trabajador sanitario del primer nivel cumple la función de ser el agente encargado de entrelazar a los actores que participan de la estrategia. Buscando referir a los individuos hacia el nivel asistencial oportuno para resolver su dificultad de salud(6).
Ahora, la APS parte del reconocimiento expreso que es menester el trabajo conjunto con otros sectores sociales y económicos. En cuanto se apunte a solucionar los verdaderos determinantes que se relacionan con los procesos de enfermedad y que se relacionan con las condiciones de vida de los sujetos(9).
Evidentemente apareció como una formulación prometedora la que surgió en el marco de Alma-Ata. Pero si se recurre a la definición textual de lo que es APS resulta confuso en términos de materializarla en acciones prácticas siendo que estos planteamientos pueden y han sido interpretados de diferentes maneras por los distintos gobiernos(3).
En algunas regiones la APS se entiende como puerta de entrada al sistema sanitario, donde se canalizan las necesidades de los individuos. Pretendiendo resolver las dificultades menores sin tener que recurre a la asistencia de un mayor nivel de complejidad y refiriendo las situaciones de más difícil manejo.
En otros contextos se ha pensado en la APS como una filosofía que defiende la salud:
Como derecho humano individual y colectivo, un bienestar que no depende exclusivamente del accionar sanitario sino que involucra otros campos sociales.
Otra interpretación de la Atención Primaria en Salud fue la que se produjo en los años 80 ante el pensamiento de que el concepto era demasiado “ambicioso y vago”(13). Que se trataba de un idealismo que requería un largo plazo para evidenciar resultados por lo que se opta por una “Atención Primaria Selectiva”.
Esta versión surge frente a las presiones de las agencias financieras internacionales en el afán de evidenciar resultados tangibles inmediatos. Por lo que la integralidad referida en Alma-Ata se traduce en una serie de intervenciones técnicas, costoefectivas( 14). Con gran repercusión poblacional y dirigidas a las causas prevalentes de enfermedad (esquema GOBI)(3,11).
Regresando al sentido original de los planteamientos de la APS integral enunciada en 1978. Quedaba la inquietud de cómo se iba a operacionalizar y cómo funcionaría en términos de la práctica esta asistencia de primer nivel por lo que es primordial enunciar el sentido y la naturaleza de los Sistemas Locales de Salud (SILOS).
Estos sistemas se entienden como unidades básicas organizativas de una entidad global articulada que es el sistema nacional de salud y se constituyen en el punto focal de planificación y gestión periféricas de los servicios sanitarios(4).
Las unidades básicas hacen parte del mecanismo de descentralización de la administración técnica y de servicios en correspondencia con el principio de regionalización. Pensando que la atención en salud debe ser suministrada de ser posible en los niveles inferiores del sistema, en las cercanías de sus casas y comunidades( 4).
Los SILOS se identifican con un espacio poblacional
Por tanto, los SILOS se identifican con un espacio poblacional específico (criterio geográfico-poblacional). Considerando los recursos y el desarrollo de este escenario y en el marco de la descentralización estatal. Las necesidades de la gente y la red de servicios presente, organizándose para facilitar la conducción integral de las acciones.
Como ya se anotó con antelación, la estrategia APS fue comprendida y transcrita de diferentes maneras según las regiones del mundo. Por lo que uno de los retos constituyó la adaptación de la misma a los diferentes contextos políticos, sociales, culturales y económicos de los países.
Algunas naciones implementaron la estrategia de forma exitosa, asumiendo ésta como la puerta de entrada hacia el sistema sanitario. Y mejorando tanto sus indicadores de salud como la costo-efectividad de sus esquemas de salud. Y con una mejor incorporación de intervenciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad(3).
Otros adoptaron las orientaciones de la APS selectiva, pensando en una posible provisionalidad de las mismas que iría progresivamente hacia la integralidad prometida en Alma Ata. Pero esta medicina pobre para grupos vulnerables se convirtió en el común denominador de muchos Estados(3) que aún con sus dificultades económicas, siguieron dándole lugar de preferencia al accionar curativo.
Este fue el caso de muchos países latinoamericanos, los cuales en el marco de las reformas neoliberales de los años 80. Profundizaron crisis económicas y políticas que llevaron en muchos casos a recortar los gastos sociales. Lo que indujo al desmonte de los sistemas de seguridad social y de los programas de salud, educación y trabajo(15).
Materia de salud y de la ejecución de la estrategia
Entonces, y aunque se reconocen algunos adelantos en materia de salud y de la ejecución de la estrategia. La APS no se instauró como la función central de los sistemas sanitarios sino que únicamente lucía como un programa más. Lo que hace que los desafíos y desigualdades sociales en salud aún persistan en los pueblos de la región(3).
Según la opinión de Mesa Lago(16) a pesar de que los países latinoamericanos suscribieron el convenio para alcanzar la meta de salud para todos en el año 2000. Les faltó compromiso y un esfuerzo serio y articulado para evaluar el progreso alcanzado en dicho objetivo.
Pasó el tiempo y el mundo iba tomando un carácter diferente al de 1978 cuando se promulgó Alma-Ata, se ocasionaron transformaciones significativas de índole global en los órdenes económico, político, social, ideológico, tecnológico, cultural: fenómenos como la globalización, el cambio climático, la inseguridad alimentaria, las tensiones sociales y las crisis económicas, d an c uenta d e u na sociedad en movimiento.
La APS había logrado resultados significativos en algunos contextos, pero en otros no alcanzaba la contundencia que se esperaba. Las consecuencias conceptuales y prácticas de la implementación de la estrategia se manifestaron de manera desigual, por lo que se concluyó que los planteamientos de 1978 eran insuficientes en el escenario actual para responder a las necesidades de salud de la población mundial y frente a las transformaciones sociales que caracterizan hoy día al globo(11).
Los sistemas de salud de muchos países seguían perpetuando funcionamientos ineficaces e inequitativos que no se ajustaban al perfil epidemiológico y social de las poblaciones a las cuales iban dirigidas sus acciones. Aacarreando como consecuencia que persistieran problemas de salud que ponían en riesgo la calidad de vida de individuos y colectivos.
Formulación de las políticas sanitarias en Atención Primaria de Salud
En esa perspectiva, se pensó en reafirmar el papel de la APS como estrategia de gran utilidad para la formulación de las políticas sanitarias, la reorientación de los servicios de salud y la mejora de las condiciones de vida de las poblaciones del mundo.
La idea era responder de mejor manera y con mayor celeridad a los desafíos del mundo en transformación, una APS que revalidara su naturaleza integral(3) (en contradicción con las versiones reduccionistas que habían primado en su implementación) adaptada a las nuevas necesidades y expectativas de las personas. Que tenga en cuenta a los sujetos para diseñar y reformar los servicios sanitarios y con miras a lograr mejores resultados de salud(11). En conclusión… Una APS renovada.
Esta trasformación y exigencia de mayor equidad, eficiencia y eficacia se recrea en un entorno demográfico, epidemiológico, social y económico muy diferente al de finales de los setenta. Con cambios importantes en la demanda de servicios y en la redefinición del rol que le corresponde a los sistemas de salud en el desarrollo político- democrático y en la participación de cada país(4).
Lo que resulta interesante es que se hable de “adaptar” la estrategia de APS a las características contemporáneas y a las reformas ocurridas en los últimos 30 años, pero no se ponga en duda el modelo de desarrollo. Ni el régimen económico y político predominante que ha tenido una marcada trascendencia en el detrimento de las condiciones de vida y de salud de las personas.
Organización Mundial de la Salud de renovar la APS
No ajenos al llamado que hacía la Organización Mundial de la Salud de renovar la APS para reflejar mejor las necesidades contemporáneas de salud y desarrollo de la población, los estados latinoamericanos manifiestan su posición en documentos como la Resolución CD 44.R6 del Consejo Directivo (OPS), que en el 2003 solicitaba a los estados miembros(17):
En este sentido, se piensa que la renovación le concede un nuevo impulso a la estrategia. Poniéndola en vigencia en los países donde se había olvidado, y mejorando los sistemas de salud que ya tenían las bases de la misma.
Un asunto que siempre ha causado interés es el de cuál es la relación y cómo es la forma de articulación entre la promoción de la salud.
La prevención de la enfermedad y la APS. Al respecto se rescata la opinión de Trujillo, et al(3), señalando que no existe un consenso acerca de lo que implica esta relación, pues existe confusión en la definición de varios de estos términos.
Buscando determinar el vínculo entre estas nociones destaquemos el concepto de salud de OMS:
Que en 1946 la entendía como un estado general de bienestar físico y mental(1), una definición que fue evolucionando con el tiempo en cuanto se le otorgó una trascendencia mayor a los aspectos preventivos y al accionar sobre factores diferentes a los sanitarios como son los socioeconómicos, medioambientales, comportamentales y biológicos, entre otros.
“Renueven su compromiso con el fortalecimiento a largo plazo de las capacidades en lo que respecta a los recursos humanos requeridos para la atención primaria de salud. Reconozcan el potencial de la atención primaria de salud para llevar a cabo una reorientación de los servicios con criterio de promoción de la salud. Promuevan el mantenimiento y fortalecimiento de los sistemas de información y vigilancia en la atención primaria de salud. Respalden la participación activa de las comunidades locales en la atención primaria de salud.”
Continuando con el ejercicio conceptual, la Carta de Ottawa define la promoción de la salud como la forma de “proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma”(18). Mientras que la prevención de la enfermedad sería la aplicación de medidas técnicas para impedir la configuración de una enfermedad[prevención primaria], curarla [prevención secundaria] o recuperar capacidades perdidas [prevención terciaria](19).
Ante este panorama se pensaría que tanto la APS como la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. Buscan fines comunes y proponen medios similares para su resolución, por lo que podrían ser recíprocos y complementarios(3).
Por ejemplo, una coincidencia es la pretensión de buscar causalidad en factores que van más allá de lo estrictamente biológico y clínico. Reconociendo en los determinantes sociales un nexo con los problemas de salud que presentan los individuos y poblaciones y proponiendo acciones para atacarlos directamente.
Profesionales de la salud conozcan a las familias y las comunidades donde trabajan
Otro rasgo en el que podrían coincidir es que parten de modelos de asistencia en los que se pretende llegar lo más cerca a los hogares de las personas. Que los profesionales de la salud conozcan a las familias y las comunidades. Donde trabajan y tengan la posibilidad de efectuar el seguimiento de las acciones recomendadas para superar las dificultades de salud.
Entonces, el rol de la APS en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad es el de permitir la articulación de los actores y los procesos a partir de la provisión de escenarios físicos, laborales, profesionales, políticos, económicos, intelectuales y académicos. En términos de poner en práctica actividades que prevengan la aparición de enfermedades y optimicen su manejo(3).
Autores:
* Adriana Carolina Campos. Bacterióloga, Magíster en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. Candidata a Magíster en Epidemiología, Universidad El bosque. Coordinadora de Proyectos de Innovación en Salud, Fundación Santa Fe de Bogotá.
Correspondencia: caritoc@yahoo.com
** Juan Manuel Arango Soler. Terapeuta Ocupacional, Magíster en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia, Candidato a Doctorado en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. Docente de Investigaciones Terapia Ocupacional, Universidad Manuela Beltrán.
Correspondencia: juanarso8@yahoo.com
*** Yerson Ali Correa Moreno. Terapeuta Ocupacional, Especialista en Salud Pública, Universidad Autónoma de Manizales, Magíster en Salud Pública, Universidad Nacional de Colombia. Docente de Terapia Ocupacional, Universidad Manuela Beltrán.
Correspondencia: amza74@hotmail.com
Recibido: febrero de 2013
Aceptado para publicación: mayo de 2013
Actual. Enferm. 2013.16(3):20-26
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