Temas libres: Ambigüedad Genital

,e las Bases Fisiopatológicas al Diagnóstico Clínico

Ambiguous genitalia: From the pathophysiological basis to clinical diagnosis

Ricardo Luque*, Rafael Vargas*
Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales. Bogotá, D.C. – Colombia

Resumen

En el presente artículo se muestra una visión general sobre ambigüedad genital, se definen términos claves como sexo, género, identidad sexual y ambigüedad genital.

Posteriormente se describen aspectos generales sobre causas, mecanismos fisiopatológicos de este trastorno, manifestaciones clínicas, clasificación, criterios diagnósticos y abordaje terapéutico. Al final se discuten aspectos éticos relacionados con el diagnóstico y las decisiones médicas en estos casos.

Palabras clave: sexo, género, identidad sexual, ambigüedad genital, 17 alfa hidroxilasa, hiperplasia suprarrenal congénita.

Abstract

This article presents an overview of ambiguous genitalia. After initial definition of terms such as sex, genre, sexual identity and ambiguous genitalia, it provides general descriptions of the origin, pathophysiological mechanisms, clinical manifestations, classification, and diagnostic criteria of this disorder. This leads to a discussion of therapeutic approach with a final discussion of ethical issues related to diagnosis and medical decisions in these cases.

Keywords: Sex, gender; sexual identity; ambiguous genitalia; 17 alpha-hydroxylase; congenital adrenal hyperplasia.

Introducción

La diferenciación sexual es un proceso que se inicia desde la fecundación y continúa a lo largo del desarrollo embrionario, fetal y posnatal.

Este proceso es fundamental para el ser humano, pues establece la identidad individual y el papel del mismo individuo en la sociedad. Al determinar aspectos como la fertilidad y la capacidad de reproducción y con ello su función en la organización familiar. Su interacción en la sociedad y en últimas la conservación y continuidad de la especie.

La ambigüedad genital es un trastorno del desarrollo sexual que se manifiesta desde antes del nacimiento y constituye un reto para la medicina pues se debe aclarar la causa de la anormalidad. Definir la terapia y asignar el sexo social al paciente. El éxito en este proceso garantizará el adecuado desarrollo del individuo y su aceptación por la familia y la sociedad.

El fracaso generará trastornos en el desarrollo sexual y la identidad de género del individuo, lo que en muchas ocasiones genera el rechazo por parte de la familia y la sociedad. Este resultado puede traer conflictos de tipo no solamente bioéticos, sino también de orden legal que pueden involucrar al grupo de profesionales de la salud participantes en el tratamiento y seguimiento del paciente.

Características biológicas en Ambigüedad Genital

En el tema de la ambigüedad sexual es importante definir algunos conceptos claves como sexo, género, identidad de género y ambigüedad genital. El sexo se define como las características biológicas que permiten diferenciar entre un macho y una hembra.

Existe un sexo genético que identifica a la mujer (un par de cromosomas sexuales XX) y al hombre (un par de cromosomas sexuales XY). El género es la suma de valores, actitudes, quehaceres y prácticas basadas en el sexo. L

a identidad de género o sexual es el grado en que una persona se identifica ya sea como masculina o femenina. La ambigüedad genital es un trastorno en el que los individuos nacen con alteraciones en el desarrollo de los genitales que no permiten diferenciar su sexo.

El problema de la ambigüedad sexual no es nuevo en medicina:

Desde épocas antiguas existen mitos y leyendas alrededor de este tópico (figura 1). Uno de estos mitos clásicos dio origen a un término clave en el área de ambigüedad sexual: hermafrodita. El término hermafrodita, proviene de una leyenda griega, en la cual Hermes, el mensajero de los dioses, y Afrodita, la diosa del amor, tienen un hijo de extrema belleza al que llaman hermafrodita.

Un día el joven sale a caminar cerca de Halicarnaso, bañándose desprevenido en una fuente, sin saber que una ninfa conocida como Salmacis lo observaba. Ella se enamora profundamente de él, sin embargo, al acercarse a declarar su amor, la ninfa sufre los rechazos reiterados del joven hermafrodita.

Desesperada, la ninfa ruega a los dioses que le permitan permanecer unida a él, favor que los dioses le conceden. Entonces, un día cuando Hermafrodita se bañaba desnudo en una fuente, Salmacis lo abraza intensamente, fusionando sus cuerpos, con lo cual, desde ese momento, en hermafrodita convivían hombre y mujer(1).

Determinación del sexo

La determinación del sexo involucra múltiples mecanismos que se inician desde la etapa misma de la fecundación e involucra la caracterización génica, cromosómica, y fenotípica dividiéndose este último en dos momentos, el primero generando los caracteres sexuales primarios y posteriormente hacia la pubertad los caracteres sexuales secundarios.

En una primera fase la unión del óvulo y el espermatozoide determinan el sexo cromosómico, ya que la mujer siempre aporta como cromosoma sexual un cromosoma X, mientras que el hombre puede aportar un cromosoma X, en cuyo caso el fruto de la gestación será XX y será mujer, por otro lado, el espermatozoide puede aportar el cromosoma Y, en cuyo caso el fruto de la gestación tendrá como cromosomas sexuales XY, con lo cual será hombre(2).

En la siguiente fase, durante el proceso embrionario, en ausencia de cromosoma Y, todos los embriones se diferenciarán hacia un fenotipo femenino.

La presencia del cromosoma y trae consigo un gen denominado SRY (sex-determining region), el cual tiene como producto una proteína con una alta homología con proteínas nucleares no histonas de alta movilidad (HMG-1 y HMG-2; high-mobility-group) implicadas en replicación. El gen SRY actúa como factor de transcripción modulando la expresión de otros genes que van a permitir que el embrión adquiera un fenotipo masculino(3, 4).

Diferenciación sexual

En la embriogénesis a través de procesos genéticos y epigenéticos, se produce la organización de órganos y tejidos que van a derivar en la formación gonadal y el establecimiento subsecuente de los caracteres sexuales primarios.

Posteriormente, en etapas posnatales se dan procesos de desarrollo conducidos principalmente por la secreción hormonal, que conducirán al desarrollo de los caracteres sexuales secundarios que determinan la madurez sexual del individuo(5).

La embriogénesis es clave en la definición de los caracteres sexuales primarios. El aparato genital se deriva del mesodermo intermedio embrionario(6), en donde se origina una estructura primitiva urogenital: el gononefrotomo, el cual va diferenciándose para generar una cresta urinaria y una cresta genital que confluyen en una estructura común, la cloaca.

En esta fase (semana 3 a 5 de gestación) es imposible distinguir morfológicamente el sexo, por lo cual se habla en este momento de un tejido gonadal bipotencial(7). Ademas, en la cresta genital se van a desarrollar una gónada primitiva, el conducto de Wolff y el conducto de Müller.

En la cloaca se desarrollará un tabique urorectal que la divide en dos compartimentos el recto y el saco urogenital(5-7). Actualmente, se ha logrado establecer que los genes Emx2, Llnx9, M33/CBX2, Nr5a1 y WT1, todos con actividad de factores de transcripción, son indispensables para la formación de la gónada bipotencial primitiva y la ausencia o el mal funcionamiento de estos, se relaciona con diversos trastornos del desarrollo gonadal(7).

A partir de la sexta semana de gestación en los humanos, se comienza a establecer el desarrollo de los caracteres sexuales primarios

Este se da en cuatro niveles:

En el primero, las gónadas derivarán de la gónada primitiva bipotenciada.

El segundo nivel determina el establecimiento de las trompas uterinas, el útero y el tercio superior de la vagina en la mujer, producido a partir del conducto paramesonéfrico (Müller). Mientras en el hombre el desarrollo del conducto mesonéfrico (Wolff) determinará el desarrollo del epidídimo, los conductos deferentes y las vesículas seminales.

El tercer nivel depende del saco urogenital, del cual se desarrolla en la mujer los dos tercios inferiores de la vagina y en el hombre la próstata y la uretra (figura 3).

El cuarto nivel determina los genitales externos, que dependen del desarrollo de la membrana urogenital de la cual se forman los pliegues labioescrotales que se diferenciarán en la mujer hacia los labios mayores y en el hombre a escroto. Por último el tubérculo urogenital formará el clítoris en la mujer y el pene en el hombre(5-8).

En la diferenciación de la gónada bipotenciada primitiva:

Ésta se diferenciará a una gónada masculina o femenina dependiendo de la presencia de genes específicos. La presencia de genes SRY, SOX 9 y SF1 determinarán la formación de testículos, dichos genes favorecen la diferenciación de células indiferenciadas a 2 tipos celulares, las células de Leydig productoras de testosterona, la cual es determinante para generar la diferenciación del conducto mesonéfrico (Wolff) y las células de Sertoli, responsables de la producción de sustancia anti-Mülleriana, que produce la inhibición del conducto paramesonéfrico (Müller), impidiendo la diferenciación a estructuras femeninas(9).

Los genes WNT4, DAX1, TAFII 105, FOXL2 determinarán la formación de ovarios, que modulan la expresión de estrógenos o la vía de la β-catenina(10); (figura 2). Adicionalmente en el caso de la diferenciación sexual femenina la ausencia de testosterona ocasionan la degeneración del conducto de Wolff y un desarrollo de los conductos para-mesonéfricos (Müller), los cuales darán origen a las trompas uterinas, el útero y el tercio superior de la vagina. Del saco urogenital se desarrollarán los dos tercios inferiores de la vagina(5, 6).

La presencia de andrógenos testiculares, específicamente la testosterona, favorece el desarrollo de los conductos de Wolff. Que darán origen al epidídimo, los conductos deferentes y las vesículas seminales (figuras 2-3). En las células del saco urogenital masculino, se inicia la expresión de 5α-reductasa, que convierte la testosterona en dihidrotestosterona, hormona responsable de la diferenciación del saco urogenital en la próstata y la uretra(5,8,9).

Lea También: Trastornos de la Diferenciación Sexual

Los genitales externos se desarrollan de las estructuras que forman parte del saco urogenital:

Membrana urogenital, pliegues labioescrotales y tubérculo genital. La presencia de testosterona favorece la fusión de los pliegues labioescrotales con lo que se forma el escroto; la uretra se desplaza hacia el tubérculo genital con lo que se forma el pene.

En el caso de los genitales externos femeninos no hay fusión de pliegues escrotales (se convierten en labios mayores y menores), la uretra no migra y el tubérculo genital, sin mayor desarrollo, se convierte en clítoris(5,6,8,10).

La presencia de ovarios o testículos determinarán la presencia de hormonas sexuales masculinas, andrógenos, o femeninas, progesterona y estrógenos. Esto depende a su vez de la expresión de enzimas de síntesis que incluyen hidroxilasas y reductasas.

Identidad sexual

La formación de la identidad sexual ha sido ampliamente debatida y en la actualidad hay dos grandes tendencias, una que afirma que los principales aspectos de la diferenciación sexual son determinados por los genes y las hormonas, que ha sido denominada determinismo biológico y otra corriente que afirma que la identidad sexual depende predominantemente de factores ambientales, la cual ha sido denominada determinismo cultural.

Por el momento no hay evidencia suficiente que desvirtué una u otra tendencia y por el contrario. Parece que ambas interactúan de modo complejo para establecer la identidad sexual en cada individuo. La influencia de las hormonas sexuales en la diferenciación sexual del cerebro es ampliamente conocida.

Actualmente se cuenta con un sólido cuerpo de evidencia que indica que existen genes que modulan, de forma independiente a las hormonas sexuales, el desarrollo cerebral y explicarían las diferencias neuroanatómicas entre los dos géneros. De igual forma, se ha evidenciado que influjos ambientales modulan cambios epigenéticos que determinan, al menos parcialmente, la identidad sexual del cerebro(11,12).

Autores:

*Ricardo Luque y Rafael Vargas.  Área Ciencias Básicas Médicas, Facultad de Medicina. Universidad de Ciencias Aplicadas y Ambientales. Bogotá-Colombia.

Correspondencia:
Ricardo Luque: riluque@gmail.com
Rafael Vargas: rvargas3200@hotmail.com
Recibido: agosto de 2012
Aceptado para publicación: agosto de 2012