Rol del profesional en enfermería en la reanimación cardiopulmonar de adultos

Role of nursing professionals in cardio pulmonary resuscitation

La reanimación cardiopulmonar (RCP) se define como el conjunto de pautas estandarizadas de desarrollo secuencial constituida por dos niveles, el soporte vital básico y avanzado, cuyo fin es sustituir, restaurar la circulación y la respiración garantizando una oxigenación tisular suficiente, con el objetivo de preservar la vida, restituir la salud, aliviar el sufrimiento y limitar la incapacidad. El papel protagónico del profesional en enfermería en la reanimación cardiopulmonar exige poseer una actitud y aptitud efectiva, seguridad y auto-control producto de conocimientos, destrezas, habilidades y principios éticos.

Los resultados de la reanimación dependen de la uniformidad, protocolización, capacidad técnica, científica y humana que apliquen los profesionales de la salud. Todos estos elementos contribuirán a una coordinación precisa, oportuna dirigida a las necesidades reales de las personas en paro cardio respiratorio.

Palabras clave: enfermera, rol, reanimación.

Abstract

Cardio pulmonary resuscitation (CPR) consists on standardized sequential set of practices at two levels: Basic Live Support (BLS) and Advanced Live Support (ALS). Aiming to restore circulation and breathing, ensuring oxygen supply to the tissues in order to preserve live, restore health, relive suffering, and reduce incapacity.

Outcomes of CPR depend on the standardization of protocols, technical, scientific and human capacity.
The protagonist roll of the nursing professional requires effective attitude and aptitude, self-confidence, and self-control derived from knowledge, skills, and ethical principles. All these elements contribute to a precise and timely coordination, directed to the real needs of the patients suffering a cerebral cardio respiratory arrest.

Key words: Nurse, Role, Resuscitation.

Diana Marcela Achury Saldaña*

Introducción

El paro cardio respiratorio (PCR) se define como la detención súbita de la función cardiaca y respiratoria que tiene como consecuencia anoxia tisular y muerte en caso de no ser atendido en forma adecuada. El tratamiento efectivo y oportuno depende de la aplicación temprana de la reanimación cerebro cardiopulmonar.

La reanimación cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de pautas estandarizadas que se desarrollan en forma secuencial y sistemática cuyos objetivos son: restaurar la función cardiaca y respiratoria buscando garantizar la oxigenación tisular suficiente en los órganos vitales, preservar la vida, restituir la salud, aliviar el sufrimiento y limitar la incapacidad.(1)

La reanimación cerebro cardiopulmonar tiene dos niveles, el primero corresponde al apoyo vital básico que incluye el reconocimiento del paro, activación del código azul y la reanimación básica. El segundo corresponde al apoyo vital avanzado y se refiere a los intentos por restablecer la circulación natural utilizando la RCP básica más el control avanzado de la vía respiratoria, intubación endotraqueal, desfibrilación y medicamentos intravenosos.(2)

Datos estadísticos muestran resultados de reanimaciones exitosas en 55% de los casos, egresos con personas vivas en 25% y sobrevida a un año en 4% a 20%.(3 -5) Estas cifras confirman la necesidad de seguir desarrollando estrategias dirigidas a la capacitación en reanimación al profesional de la salud que permitan lograr un número significativo de reanimaciones exitosas, cuyo propósito sea la sobrevida de las personas.

El éxito de la reanimación depende de una serie de factores como:

Personal idóneo

Los profesionales de la salud que intervienen en las maniobras de reanimación deben estar preparados y los servicios de atención deben poseer capacidad técnica, científica y humana. Cabe destacar el papel protagónico del profesional en enfermería, el cual debe poseer una serie de características, entre ellas: conocimientos, habilidades, destrezas, motivación, responsabilidad, autocontrol, seguridad, liderazgo y principios éticos que le permitan estar preparado, actuar en forma oportuna y precisa con el fin de disminuir la mortalidad y establecer la supervivencia.

Trabajo en equipo

Mejora la realización de las maniobras, minimiza el tiempo de atención directo a las personas y logra el éxito de los resultados.

Coordinación oportuna y precisa

Garantiza la optimización de recursos, organización de funciones, medio para la consecución de objetivos y armonización de las decisiones.

Tiempo

Determina la probabilidad de supervivencia. Se considera una regla de oro puesto que los personas con interrupción de la circulación y respiración en un tiempo menor de cuatro minutos tienen mayor probabilidad de recuperación total si la RCP se administra en forma rápida en los siguientes cuatro minutos.

En el periodo comprendido entre cuatro y seis minutos puede ocurrir daño cerebral y después de los seis minutos casi siempre ocurre daño cerebral irreversible; de esta forma una reanimación en el menor tiempo garantiza un desenlace adecuado y mínimas complicaciones.(5)

Persona

Durante la reanimación no se puede olvidar el paciente como persona integral digna de respeto y atención oportuna y adecuada; la reanimación reta a los profesionales de la salud a tomar decisiones rápidas, bajo presión y en escenarios dramáticos requiriendo seguridad absoluta y autocontrol.

El rol del profesional en enfermería se desarrolla en tres etapas: antes, duran-te y después de la reanimación.

Antes de la reanimación

En esta etapa el profesional en enfermería debe considerar una serie de aspectos fundamentales que le permiten estar preparado en el momento de actuar en la reanimación cardiopulmonar

Es necesario que diseñe, conozca y evalúe el equipo de código azul de la institución de salud. Los objetivos de este equipo son:

a. lograr una reanimación básica en los primeros cuatro minutos,

b. disminuir la mortalidad y

c. mejorar la sobrevida.(6)

Elementos para el diseño y evaluación del equipo de código azul

A continuación se describen algunos elementos necesarios para el diseño y la evaluación del equipo de código azul:(5-8)

Diseño

Para conformar el equipo de código azul es necesario crear un comité que cuente con la participación de asesores científico, áreas administrativas, departamento y coordinación de enfermería, y coordinador de urgencias o unidades de cuidado intensivo.

Establecer el número de personas que conforman el equipo de código azul, es importante que el equipo humano no exceda las cinco personas, éste es un número adecuado que permite mantener el orden y la coordinación en las maniobras.

El equipo humano está formado por:

• Un médico
• Un terapeuta respiratorio
• Uno o dos profesionales en enfermería
• Uno o dos auxiliares en enferme-ría.

Médico, profesional en enfermería o terapeuta que reconocen la emergencia

Estos profesionales deben estar en capacidad de reconocer la necesidad de activar un código azul y atender la parte básica de la reanimación cardiopulmonar.

Auxiliar en enfermería

1. Debe tener entrenamiento en soporte vital básico (certificado).
2. Verifica el llamado al equipo. Trae el carro de paro, en caso de que no haya llegado.
3. Colabora con la preparación de drogas y mezclas.
4. Programa y regula el volumen de las soluciones a administrar, en coordinación con el profesional en enfermería.

Persona encargada del monitor y manejo del desfibrilador (profesional en enfermería)

• Debe tener entrenamiento en so-porte vital avanzado (certificado)
• Ubica los electrodos para monitorizar al paciente
• Analiza el trazado electrocardio-gráfico
• Prepara el desfibrilador y desfibrila
• Valora la respuesta del paciente a las intervenciones
• Interpreta los ritmos en el monitor para que sean registrados en la hoja de Código Azul.

Persona encargada de los medicamentos (profesional en enfermería)

1. Debe tener entrenamiento en soporte vital avanzado (certificado)
2. Establece una vía venosa periférica
3. Calcula las dosis de los fármacos y prepara las mezclas
4. Administra los medicamentos, diciendo en voz alta la dosis en el momento de administrarlo
5. Realiza los registros pertinentes.

Líder del equipo

• Dirige toda la reanimación, se ubica en la cabecera o a los pies del paciente, se asegura de que todos los procedimientos se realicen de forma oportuna y correcta, y que, a la vez sean evaluados después de su realización
• Ordena la administración de medicamentos (dosis, vía e intervalos de acuerdo con las normas del código azul)
• Realiza los procedimientos necesarios
• Decide el momento de suspensión de las maniobras de reanimación.
• Revisa los registros realizados en la hoja del código y realiza los propios en la historia clínica.

Persona encargada de la vía aérea (terapeuta respiratorio)

1. Debe tener entrenamiento en soporte vital básico y avanzado
2. Alista la fuente de oxígeno
3. Prepara el material de succión
4. Asiste la intubación.

Asistente de circulación

• Masaje cardiaco y verificación de los pulsos
• Coordina en voz alta.

Es importante recordar que en el momento de activarlo se puede hacer por medio del equipo de comunicación intrainstitucional, por un altavoz o en algunas instituciones existe un timbre específico para la activación del código azul conectado a la central de enfermería.

Los integrantes del equipo de código azul deben llegar al sitio de la emergencia en menos de tres minutos, deben utilizar las escaleras y si se activan dos códigos simultáneos, el equipo se debe dividir de acuerdo con las prioridades y a lo ordenado por el líder.

Dotación de equipos en el código azul

Es necesario dotar los carros de reanimación cardiopulmonar con equipos de vía área, circulación y medicamentos básicos en la reanimación (figura 1).

Los carros de reanimación deben poseer características tales como, estar dispuesto en un lugar conveniente y de fácil acceso dentro de la unidad o servicio, deben contener únicamente fármacos y suministros necesarios para la reanimación, debe estar organizado, ordenado y disponible en todo momento.

Aparte del carro de paro es ideal organizar un maletín de transporte o de código de azul que cuente con los mismos elementos del carro de paro pero en un número menor, éste debe estar en todos los servicios incluyendo áreas de apoyo diagnóstico: cardiología, radiología, medicina nuclear, gastroenterología y eco-grafía, entre otros.(9,10)

Conocimiento del código azul

Cada uno de los integrantes del equipo de código azul debe estar entrenado en apoyo vital básico y avanzado, así como el resto de profesionales de la salud: médicos, fisioterapeutas, profesionales y auxiliares en enfermería, y estudiantes deben poseer los conocimientos y la capacitación técnica en reanimación cerebro cardipulmonar de tal forma que en el momento de presentarse un paro estén en capacidad de iniciar las maniobras de apoyo vital básico con el fin de dar espera al grupo del código azul e iniciar la reanimación avanzada y así ganar tiempo y manejarlo de manera oportuna.

Desarrollo y evaluación del código azul

Para el desarrollo y evaluación del código azul es necesario informar y capacitar a todo el personal sobre apoyo vital básico y avanzado, en especial enfermería, por ser el que permanece cerca y más tiempo al cuidado de pacientes y con mayor posibilidad de detectarlo, emitir la señal de alarma y asistirlo en el menor tiempo posible.

Se considera que la capacitación en RCP debe ser una de las prioridades de la educación continua, dado que el PCR es una de las emergencias que se asisten en alto porcentaje en las instituciones de salud.

Está comprobado que el aprendizaje del proceso de reanimación no está dado solamente por un componente teórico sino que es necesario un aprendizaje práctico, siendo imprescindible la práctica secuencial repetida a través de simulacros de las diversas maniobras de reanimación hasta su realización casi automática.

Es ideal que la periodizad de estos simulacros sea mensual, no obstante también se hace necesario la programación de cursos de reentrenamiento como mínimo cada seis meses que permita desarrollar y mantener destreza y habilidades adquiridas.(11-14)

Otro punto importante en el desarrollo y evaluación del código azul es la realización de registros.

Estos permiten llevar información ordenada respecto al número de paros cardiorrespiratorios intrahospitalarios, causas, duración del paro, tiempo de reanimación, sobrevida de las reanimaciones, errores y secuelas de las reanimaciones, estos datos se convertirán en indicadores de calidad que permitan medir el éxito o el fracaso de las reanimaciones.

A la vez se convierten en insumo para iniciar trabajos de investigación que permitan evaluar el éxito de las reanimaciones, el impacto de la educación continua y los cursos de reentrenamiento a los profesionales.

Finalmente el proceso de evaluación liderado por los integrantes del equipo de código azul debe tener en su programación reuniones mensuales en las cuales se analice la eficiencia de las reanimaciones, el efecto sobre la morbi-mortalidad de los pacientes, secuelas posteriores a la reanimación, conceptos nuevos en reanimación que impliquen el cambio fundamental de las técnicas actuales utilizadas, nueva tecnología que impacte la eficiencia de la reanimación y programación de actividades académicas en las cuales se sensibilice y capacite al personal del hospital.

Por último, antes de la reanimación el profesional en enfermería debe recordar algunas funciones que garantizan el inicio de una reanimación exitosa, las cuales hacen referencia al:

1. Reconocimiento de signos tempranos de inminencia de paro cardiorrespiratorio por medio de una valoración de enfermería oportuna (ausencia de pulso, respiración, hipotermia, etc.), así como las entidades que hacen necesario estar preparadas para una posible reanimación como paro cardiorrespiratorio en las primeras 24 horas, inestabilidad hemodinámica, choque refractario al manejo del infarto agudo del miocardio extenso, neumotórax a tensión, hemorragia no controlada y desequilibrio hidroelectrolítico o ácido-base severos.

2. Conocimientos de reanimación actualizados, verificar el funciona-miento de los equipos, fecha de vencimiento de los medicamentos y elementos del carro de paro, asignación de funciones y poseer actitud y aptitud para manejar situaciones de estrés sin olvidar la conservación de principios éticos.

Durante la reanimación

Esta etapa se inicia con la identificación rápida y oportuna del paro cardiorrespiratorio, la aplicación de la cadena de supervivencia y el seguimiento correcto de algoritmos para el manejo de arritmias.

La cadena de supervivencia se puede utilizar en los ámbitos intra y extrahospitalario y está constituida por cuatro eslabones.

Activación del sistema de urgencias

El primero permite la activación del sistema de urgencias bien sea el sistema de código de azul establecido y protocolizado en las diferentes instituciones o la solicitud del carro de paro.

Reanimación básica

El segundo eslabón hace referencia al inicio de la reanimación básica aplicando el A (vía aérea permeable) B (respiración) C (circulación). Es necesario analizar algunas intervenciones básicas del ABC tanto intra como extrahospitalario.(15-20) (Tabla 1).

Desfribilación inmediata

La desfibrilación inmediata es el tercer eslabón y uno de los más importantes puesto que tiene la probabilidad de mejorar las tasa de supervivencia. En el medio extrahospitalario, el ideal es la distribución y utilización de desfibriladores automáticos externos por parte de cualquier persona con un mínimo de capacitación.(21-23)

La desfibrilación se define como la administración de una cantidad de energía dada en julios y distribuida en un vector cuya dirección está determina-da por la colocación de las paletas sobre el tórax del paciente.

Las arritmias que se presentan en el PCR que requieren desfibrilación son la taquicardia ventricular sostenida (TV) y la fibrilación ventricular (FV); el propósito de la descarga es producir una asistolia temporal, la descarga intenta despolarizar el miocardio por completo y dar una oportunidad para que los centros de los marcapasos naturales del corazón reasuman una actividad normal.(24-27)

Las secuencias de las descargas según las Guías de 2006 corresponden a tres descargas, todas de 360 julios en desfibriladores monofásicos y de los bifásicos de 200 julios.(16,17) Estudios han demostrado que las descargas sucesivas son más importantes que la terapéutica medicamentosa adicional y el retraso entre las descargas para administrar medicamento es perjudicial.(28,29) Asimismo, es fundamental la determinación del pulso y la observación del monitor para verificar la persistencia de la FV o TV entre descargas.

Apoyo vital y administración de medicamentos

El cuarto y último eslabón es el apoyo vital avanzado a través de la administración de medicamentos, control de las arritmias y estabilización a la víctima.

La administración de medicamentos durante la reanimación es una responsabilidad del profesional en enfermería requiere conocimientos suficientes sobre la farmacodinamia, farmacocinética, dosis, forma correcta de administración, coordinación y autocontrol lo cual permite reducir o evitar errores que obstaculicen el éxito de la reanimación. A continuación se describen los medicamentos, indicación, dosis y algunos cuidados de enfermería.(17,30,31) (Tabla 2).

Los algoritmos permiten el manejo lógico, sistemático y secuencial de las diferentes arritmias presentes en el paro cardiorrespiratorio (fibrilación ventricular, actividad eléctrica sin pulso y asistolia), a continuación se describen cada uno de los algoritmos con el propósito de establecer un lengua-je común y permitir una intervención organizada y adecuada (figura 2).

Contraindicaciones y aspectos éticos

Finalmente, durante la reanimación no olvidar las contraindicaciones de la reanimación y los aspectos éticos. Algunas de las contraindicaciones son el deseo de la familia de la No Reanimación (CNR), reanimación en enfermedad en fase terminal, signos evidentes de muerte biológica, PCR sin reanimación durante 10 minutos y también, el riesgo del reanimador y otras víctimas.(32)

Los aspectos éticos deben estar direccionados sobre los objetivos de la reanimación tales como preservar la vida, restaurar la salud, aliviar el sufrimiento, limitar la discapacidad y revertir la muerte clínica. Las decisiones de la RCP son hechas con frecuencia en segundos por rescatadores, quienes pueden no conocer al paciente o desconocer alguna indicación especial y la administración de RCP puede, algunas veces, entrar en conflicto con los deseos del paciente o con sus intereses.(33,34)

Los principios éticos deben ser considerados al inicio y final de un intento de reanimación.

La autonomía del paciente debe ser respetada tanto ética como legalmente, lo cual se asume como que un paciente puede entender que una intervención involucra su consentimiento o su rechazo. En los pacientes adultos se presume que tienen capacidad de decisión a menos que estén incapacitados o sean declarados incompetentes por una corte o por la ley.

Asimismo, las decisiones requieren que el paciente reciba y entienda claramente la información acerca de su condición y pronóstico, la naturaleza de las intervenciones propuestas, alternativas, riesgos y beneficios.

El paciente está en capacidad de deliberar y escoger entre las alternativas e informar la decisión. Cuando la capacidad de toma de decisión está temporalmente alterada por factores como enfermedad concomitante, medicamentos o depresión, el tratamiento de estas condiciones puede restaurar dicha capacidad. Cuando las preferencias del paciente son inciertas, la condición de emergencia se debe tratar hasta cuando se clarifiquen los deseos del paciente.

Otro principio fundamental es el respeto y la privacidad así como la confidencialidad.

No se puede olvidar el principio de justicia durante la reanimación permitiendo que la decisión de terminar las labores de resucitación descanse con el tratamiento médico en el hospital y se determine teniendo en cuenta la consideración de factores como el tiempo de RCP, tiempo de desfibrilación, enfermedades concomitantes, estado previo al paro y ritmo inicial del paro.

Diferente a otras intervenciones médicas, la RCP es iniciada sin autorización médica, basado en el consentimiento de tratamiento de emergencia. Sin embargo, si existe previamente una orden de no reanimación el médico tratante debe escribir en la historia clínica y explicar en forma clara los motivos de dicha orden y alguna otra limitación para el cuidado.

La orden verbal de No Reanimación no es aceptada. Si el médico tratante no está presente, el personal de enfermería puede aceptar esta orden telefónicamente con el compromiso de que el médico escribirá la orden pronto.(32)

Después de la reanimación cardiopulmonar

El rol del profesional de enfermería después de la reanimación cardiopulmonar debe estar dirigido a una serie de intervenciones que garantizan el final de una reanimación exitosa, estas intervenciones son:

a. Monitorización estricta, evaluación y seguimiento permanente del manejo suministrado al paciente durante el paro.

b. Valoración neurológica con el fin de identificar en forma temprana secuelas neurológicas.

c. Evaluar el tiempo de inicio y finalización de la reanimación puesto que la probabilidad de supervivencia disminuye abruptamente con cada minuto que pasa en la evolución del paro y finalización de la reanimación.

d. Además, la realización de registros de enfermería claros, concisos y bien redactados que describan los procedimientos realizados, insumos utilizados, hora de inicio y finalización de las maniobras de reanimación. Asimismo, es importante anotar que estos registros deben ser coherentes con la descripción médica en la epicrisis.

e. La notificación a la familia debe corresponder a la realidad de la situación del paciente y debe hacer-se con honestidad, sensibilidad y prontitud. Con frecuencia la información es proporcionada sólo por el médico; pero los profesionales en enfermería deben estar en este proceso de notificación puesto que como equipo de trabajo es una responsabilidad mutua.

Directrices para notificar a familiares

Es fundamental considerar algunas directrices en el momento de proporcionar dicha información:(35,36)

1. Informar a la familia vía telefónica si aún no han sido notificados explicando que la situación es grave, pero nunca dar la noticia del fallecimiento por este medio de comunicación.

2. Obtenga cuanta información le sea posible respecto al paciente y a las circunstancias que rodearon la muerte de tal forma que todo el equipo establezca un lenguaje común.

3. Además, busque un área privada para proporcionar la información.

4. Establezca contacto visual con los familiares, considere tocar al miembro de la familia y compartir sus sentimientos.

5. Proporcione el tiempo necesario para preguntas y explicaciones, diríjase a los hechos varias veces para estar seguro de que todo se ha entendido y para facilitar preguntas adicionales.

6. Brinde a la familia la oportunidad de ver a su familiar y contar con el apoyo o ayuda de asistencia social o religiosa.

f. Proceso de crítica, todo el equipo debe realizar un proceso de crítica, no importa que sea breve, esta actividad proporciona retroalimentación al personal y se con-vierte en una vía para expresar aflicciones y una oportunidad de educar.

g. Atención humana dirigida a los profesionales, en general las intervenciones antes, durante y después de la reanimación giran alrededor del paciente puesto que es el in-dividuo a quien se le preserva la vida y restaura su salud.

Sin embargo, no se puede olvidar el papel que desempeñan los profesionales en enfermería para el logro de una reanimación cardiopulmonar exitosa.

Los reanimadores pueden presentar síntomas físicos y emocionales de evolución prolongada cuando intentan sin éxito una RCP.

Para disminuir estos síntomas se recomienda realizar reuniones que se deben llevar a cabo después de cada intento fallido de RCP. En ellas los reanimadores discuten sus pensamientos, sentimientos y rendimiento así como el análisis detallado de lo que se hizo y por qué ocurrió y una discusión de lo que se hizo en forma adecuada o errónea.(37-39) En definitiva la dimensión humana debe incorporarse al entrenamiento y a la práctica de RCP, convirtiéndose en un deber y derecho de los profesionales de la salud.

Conclusión

Los resultados de la reanimación cardiopulmonar se ven reflejados en la sobrevida, recuperación y restauración de las funciones vitales; el desconocimiento de las maniobras de RCP por el personal de salud responsable de su atención supone un desenlace fatal, es por esto que el profesional en enfermería debe adquirir y desarrollar un rol fundamentado en el proceso de atención disciplinar que permita de una forma sistemática y lógica valorar, planear y ejecutar las acciones de cuidado.

Antes de la reanimación cardiopulonar, el profesional en enfermería debe conocer el protocolo de Código Azul. Si no existe, deben ser pioneros en su desarrollo y evaluación, también deben valorar la funcionalidad y disponibilidad de cada uno de los elementos que se encuentren en el carro de paro así como la distribución y coordinación de funciones dentro de su grupo de trabajo.

Asimismo, durante la reanimación pulmonar el profesional en enfermería debe valorar al paciente identificando los signos de PCR, activar el Código Azul, iniciar maniobras de reanimación básica, buscar las posibles causas del PCR e iniciar la aplicación de los algoritmos según el tipo de arritmias que acompañen el paro.

Después de la reanimación las acciones van dirigidas a valorar la recuperabilidad del paciente, estado neurológico, seguimiento y monitoria estricta, información clara y precisa a los familiares en conjunto con el equipo de salud.

En cada uno de los momentos de la reanimación se debe garantizar la conservación de los aspectos éticos manteniendo el respeto, la privacidad de la persona así como las decisiones anticipadas determinadas por la familia o por el mismo individuo acerca de la No Reanimación.

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* Enfermera magíster en el Cuidado de la Salud Cardiovascular. Universidad Nacional de Colombia Profesor asistente Ponti-ficia Universidad Javeriana.
Correspondencia: dianaachury@yahoo.es Recibido: mayo de 2009
Aceptado para publicación: mayo de 2009. Actual. Enferm. 2009;12(3):14-22