Seguridad en el Paciente en Estado Crítico

Safety in the Critically Ill Patient

Diana Marcela Achury*,
Diana Carolina Bernal**,
Natalia Garzón Zea***

Resumen

El cuidado de la persona en situación crítica es uno de los campos que ha experimentado mayores transformaciones debido a los avances tecnológicos, científicos, incorpora­ción de nuevos procesos y estándares de cuidado con los que se procura el restablecimiento de la salud y el man­tenimiento de las mejores condiciones de vida; sin embar­go, ese mismo desarrollo conlleva nuevos retos, otras for­mas de brindar atención y con estos la posibilidad de que las personas sean más vulnerables y tengan una mayor sus­ceptibilidad de sufrir un evento adverso. Es por esto que se hace necesario conocer, desarrollar e implementar la po­lítica de seguridad como un aspecto central de la calidad de la atención en salud y un derecho de los pacientes. El propósito de este artículo es aportar elementos que le per­mitan al profesional de enfermería conocer el contexto político de la seguridad, su terminología, factores que in­fluyen en la aparición de eventos adversos en la unidad de cuidados intensivos, consecuencias y estrategias que favorezcan la identificación oportuna y prevención de los mismos en un marco de seguridad clínica.

Palabras claves: seguridad, paciente crítico, eventos ad­versos

Abstract

The care of the critically ill patients is an area showing ma­jor changes by virtue of the technological and scientific advances, the incorporation of new processes and stan­dards of quality, all oriented towards recuperating the heal­th condition and the maintenance of better life conditions; however, these new developments imply new challenges, other forms of care, and thus the risk of making the per­son more vulnerable and the risk of presenting adverse events. For this reason it becomes imperative to develop, set up, and implement patient safety programs as a pivo­tal domain both in the quality of care and as a patient right. The aim of this article is to provide elements that allow the professional nurse to acquire the knowledge of the context of the patient safety policies, its terminology, the factors that influence the appearance of adverse events in the in­tensive care unit, the consequences and strategies that favor the timely identification and prevention in the framework of clinical safety.

Key words: patient safety, critically ill patient, adverse events.

En los últimos años el interés de las instituciones de salud por establecer una cultura institucional con prác­ticas y sistemas seguros para ofrecer mejores servi­cios y calidad en la atención de los usuarios se ha incre­mentado. Este propósito surge a mediados de la década de los noventa con el análisis y documentación de los eventos adversos (EA) en hospitales de Estados Unidos, Australia, Reino Unido, Gran Bretaña e Irlanda del Norte y luego de la evidencia aportada por los resultados de los estudios “Harvard Medical Practice Study” en 1991, el Quality in Australian Health Study (QAHCS) en 1995 y el informe “To err is human: building a safer health system” en 1999, en los que se cuantifica, clasifica y muestra el impacto de los EA, convirtiéndolos en un indicador de seguridad clí­nica para el rastreo de problemas de salud pública (1-3)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) (2002) establece lineamientos y pautas de actuación para la construc­ción de políticas encaminadas a la pre­vención, identificación y minimiza­ción de los EA; es de este modo como se consolida durante la 55 y 57 Asam­blea Mundial de la Salud, las resolu­ciones WHA55.18 y la Alianza Inter­nacional para la Seguridad de los Pa­cientes las cuales solicitan de manera explícita que se preste “la mayor aten­ción posible al problema de la segu­ridad del paciente” y que cuando se brinde atención en salud se tenga por principio “Ante todo no hacer daño”.(4,5)

En congruencia con esta tendencia mundial surge para Latinoamérica el estudio IBEAS (Estudio Ibero Ameri­cano de Eventos Adversos) en el que Colombia, Costa Rica, Perú y Argen­tina se unen para conocer los EA ocu­rridos en sus hospitales, establecer su prevalencia, características, desarrollar metodologías propias comparables internacionalmente, tendientes a pro­porcionar herramientas para desarro­llar procesos más seguros en el ám­bito clínico, se proteja a los pacientes y se impacte la calidad.(6)

En Colombia, para dar cumplimiento a los lineamientos internacionales nom­brados anteriormente, aparece en 1996 el decreto 2174 por el cual se organi­za el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad del Sistema General de Se­guridad Social en Salud y el decreto 1011 donde se establece el anterior y el Sistema Único de Acreditación en Sa­lud, sistemas cuyo objetivo principal es la regulación, guía y vigilancia de la calidad sin ser explícito hasta en­tonces el tema de seguridad.(7)

La resolución 1446 de junio de 2006 tiene como propósito la notificación y vigilancia de los eventos adversos por parte de todos los prestadores de salud en Colombia cuyo propósito es hacer ineludible para todos los pres­tadores de servicios de salud la noti­ficación y vigilancia de los EA y obli­ga al conjunto con el estricto cumpli­miento de acciones para disminuir su prevalencia; el Ministerio de la Protec­ción Social colombiano, lanza enton­ces como estrategia la Política de Se­guridad del Paciente, definida como un conjunto de acciones y estrategias sencillas que busca prevenir la ocu­rrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible, eliminar la ocurrencia de eventos adversos, proteger al pacien­te de riesgos evitables y buscar que las instituciones en conjunto con los pro­fesionales de salud, los pacientes y sus familias desarrollen habilidad para iden­tificar oportunamente los errores, abordarlos, gestionarlos y prevenirlos.(7)

Es necesario poner en práctica las po­líticas nacionales e internacionales para establecer la seguridad clínica y una atención segura a los usuarios en los hospitales.(8,9)

Minimizar el riesgo de sufrir un even­to adverso es una meta de trabajo con­junto y requiere el compromiso de tres actores: los profesionales de la salud con la cultura de desarrollar buenas prácticas, las instituciones de salud como centros seguros y finalmente la implementación de la política de se­guridad que genere cambios en el Sis­tema Nacional de Salud y en la socie­dad.

Conceptos en Seguridad

En la literatura y en el lenguaje de los trabajadores de la salud colombiano es común encontrar términos alrededor de la seguridad con diferentes acep­ciones y percepciones dependiendo del contexto o de la persona, dicha multiplicidad favorece la confusión y uso erróneo del término, es por esto importante unificar conceptos de ma­nera que todos los involucrados en la prestación de servicios de salud hablen un mismo lenguaje y posean claridad para abordar el tema de seguridad, su divulgación, identificación y pre­vención (tabla1).

* Enfermera Fundación Universitaria Ciencias de la Salud. Magíster en Enfermería con énfasis en Salud Cardiovascular, Universidad Nacional de Colombia. Profesor asistente Pontificia Universidad Javeriana.

** Enfermera Universidad Nacional. Especialista en Enfermería en Cuidado Crítico. Pontificia Universidad Javeriana. Enfermera Unidad de Cuidado intensivo Hospital Universitario San Ignacio. Docente ocasional Universidad Nacional de Colombia.

*** Enfermera Universidad Nacional. Especialista en Enfermería en Cuidado Crítico. Pontificia Universidad Javeriana. Enfermera Uni­dad de Cuidado intensivo Hospital Universitario Mayor – Mederi. Docente ocasional Universidad Manuela Beltrán.

Correspondencia: dianaachury@yahoo.es
Recibido: abril de 2009
Aceptado para publicación:abril de 2009
Actual. Enferm. 2009;12(2):20-28

La Seguridad en las Unidades de Cuidado Intensivo

Las instituciones de salud han imple­mentado políticas de seguridad en los servicios donde existen riesgos asocia­dos a la aparición de EA. Los servicios especializados como son las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), no son ajenos puesto que la literatura ha mos­trado que los EA son propios de la pres­tación de los servicios de salud y apa­recen con más facilidad en condicio­nes extremas y en servicios donde la tecnología, los equipos utilizados, el grado de intervención de los pacien­tes, el tipo de medicamentos emplea­do y la interacción simultánea de mu­chas personas con el individuo y en­tre ellos mismos(1) convierte el proce­so y la atención en un acto más com­plejo.(10-13)

El evento adverso es la resultante final de una secuencia de procesos defec­tuosos que han favorecido su apari­ción y no la responsabilidad exclusiva de un individuo;(14) enfermería en este contexto debe liderar la seguridad clí­nica de los pacientes, siendo necesa­rio el conocimiento y análisis de los EA. A continuación se presentan los factores que influyen en la presenta­ción de los eventos adversos más fre­cuentes en la atención de enfermería en la unidad de cuidados intensivos, al igual que algunas estrategias para su prevención, manejo y seguimiento:

Factores que Influyen en la Aparición de EA en la UCI

Para analizar los factores que influyen en la aparición de los eventos adver­sos se han desarrollado diferentes teo­rías. La teoría del “queso suizo” pro­puesta por el doctor James Reason es la más adecuada y se fundamenta en que para que se produzca un daño, es necesario que se alineen las diferentes fallas en los procesos. Bajo esta pers­pectiva los errores son consecuencias más que causas cuyo origen no está en la posibilidad propia del ser hu­mano de cometer errores sino en fac­tores y características del sistema y de las organizaciones.(15)

En concordan­cia con esto los diferentes actores que intervienen en la aparición de los EA en la UCI son:

El profesional de enfermería

El profesional de enfermería debe pro­porcionar una atención oportuna, per­sonalizada, humanizada, continua, efi­ciente y basada en conocimientos cien­tíficos, características que en conjun­to con la profesión misma lo convier­ten en el responsable de la protección del paciente frente a las consecuen­cias potencialmente peligrosas de los eventos adversos. Es por esto que para cada área del cuidado, se hace nece­sario que el profesional, cuente con una formación académica específica, con experiencia y capacitación conti­nua que le proporcione conocimien­tos avanzados para desarrollar habi­lidades para el cuidado.

Varios estudios señalan que los facto­res que influyen en la aparición de los incidentes, es el número de enfer­meras y su formación, aunque no hay un consenso sobre el nivel óptimo de enfermeras para una población, hay evidencia amplia de que su número y calidad está asociada con mejores re­sultados.(16-19)

Las Unidades de Cuidado Intensivo, caracterizadas por tener equipamien­to y tecnología avanzada son un reto para el profesional de enfermería en la ­oferta del cuidado. La insuficiencia de capacidad técnica del profesional es factor determinante de la seguridad de los pacientes y elemento importante en la clasificación de eventos adversos.

No siempre la aparición del incidente depende en su totalidad de la forma­ción puesto que el error puede estar presente en todos los profesionales aún en los más hábiles y con mayores co­nocimientos; sin embargo, la prevalen­cia de aparición del evento es menor cuando se compara con los profesio­nales que no tienen formación.

El rendimiento óptimo del profesional de enfermería, tiene que ver con fac­tores propios, relacionados con el co­nocimiento y habilidades adquiridas para ejercer en el área específica, pero este rendimiento influye en la calidad de la atención y es proporcional a la sobrecarga laboral cuando se mane­jan pacientes que demandan mayor atención dada su condición crítica. De igual forma existen políticas de reduc­ción de personal que ofrecen relacio­nes dispares enfermera – paciente y un aumento en las horas laboradas, este aumento en las horas de trabajo tiene que ver con el cumplimiento de un nú­mero de horas/mes trabajadas, falta de personal y necesidad de cubrir esas falencias, además de las necesidades económicas personales del profesio­nal; estas afirmaciones son respalda­das por los resultados de estudios que demuestran que trabajar 12,5 o más horas consecutivas disminuye la ca­pacidad cognitiva, retrasa el nivel de reacción, genera déficit motor y pro­duce un estado comparable con el que se asocia con niveles elevados de al­cohol en sangre.(19)

La institución y el sistema

La característica principal del sistema que favorece la aparición de EA es la falta de implementación de políticas claras con relación a la seguridad de los pacientes, la poca importancia que hasta ahora tiene la necesidad mani­fiesta y comprobada de contratar per­sonal calificado para las diferentes áreas, la pobre exigencia que se le hace a los entes prestadores con relación a la ca­lidad, el hecho de que, en general, los sistemas de calidad y seguridad del paciente son todavía muy recientes y no proveen las herramientas suficien­tes para evitar la ocurrencia de estos eventos y sus consecuencias, y final­mente que el sistema se limita a suplir necesidades básicas de los pacientes o a la respuesta de una queja.(20)

En el ámbito institucional, la presen­tación de los EA se traduce en la fal­ta de protocolos y guías, en la poca adherencia, desuso o desconocimien­to por parte del personal o simple­mente a la poca pertinencia que estos tengan y su actualización. A esto se le debe agregar la ausencia y poca di­vulgación en las instituciones de un grupo especializado en el manejo de la seguridad de los pacientes.

El paciente en estado crítico

El paciente críticamente enfermo su­fre lesiones orgánicas que modifican y deterioran su estado fisiológico, comprometen sus funciones vitales y ponen en peligro su supervivencia, es un estado vulnerable, de alta de­pendencia y mayor susceptibilidad a cualquier cambio en su entorno. Un estudio multinacional realizado en el 2006 por enfermeras, con la participa­ción de 1.913 pacientes, arrojó como resultado que hay una elevada pro­babilidad de experimentar un evento adverso o centinela en los pacientes con puntajes altos de morbi – morta­lidad (SOFA y NEMS), pacientes de edad avanzada y estancias prolonga­das.(21)

Por otro lado, la presencia de agita­ción, la personalidad del individuo atendido, las barreras de comunica­ción, el grado y número de interven­ciones, la polifarmacoterapia y las ca­racterísticas de los medicamentos, des­encadenan una disminución en la ca­pacidad de respuesta, mayor suscep­tibilidad, mayor daño y menor posibi­lidad de recuperación.

Equipo de salud

El factor principal del equipo de salud es la falta de una adecuada comuni­cación(22) en las unidades de cuidado intensivo y se presenta por la omisión o información incompleta en la entre­ga de turno, información poco opor­tuna al resto del equipo; déficit de un lenguaje estandarizado que facilite la compresión de la información recibi­da, subregistro de medicamentos, in­adecuada identificación del usuario en la tarjeta de medicamentos, desinfor­mación de procedimientos pendientes, valoraciones de enfermería incomple­tas y poco oportunas (al ingreso o du­rante la estancia) la ausencia de infor­mación de actividades a realizar o rea­lizadas que son propias de enfermería y manejo inadecuado de relaciones interpersonales. La falla en la comuni­cación se presenta entre el personal de enfermería y en todo el equipo de sa­lud, lo que favorece la presencia de mayores complicaciones.(23)

Otro factor coadyuvante en la apari­ción del evento adverso es la ausencia en la notificación y distribución de la información ante la ocurrencia de un evento adverso, esta divulgación no se hace por la tendencia a responsa­bilizar, culpabilizar o demostrar mala calidad en la atención, situación que impide la identificación de factores y retrasa la construcción de estrategias tendientes a la disminución de even­tos adversos y de su impacto.(24)