Estrategia de Enfermería Oncológica

Para Disminuir las Complicaciones Relacionadas con el Catéter Subcutáneo

Strategy in Oncologic Nursing for Reducing Complications Relating Subcutaneous Catheters

María Isabel Camacho Rojas*

Resumen

La vía subcutánea es el acceso de elección para el cuida­do domiciliario de los síntomas del paciente con enferme­dad crónica y oncológica terminal. El catéter subcutáneo puede ser insertado en diferentes sitios anatómicos, aun­que el tercio medio de la cara antero-externa del brazo (del­toides) y la región infraclavicular se utilizan con mayor fre­cuencia. Tiene indicaciones precisas y múltiples ventajas, pero aunque es un procedimiento tolerado por el pacien­te puede presentar complicaciones en especial las infec­ciosas.

Este artículo pretende mostrar la experiencia del Servicio de Cuidado Paliativo y estandarizar el proceso de enfer­mería.

Palabras clave: enfermería, complicaciones catéter sub­cutáneo, cuidado paliativo.

Abstract

The subcutaneous access is the method of election in the home care of patients with chronic or neoplastic illnesses in terminal condition. The subcutaneous catheter can be placed in different anatomic sites, although the middle third of the anterior and external areas of the arm (deltoid) and the infraclavicular region are most frequently utilized. It has specific indications and multiple advantages, but although it is well tolerated by the patient, it can develop complications, especially septic.

This article pretends to demonstrate the experience of our Palliative Service and standardize the procedure.

Key words: nursing care, subcutaneous catheter compli­cations, palliative care.

El acceso subcutáneo está indicado en casos de pa­cientes con disfagia, en estado de coma, obstrucción intestinal no quirúrgica, náuseas y vómito, confu­sión, delirio, convulsiones, últimos días de vida, agonía, ne­cesidad de sedación y dolor crónico, entre otras.(1,2)

Puede ser utilizado de forma continua e intermitente.(1) La forma continua es la más utilizada y se realiza a través de infusores, que liberan la medicación en el tejido celular sub­cutáneo de una manera continua, alcanzando niveles constantes en el plasma y la posibilidad de mezclar varios fár­macos en el mismo infusor, aunque se recomienda no mez­clar más de tres fármacos. En la forma intermitente los fár­macos se administran a través de un catéter plástico (22 Ga) colocado en el tejido celular subcutáneo.(1-4)

Tiene como ventajas: la seguridad de la técnica, no es do­loroso, permite la administración de medicamentos solos o combinados y la hidratación en casa; es poco costoso, de fácil cuidado y supervisión, disminuye las complicaciones infecciosas, no limita la movilidad del paciente y evita múl­tiples punciones. A pesar de ser un procedimiento de baja complejidad, se presentan complicaciones asociadas que requieren un seguimiento durante el tiempo de utiliza­ción.(5-8)

Con el objetivo de implementar una estrategia de enfer­mería oncológica para disminuir las complicaciones y debido al descono­cimiento del manejo de esta vía por parte del personal de enfermería, se realizó seguimiento a 14 pacientes du­rante cuatro meses. Nueve pacientes requirieron cambio, para un total de 30 catéteres utilizados.

Se pudo determinar el porcentaje de duración del catéter subcutáneo de acuerdo con el lugar de inserción del catéter, información que permitió identificar las principales complicaciones (figuras 1-3).

Después de analizar los resultados de este trabajo se diseñó el estándar de cuidado, instrumento que el personal de enfermería utiliza para unificar cri­terios, conocer el proceso, realizar el seguimiento e identificar los posibles riesgos. Se elaboró el consentimiento informado, documento que contiene la información general sobre el pro­cedimiento, indicaciones y riesgos, que el paciente firma una vez se explica, lee y entiende. Se diseñó la hoja de registro y seguimiento y se definió el equipo básico de inserción y los in­dicadores de seguridad del paciente que complementan el desarrollo del trabajo.

La aparición de complicaciones rela­cionadas con la utilización del catéter subcutáneo depende de tres factores: sitio de inserción, educación brindada al cuidador y el seguimiento realiza­do. Controlados estos factores se lo­grará prolongar el tiempo de perma­nencia lo cual redundará en una me­jor calidad de vida para el paciente, se evitan múltiples punciones y el incre­mento de problemas como el reingre­so a la institución, la reaparición de los síntomas y los desplazamientos inne­cesarios, entre otros.

Referencias Bibliográficas

1. Pascual López L, Sanmartin Almenar A. Utilización de fármacos por vía subcutá­nea en cuidados paliativos. Societat Va­lenciana de Medicina Familiar i Comuni­taria. Disponible en: https://www.svmfyc. org/Fichas/Indice.asp. Consultado en: mayo de 2009.
2. Pascual L, Portaceli A, Ros A. Utilización de la vía subcutánea para el control de sín­tomas en un centro de salud. Aten Primaria 2001; 28(3):185-187.
3. Busquet X, Morros C, Busquet C, Duocas­tella P, Gomis M. La vía subcutánea en atención domiciliaria: un estudio prospec­tivo. Medicina paliativa 2001;8(4):173-80.
4. Hernández Pérez B, Lopez López C, Gar­cía Rodríguez MA. Vía subcutánea. Utili­dad en el control de síntomas del pacien­te terminal. MEDIFAM 2002;12(2): 44-54.
5. Ibor P y col. Vía subcutánea: una vía de administración alternativa de medicamen­tos en asistencia domiciliaria a pacientes terminales. Colombia Médica 2006;37:219–21
6. Lamelo F, San Martin J, Vila M, Aldamiz B, Rodriguez A. La administración subcuta­nea de medicamentos en cuidados palia­tivos. Med Integ 1996; 27(9):383-386.
7. Llimós A, Sibina M. Porta J, Ylla-Catalá E, Ferrer M. Utilización de la vía subcutánea en Cuidados Paliativos. Med. Pal 1999;6(3):121-7.

Bibliografía

• Astudillo W, Mendinueta C, Orbegozo Ana. Presente y futuro de los cuidados paliati­vos Disponible en:
https://www.oncologiasalamanca.org/Titulo%20propio/documentos/29Noviembre2008/lecturas_4%20de%20Nov%202008/PRESENTE%20Y%20FUTURO.pdf
• Lopez I E. Enfermería en Cuidados Palia­tivos. Madrid: Ed. Medica Panamericana, 1998, p 197-207.
• Schumacher K, Setsujo, K. West C., Hawkins C. Johnson C. et al. Putting cancer pain management regimens into practice at home. J. Pain Symptom Manage 2002;23:369-82.

Anexo 1. Estándar de Cuidado. Inserción del Catéter Subcutáneo

Anexo 2. Consentimiento Informado de la Inserción del Catéter Subcutáneo

* Enfermera, Especialista en Enfermería Oncológica. Servicio de Cuidado Paliativo, Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia

Correspondencia: maria.camacho@fsfb.org.co
Recibido: mayo de 2009
Aceptado para publicación: mayo de 2009
Actual. Enferm. 2009;12(2):29-33

El equipo de salud

• Optimizar las relaciones interper­sonales y propiciar mejor comuni­cación entre los diferentes actores relacionados con la atención en salud a través de reuniones inter­disciplinarias, revisión en conjun­to de los pacientes en cada turno, seguimiento común de datos, re­sultados y procedimientos realiza­dos que se constituyen en un pun­to primordial para la disminución y prevención de los EA, Sin em­bargo, poco sirven las medidas an­tes descritas si no se reconoce, di­vulga y analiza el problema de la ocurrencia del evento adverso.

• Desarrollar espacios para la divul­gación, discutir y analizar los EA, sin conductas punitivas, lo que per­mite reconocerlos, tipificarlos y ca­racterizar las condiciones de ocu­rrencia.

• Implementar en las unidades de cuidado intensivo comités de “ca­lidad en el cuidado”, donde se rea­lizan reuniones interdisciplinarias que evalúen los procesos en la uni­dad a partir del análisis de los in­dicadores, adherencia a los están­dares, reporte de los incidentes y eventos adversos.

• Participación de un profesional de enfermería, médico intensivista, auxiliar de enfermería en los co­mités generales de seguridad que permitan enriquecer los análisis de los eventos adversos y las po­sibles soluciones desde su exper­ticia y formación académica, ya que es más fácil hacer análisis de las situaciones cuando se conoce el contexto y el funcionamiento de áreas especializadas.

Finalmente a partir de los eventos ad­versos más frecuentes reportados en la literatura por enfermería y en nues­tra propia experiencia en la práctica, se recomienda:

Administración de Medicamentos

Diseñar programas de detección de problemas relacionados con errores en la administración de medicamen­tos utilizando como punto de partida y de control herramientas validadas, tales como el instrumento de la “taxo­nomía de errores de medicamentos para seguimiento en la UCI”, el cual permite obtener información del error, consecuencias, medicamentos impli­cados, características de error, causas, factores contribuyentes y tipo de erro­res.(51) Con este instrumento y sus in­dicadores se logra seguimiento estric­to de los EA de los medicamentos y el inicio de investigaciones que pro­porcionen evidencia.

• Diseñar, implementar y evaluar pe­riódicamente los protocolos y es­tándares en el proceso de admi­nistración de medicamentos ha­ciendo énfasis en los medicamen­tos de mayor riesgo y los involucrados en los incidentes o EA más frecuentes (sedantes, antibióticos, analgésicos, anticoagulantes, hipo­glicemiantes, fibrinolìticos, antiagre­grantes plaquetarios, soluciones hi­pertónicas, inotrópicos, vasopreso­res, antiarrítmicos, etc.).

• Realizar rondas de seguridad uti­lizando listas de chequeo en las que se verifique la forma de pre­paración de mezclas, su tiempo de duración, concentración, compa­tibilidades, programación de bom­bas o perfusores, identificación de medicamentos y soluciones (rotu­lación de bombas, equipos y vías), de forma habitual mínimo dos ve­ces por turno, al momento de re­cibir el turno y en el transcurso del mismo.

Balance de líquidos

• Evaluar en cada turno que el apor­te de líquidos endovenosos sea ade­cuado según la condición clínica del paciente: edad, pruebas de fun­ción renal, fracción de eyección, requerimientos, pérdidas sensibles e insensibles y factores de comor­bilidad.

• Incorporar las pérdidas insensibles en el balance de líquidos de 24 horas.

• Estandarizar criterios específicos que justifiquen la colocación de dispositivos invasivos (catéter cen­tral de inserción periferica o caté­ter central).
• Incluir en el control horario de constantes vitales el gasto urinario como una variable determinante del seguimiento hemodinámico.

• Determinar los líquidos que no se contabilicen en el balance de líqui­dos (irrigaciones, lavados, Dianeal, etc.)

• Incluir el balance acumulado y dia­rio en los registros de enfermería haciendo el respectivo análisis de los mismos con el fin de determi­nar, el requerimiento, aporte y res­tricción de líquidos.

Hipoglicemia

Diseñar, implementar y evaluar proto­colos soportados con evidencia cien­tífica en el que se incluyan los siguien­tes elementos:(52,53)

• Establecer las indicaciones de cuan­do iniciar infusión de insulina te­niendo en cuenta las cifras de glu­cometría y glicemia (mayor de 180 mg/dl) documentadas en estudios actuales.(54)

• Construir una escala que permita determinar la cantidad de insulina requerida según las cifras de la glu­cometría, de acuerdo con las con­diciones clínicas particulares de los pacientes.

• Seguimiento de las cifras de gluco­metría y glicemia determinando un intervalo de tiempo según los requerimientos de insulina.

• Valoración estricta de signos de hi­poglicemia según intervalo de tiem­po establecido ante los requeri­mientos de insulina con mayor se­guimiento en los turnos de la no­che.

• Realizar controles periódicos de los dispositivos utilizados para el con­trol con el fin de minimizar el mar­gen de error producido por el equi­po.

• Validar las cifras obtenidas en los controles con los signos del pa­ciente.

La monitorización del paciente o los cuidados que necesita

• Utilizar en la valoración de ingre­so y estancia del paciente en estado crítico escalas validadas (Branden y Cubbin Jackson) que permitan identificar oportunamente los fac­tores de riesgo y prevención de las úlceras por presión.(55)

• Diseñar protocolos de sedación(56) que proporcionen lineamientos en donde se establezca periódica­mente el objetivo de la sedación-analgesia para cada paciente, eva­luación de las respuestas en forma continua, valoración de los efectos adversos de los sedantes- analgé­sicos, medidas de prevención del delirium y el síndrome de abstinen­cia, aplicación de escalas para la evaluación del dolor y grado de sedación así como las medidas es­pecíficas en el manejo del pacien­te ansioso y agitado.

• Establecer lineamientos que orien­ten el uso correcto de la sujeción donde se establezca que el obje­tivo principal de la inmovilización es evitar el retiro voluntario o ac­cidental de dispositivos (tubos, son­das, drenajes, catéteres) así como impedir la lesión involuntaria al per­sonal de salud, y sólo debe ser usa­da en situaciones apropiadas y no como un procedimiento de rutina, comodidad y tranquilidad para los profesionales de enfermería, debe ser lo menos invasiva, capaz de op­timizar la comodidad, seguridad del paciente y dignidad, utilizada el menor tiempo posible y su in­dicación debe quedar escrita en la historia clínica.(56)

• Incluir en la ronda de seguridad la verificación de la programación las alarmas con los valores míni­mos y máximos de acuerdo con los valores de las variables hemo­dinámicas y de la condición clíni­ca del paciente, esta actividad debe hacerse al recibo y entrega de tur­no.

• Reconocer los sistemas de teleme­tría como un instrumento de apo­yo en el seguimiento, control y re­conocimientos de cambios clíni­cos, que no funciona como una herramienta terapéutica y no rem­plaza la valoración directa del pa­ciente.

Infección nosocomial

• Implementar paquetes de medidas “bandles” para la prevención de la neumonía nosocomial y bacte­riemia por catéter, los cuales con­tienen información precisa de pre­vención basada en evidencia cien­tífica, que permite estandarizar procesos de manejo en el cuidado del paciente en estado crítico.(57)

Maniobras de reanimación

• El aprendizaje de reanimación no está dado solamente por un com­ponente teórico sino que es nece­sario un aprendizaje práctico, sien­do imprescindible la práctica se­cuencial repetida a través de simu­lacros de las diversas maniobras de reanimación hasta su realiza­ción casi automática. La perioci­dad de estos simulacros idealmen­te debe ser mensual, no obstante también se hace necesario la pro­gramación de cursos de reentre­namiento como mínimo cada seis meses que permita desarrollar y mantener destreza y habilidades adquiridas.

• Realización de registros que per­mitan llevar una información orde­nada respecto al número de paros cardiorrespiratorios intrahospita­larios, causas, duración del paro, tiempo de reanimación, sobrevida de las reanimaciones, secuelas de las reanimaciones, errores duran­te la reanimación, todos estos da­tos se transformarán en indicado­res de calidad que permitan medir el éxito o fracaso de las reanima­ciones; a la vez que se convierten en insumo para iniciar trabajos de investigación que permitan eva­luar el éxito de las reanimaciones, el impacto de la educación conti­nua y los cursos de reentrenamien­to en los profesionales.

Conclusiones

• Divulgar, caracterizar y analizar los eventos adversos que ocurren alrededor del proceso de atención de enfermería al paciente en cui­dado crítico dentro de una cultura de no culpabilidad como primer paso para mejorar procesos y ha­cer sistemas más seguros y de ma­yor calidad.

• Minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso es una meta de tra­bajo conjunto y requiere compro­miso de tres actores: los profesio­nales de la salud con la cultura de desarrollar buenas prácticas, las instituciones de salud como cen­tros seguros y finalmente la imple­mentación de la política de seguri­dad que genere cambios en el Sis­tema Nacional de Salud y en la so­ciedad.

• Se requiere unificar conceptos re­lacionados con la seguridad clíni­ca de manera que todos los invo­lucrados en la prestación de ser­vicios de salud hablen un mismo lenguaje y posean claridad para su divulgación, identificación y pre­vención de los eventos adversos.

• Las unidades de cuidado intensi­vo, caracterizadas por tener equi­pamientos y tecnologías avanza­das son un reto para el profesional de enfermería en la oferta del cui­dado, siendo importante el reco­nocimiento de factores de riesgo como la falta de formación acadé­mica, sobrecarga laboral, déficit en la implementación de políticas, ausencia de estandarización de procesos, protocolos, elaboración de guías, complejidad de los pa­cientes y las barreras de comuni­cación para prevenir y minimizar la ocurrencia de errores y eventos adversos.

• Para la minimización de los even­tos adversos se debe conocer la magnitud y gravedad del proble­ma a prevenir, la importancia de la evidencia que soporte la nece­sidad de modificar el problema de seguridad mediante intervencio­nes efectivas y viables en relación con la complejidad y los costos im­plementando estrategias dirigidas a los factores de riesgo y a los even­tos adversos más frecuentes en las unidades de cuidado intensivo.

Referencias Bibliográficas

1. Brennam TA, Leape NM, et al. Incident of adverse events and negligent care in hospitalized patients. Results of Harvard Medical Practice Study. I. N Engl J Med 1991;324:370-6.
2. Wilson RMcL, Runciman WB, Gibberd RW, et al. The Quality in Australian Health Care Study Med J Austr 1995;163:458-71.
3. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS (Eds.). To err is human: Building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press, 1999.
4. Organización Mundial de la Salud. Reso­lución WHA55.18. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2002.
5. World Health Organization. World Heal­th Alliance for Patient Safety, Forward Programme. Geneve: World Health Or­ganization, 2004. Disponible en: https://www. who.int/patientsafety/en/bro chure_final.pdf. Consultado 23 marzo 2009.
6. Restrepo F. Experiencia de la implemen­tación del estudio IBEAS en Colombia. Ministerio de la Protección Social. IV Con­ferencia Internacional de Seguridad del Paciente. Madrid, 2008.
7. Llineamientos para la implementación de la política de seguridad del paciente en la República de Colombia, Bogotá, 11 de junio de 2008.
8. Franco A. La seguridad clínica de los pa­cientes. Revista Colombiana Médica 2005; 36(2):130-3.
9. World Health Organization. The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneve: WHO, 2002.
10. Osmon S, Harris CB, Dunagan WC, Pren­tice D, Fraser VJ, Kollef MH. Reporting of medical errors: an intensive care unit expe­rience. Crit Care Med 2004;32:727-33.
11. Donchin Y, Seagull FJ. The hostile envi­ronment of the intensive care unit. Curr Opin Crit Care 2002;8:316-20.
12. Winters B, Dorman T. Patient-safety and quality initiatives in the intensive care unit. Curr Opin Anesthesiol 2006;19:140-5.
13. Hayward R, Hofer TP. Estimanting hos­pital deaths due to medical errors; pre­ventability is in the eye of the reviewer. JAMA 2004;286:415-20.
14. Pronovost PJ, Thompson DA, Holzmue­ller CG, Lubomsky LH, Morlock LL. De­fining and measuring patient safety. Crit Care Clin 2005;21:1-19.
15. Burke JP. Infection control –A problem for patient safety. N Engl J Med. 2003;348:651-6.
16. Hwang W, et al. Efecto de las horas trabajadas sobre el cuidado y la seguri­dad de los pacientes críticos. American Journal of Critical Care 2006;15:30-7.
17. Ching-Huey Chen, Fu-In Tang Ien-Lan, Shuh-Jen Sheu Shu Yu. Nurses relate the contributing factors involved in medica­tion errors. Journal of Clinical Nursing .2007;15(3):447-57.
18. Bauer M, et al. La seguridad de los pa­cientes en cuidados intensivos: resulta­dos de un estudio multinacional sobre evaluación de eventos centinela (SEE). Intensive Care Medical 2006;32:1591-8.
19. Donchin Y, et al. Una mirada a la natu­raleza y causa de los errores en la Unidad de Cuidado Intensivo. Critical Care Me­dicine 1995;23:294 – 300.
20. Cassiani de B, et al. Errores en la admi­nistración de medicamentos: análisis de situaciones relatadas por los profesiona­les de enfermería. Investigación y edu­cación en enfermería. Universidad de Antioquia 2001;19(2):26- 35.
21. Barach P, Small SD. Reporting and pre­venting medicalmishaps: lessons from non-medical near miss reporting systems. Br Med J 2000;320:759-63.
22. Graf J. Do you know the frequency of errors in your intensive care unit? Critical Care Medicine 2003;31:1277- 8.
23. Hart GK, Baldwin I, Gutteridge G. Ad­verse incident reporting in intensive care. Anaesth Intensive Care 2000;22:556 – 61.
24. Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, More­no R, Dolanski l, Bauer P, Metnitz P; Research group on quality improvement of european society of intensive care medicine; sentinel events evaluation study investigators. Patient safety in in­tensive care: results from the multinatio­nal sentinel events evaluation (SEE) study. Intensive Care Med 2006; 32:1591-8.
25. Cousins C. Sistema de reporte en errores en la medicación. Asociación Farmacéu­tica Americana 1999.
26. Grillo Padilla K, Toffoletto MC. Con­seqüências dos erros de medicação em unidades de terapia intensiva e semi-intensiva. Revista Escola Enfermagem USP. 2006; 40(2):247- 52.
27. Manias E. Medication errors and adverse drug events in an intensive care unit. Aus­tralia Critical Care 2008;20(1):33-5
28. Araujo T. Análise do Planejamento dos Horários de Administração de Medica­mentos em Unidade de Terapia Intensiva Cardiológica. Revista Enfermería UERJ. 2006.14(3):342-9.
29. Bond C, Raehl C, Franke T. Clinical Pharmacy Services, Hospital Pharmacy Staffing, and Medication Errors in the United States Hospitals. Pharmacothera­py 2002;22(2):134-47.
30. Aurea Gutiérrez A. Estudio para la dis­minución de errores en el registro de los balances hídricos de pacientes críticos in­gresados en una unidad de cuidados intensivos. Revista Enfermería Intensiva 2005;16(3):100-9.
31. Vriesendorp Titia M, Van Santen S, De­Vries J Hans, Jonge Evert, Rosendaal Frits, Schultz, Marcus, Hoekstra Joost B. Pre­disposing factors for hypoglycemia in the intensive care unit. Critical Care Medici­ne 2006;34(1):96-101,
32. Boulkina Lioubov S; Braithwaite. Practi­cal aspects of intensive insulinization in the intensive care unit. Current Opinion Clinical Nutrition and Metabolic Care 2007; 10(2):197–205.
33. Rood E, Bosman RJ, van der Spoel JI, et al. Use of a computerized guideline for glucose regulation in the intensive care unit improved both guideline adherence and glucose regulation. Journal of the American Medical Informatics Associa­tion 2005;12(2):172-80.
34. Herrera Rojas J. Iatrogenia relacionada con el acto de enfermería: diagnóstico en las unidades de cuidado intensivo de adultos. Actualizaciones en Enfermería. 2004;7(1):15-8.
35. Bautista Paredes L. Las úlceras por pre­sión en pacientes sometidos a ventilación mecánica en la unidad de cuidados in­tensivos e intermedios del INER. Revista Instituto Nacional de Enfermedades Res­piratorias 2003;17(2):200-7.
36. Moreira R. Ocorrências iatrogênicas com pacientes submetidos à ventilaçäo mecâ­nica em Unidade de Terapia Intensiva Revista Acta Paulista de enfermagem 2001; 14(2):9-18.
37. Fresneda G. Prevalencia puntual de in­fección nosocomial. Revista Cubana de Enfermería 2001;17(2):84-9.
38. The International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) 2005. European Resuscitation Council and International Liaison Committee on Resuscitation. Resuscitation 2005; 67:157-334.
39. Martin MC, Ruiz J. Adverse events in intensive medicine. Managing risk. Med Intensiva 2006;30(6):284-92.
40. Vincent C. Understanding and respon­ding to adverse events. N Engl J Med. 2003;348:1051-6
41. Dorman T. Pronovost M. Building safety into ICU Care. Journal of Critical Care, 2002;17(2):78-85.
42. Kerfoot K. The power of collaboration with patient safety programs: Building Safe Passage for Patients, Nurses, and Clinical Staff. The Journal of Nursing Administration 2006;36(2):582-8.
43. Hart GK, Baldwin I, Gutteridge G. Ad­verse incident reporting in intensive care. Anaesth Intensive Care 2004; 22:556 – 61.
44. Durie M, Beckmann U, Gillies DM. Inci­dents relating tarterial cannulation as iden­tified in 7,525 reports submitted to the Australian incident monitoring study (AIMS-ICU). Anaesth Intensive Care 2002;30:60-5.
45. Bañares J. Los sistemas de notificación de incidentes y eventos adversos. Plan de Calidad. Sistema Nacional de Salud. Ma­drid 2006.
46. Ovretveit J. What are the best strategies for ensuringquality in hospitals? HEN, WHO Region Office for Europe, Copen­hagen, November. 2003.
47. Otero MJ. Errores en la medicación: es­tandarización de la terminología y clasi­ficación. Revista Farm Hosp Madrid 2003; 27(3):137-49
48. Megan T. Performance Improvement Mea­sures in Achieving Glycemic Control in the Acute Brain Injury Population Journal of Neuroscience 2009;55:1096-9.
49. Ellger B, Debaveye Y, Vanhorebeeck I, Langouche L, Giulietti A, van Etten E, et al. Survival benefits of intensive insulin therapy in critical illness: Impact of main­taining normoglycemia versus glycemia-independent actions of insulin. Diabetes Nursing. Retrieved March 2007;2:72-82.
50. The Nice- sugar Study investigators. In­tensive versus conventional glucose central in critically ill patients. The New England Journal of Medicine 2009;360(13):1-15.
51.Pancorbo P, Garcia F. Valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión: uso clínico en España y metaanálisis de la efectividad de las escalas. Gerokomos [online]. 2008; 19(2):40-54.
52. Schweickerti W, Kress J. Strategies to Optimize Analgesia and Sedation. Critical Care 2008.
53. Lisboa T, Rello J. Prevención de infec­ciones nosocomiales: estrategias para mejorar la seguridad de los pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos. Med. Intensiva [online]. 2008, 32(5):248-52.