Artículos Originales: Presente y Futuro de la Diabetes

Mario Sánchez Medina, MD*
Director Científico,
Asociación Colombiana de Diabetes.

El extraordinario descubrimiento de la insulina hecho por Banting y Best en 1922. Permitió que el diabético -después de varios siglos- no muriera a consecuencia de la enfermedad.

Veinte años después aparecieron los hipoglicemiantes orales para el tratamiento de la diabetes del adulto- denominada tipo 2- no insulinodependiente.

Posteriormente vino la clasificación que separa la diabetes 2 de la diabetes 1, que tiene características terapéuticas y evolutivas diferentes.

Tres décadas mas tarde, en la búsqueda de una solución muy importante para la diabetes 1. Surgieron los transplantes del órgano pancreático en el paciente muy complicado. Como una solución ante el daño irreparable de órganos vitales, como el riñón, el corazón, la retina, etc.

Como todo transplante, el páncreas está sujeto al rechazo por el organismo. Consecuencia de las defensas del ser vivo ante un agente agresor, extraño al organismo que lo recibe.

Entonces se utilizaron las drogas que suprimen o frenan a los leucocitos encargados de reconocer y destruir el tejido transplantado. Tales como la cortisona y la ciclosporina. Mediante las cuales hoy se llega a mantener vivos y funcionantes -en algunos pacientes- los transplantes de islotes.

Así se evita su autodestrucción en circunstancias especiales.

Infortunadamente, todo el esfuerzo -tanto de investigación en transplantes del órgano pancreático como de los islotes- ha tenido serios problemas.

En el primer caso el transplante del páncreas total en Presente y Futuro de la Diabetes:

Fue abandonado definitivamente por la destrucción temprana de sus islotes por el propio enfermo. Tal como ocurrió con su propio páncreas- y por la necesidad de la inmuno-supresión. De todas maneras fue incapaz de garantizar una buena tolerancia y una calidad de vida mejor para el diabético tipo 1.

El interrogante mayor es por qué un individuo se hace diabético y cuál es la causa de la destrucción de esa maravillosa población de islotes de células beta productoras de insulina sembradas en un órgano. El páncreas- a su vez asentado profundamente en la cavidad abdominal.

Hasta los años 60, la diabetes del joven y del adulto eran algo casi igual.

Pero a partir de entonces se estableció que la diabetes del niño -siempre insulino-dependiente- conllevaba un factor hereditario entre el 25% y el 35%. Marcado desde la procreación en las células de cada uno de los progenitores y cuyo complemento -75 o 65% restantes- son los factores ambientales a que está sujeto el hombre. Tales como las infecciones -especialmente las ocasionadas por virus- y algunos tóxicos químicos como las nitrosaminas contenidas en ciertos alimentos industrializados.

Este tipo de diabetes -cuya información genética yace en la célula del individuo- tiene un marcador con letras y números DR3 y DR4. En el cromosoma 6, uno de los 23 pares del género humano que dan todas las características de nuestro ser, desde el color de los ojos hasta la posibilidad de ser diabético.

Diabetes tipo1 en contraste

Hasta aquí la diabetes tipo1 en contraste, la diabetes 2 del adulto es de progreso lento. Su manejo no es complejo pues no es ineludible la insulinoterapia como en la diabetes 1. Es de progreso lento, tolera insensatos tratamientos y hasta el abandono en su cuidado y –felizmente- puede ser manejada médicamente con la supresión de los azúcares y/o la administración de las sulfodrogas antes mencionadas.

En este tipo 2 de diabetes la herencia es importante pero los factores desencadenantes. Tales como la obesidad y el estrés, llevan a la aparición de la enfermedad. Esta se identifica como de resistencia a la insulina -circunstancia en la cual el enfermo dispone de una cantidad normal o elevada de la hormona- condición en la cual el organismo no la puede utilizar en el músculo. Paulatinamente progresa a la hiperglicemia moderada, período durante el cual si no hay un diagnóstico precoz. La enfermedad sigue avanzando, desde un deterioro en la utilización de la glucosa cuando las cifras de glicemia se elevan ligeramente (mas de 119 miligramos) hasta el agotamiento de la célula beta. Cuando la glicemia sube a cifras superiores y muchas veces incompatibles con el bienestar general del individuo.

Si es cierto que la diabetes del adulto es benigna al compararla con la del joven o del niño, es progresiva como el envejecimiento de las células del hombre.

Control médico

La falta de un buen control médico en el curso de los años lleva fatalmente a la destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos. Al desencadenamiento de las complicaciones de la enfermedad y a la insulino-dependencia en este tipo de diabetes 2.

Lo dicho se resume diciendo, por una parte, que si un niño o un joven genéticamente condicionado, recibe la acción de factores ambientales, virales, tóxicos, etc. Empieza a destruir paulatinamente sus células beta productoras de insulina hasta terminarlas y entonces aparece abruptamente la diabetes.

En cambio un diabético adulto aunque lleve en sus células el factor hereditario. Puede permanecer por años sin presentar la enfermedad clínicamente o acelerar su aparición. Por el exceso de peso, el estrés continuado, etc. y presentar los síntomas de la enfermedad, en forma gradual y progresiva.

¿Cuál es el panorama optimista y de realismo que nos ofrece hoy la ciencia y que verán seguramente futuras generaciones? Lo inmediato podremos llamarlo prevención primaria, secundaria y terciaria.

Lo futuro, el sueño de nuestras especulaciones científicas, la profilaxis y el tratamiento curativo de la enfermedad.

Prevención primaria es aquella en que trabajan tenazmente los científicos y que postula hoy y predecirá con certeza en un futuro. Por estudios genéticos, que el niño, el joven y el adulto pueden volverse diabéticos.

Si es posible llegar a predecir quiénes llevan la marca genética. También será posible establecer el riesgo específico para desencadenar la enfermedad por auto-destrucción de la masa de islotes productores de insulina, vulnerables de por sí con esta carga hereditaria y cuya destrucción. Por un proceso auto inmune la pueden ocasionar las infecciones y los tóxicos. Los que actúan como gatillos que disparan el proceso y destruyen toda esa población de células beta, generadoras de insulina, las cuales jamás se reproducirán.

La investigación de los virus implicados hipotéticamente en el proceso:

Viruela, paperas, virus respiratorios y el Coxakie B4 (que ha sido plenamente identificado), demuestra también, que cada uno de ellos se convierte en una serie de antigenos elaborados por la misma célula y que van a desencadenar una muy compleja respuesta inmune. Con la expresión cuantificable de anticuerpos anti-insulínicos (ICA, GAD, etc.) que pueden ser detectados tempranamente.

Pero también participan diversas proteínas de la misma célula, denominadas moléculas inflamatorias o citoquinas, que generan un mecanismo gradual y progresivo de destrucción mediante el cual la célula muere prematuramente en su ciclo vital programado. Denominado apoptosis, que a la postre no es sino la muerte natural de la célula que acaece por factores que normalmente forman parte del proceso vital.

Las perspectivas para la lucha contra la autoinmunidad han sido tema de profunda investigación en la última década y, ciertamente. Han dado algunas luces que pueden conducir en un futuro no lejano a que- por mecanismos de ingeniería genética-se evite que los linfocitos sean activados por el propio organismo y den lugar a una gran infiltración de los mismos, proceso que constituye la insulitis.

Precisamente, no se trata de drogas sino de moléculas que han sido ya experimentadas en animales. Las cuales bloquean a los principales factores estimulantes de dos poblaciones de linfocitos entre sí, denominadas TH1 y TH2, la primera población es secretora y, la segunda productora de moléculas inflamatorias.

Una y otra población funcionan a través del sistema mayor de histocompatibilidad (HLA), importante en la decisión sobre un transplante.

Niño o en un diabético tipo 1

Así se ha llegado a responder la pregunta de cómo luchar contra la autoinmunidad genéticamente condicionada en un niño o en un diabético tipo 1, hipotéticamente predispuesto.

La prevención terciaria, que cubre tanto a la diabetes tipo 1 del niño como a la de tipo 2 del adulto mayor. Está dirigida a la profilaxis de las complicaciones de la enfermedad que son a la postre la causa de la muerte del diabético.

Son las condiciones que tienen que ver con la calidad de vida que debe ofrecerse al diabético, fundamentalmente al niño, acciones todas orientadas a lograr un buen control, una educación real y personal, que contemple todos y cada uno de los capítulos que se presentan en esta Cartilla y, que están dirigidos no solamente a quienes tienen capacidad y voluntad para ponerlos en práctica sino a todos los que por razón de su vida en una infraestructura muy limitada.

Dentro de márgenes de pobreza increíble, para la adquisición de la insulina y las drogas, tienen que cumplir con el deber natural inmutable de cuidar su vida y evitar la muerte prematura por las complicaciones renales, vasculares, neurológicas, oculares, etc. que conlleva la enfermedad.

Diabético insulinodependiente

De todas maneras el estado del arte actual exige perentoriamente que el diabético insulinodependiente-sea 1 o 2-maneje cifras de glicemia que se acerquen lo más posible a la normalidad, para garantizar la compensación metabólica que se refleja en una constante que es el resultado de la unión de la glucosa con ciertas moléculas proteicas del organismo.

Estos complejos – una vez formados- circulan por los vasos sanguíneos en forma de proteínas glicosiladas, moléculas que lentamente se van depositando en el interior de las paredes vasculares y capilares, obstruyéndolas, aumentando su espesor y ocasionando el daño irreversible una vez que estos productos llegan a su estado de glicosilación avanzada, en donde no hay punto de retorno.

Hace más de 20 años se puso en evidencia que una proteína circulante, la hemoglobina, puede captar la glucosa que circula en exceso y forma un complejo hemoglobina-glucosa, denominado Hb A1C y que es una parte mínima de la hemoglobina que acarrea el glóbulo rojo.

Se identifica en porcentaje sobre la hemoglobina total del organismo, de tal suerte que puede llegar a cifras normales hasta del 6% y que patológicamente pueden subir por encima del 15%.

Depende entonces de la vida del glóbulo rojo la cuantificación en el organismo de este marcador de compensación que traduce cuál ha sido el manejo de la diabetes por el paciente en los últimos tres meses, sea tanto en materia de insulina administrada, como de drogas orales, del de control dietario estricto, del ejercicio, etc. cualquiera que sea el tipo de diabetes.

Esta es la razón por la cual la determinación de la Hb A1C, tan solo debe ordenarse trimestral o semestralmente.

En el caso de la diabetes 1,la administración de insulina debe hacerse- habidas las anteriores consideraciones- en múltiples dosis no menores a dos o más diarias, conforme a los registros de glucosa que el propio enfermo hace en el curso del día de acuerdo con las instrucciones del médico.

Otra forma de tratamiento es obsoleta.

La acción debe ser estrictamente conjunta con una educación alimentaria bien impartida, de acuerdo con las disponibilidades económicas y de hábito de cada uno y de un programa de ejercicio consciente y bien dirigido.

En la diabetes tipo 2 se discute a la luz de los conocimientos actuales el progreso epidémico cada día mayor, por la resistencia a la insulina que conduce a la obesidad y esta a su vez, a la diabetes declarada.

Esta sí es la verdadera prevención.

Es la gran esperanza del cuarto de siglo que está por delante.

Es la realidad en términos de tratamiento médico profiláctico y arma segura que no tiene hasta el momento discusión. El diabetólogo, el internista y el médico general tienen en sus manos un arma terapéutica potente -absolutamente real. Posiblemente logrará detener ese proceso abrumador de descubrir diabéticos no diagnosticados. Quienes muchas veces en el momento de diagnosticar su enfermedad que aparentemente no está avanzada. Ya presentan complicaciones específicas no imaginadas ni descubiertas por quienes tienen la misión de detectarla.

El sueño de nuestro próximo cuarto de siglo es la manipulación genética, que hace dos décadas se logró por ingeniería genética:

Programar a una bacteria, la E. coli, para producir la insulina humana, lo que fue complementado en el último quinquenio por la síntesis de análogos de la insulina, ahora conocidos con el nombre del Lis-pro, Humalog, Novalog, etc. y otros que permiten obtener reducciones prontas y constantes de la hiperglicemia con dosis mínimas para mantener niveles aceptables de glicemia en el paciente insulinodependiente.

De acuerdo con estas consideraciones, lo que anteriormente era un sueño es hoy una realidad: el manejo de las células de los islotes de Langerhans productoras de glucagón, somatostatina e insulina. Por procedimientos obviamente muy sofisticados que han logrado que células embrionarias aisladas -denominadas germinales o madres- se programen para la producción de insulina, experimentos corroborados en distintos centros de investigación del mundo, en modelos animales aptos para este estudio.

Todo este complejo de investigación está orientado a suplir la insulina que está abolida por la autodestrucción de las células propias del enfermo, y a ofrecer una realidad terapéutica que va a cubrir seguramente el ideal de los transplantes de islotes directamente o quizás por terapia génica, información transmitida por un vector viral. Para que las nuevas células transplantadas estén en condiciones de restaurar la función perdida.

Así se obviaría el inmenso problema de transplantes de islotes que nunca serán suficientes para cubrir con una inmensa cantidad. Las necesidades de los diabéticos que los requieren.

Porvenir terapéutico de la diabetes

Nuestro optimismo en el porvenir terapéutico de la diabetes tiene concepciones reales que no son proféticas ni imaginarias, no las percibirán en su totalidad nuestros sentidos. Pero estoy seguro que los diabéticos recibirán los beneficios logrados. Por esa pléyade de investigadores que día y noche trabajan en la búsqueda de una solución- hasta hoy inaccesible. Pero que estará basada, esta sí en un sueño. En el conocimiento de la causa de la enfermedad y en la solución terapéutica que por muchos siglos ha estado esperando la humanidad.