Nuevos Conceptos sobre Ateroesclerosis

Tradicionalmente se ha considerado que la ateroesclerosis es un simple proceso de acumulación de lípidos en la pared arterial. Planteó el académico Rolando Calderón Velasco, quien reside en Lima y visitó a Bogotá. Para una conferencia en la sede de la Academia Nacional de Medicina de Colombia.

El hecho de que los niveles de colesterol elevado y sobre todo del LDL fueran considerados como los principales factores de riesgo, mantuvo esta creencia. Ahora la situación está cambiando.

En primer lugar, el hecho de que la lesión más temprana de la ateroesclerosis, la estría grasa. Pueda estar presente en lactantes y niños lleva a pensar que la ateroesclerosis es un proceso que se inicia muy temprano en la vida y que se agravaría debido a otros factores aparte de los lípidos.

Se ha mencionado la presencia de gérmenes como la Clamydia pneumoniae en las placas ateroescleróticas. Otros estudios han sugerido que el Helicobacter pylori podría estar también implicado.

Estos hallazgos han dado lugar a estudios clínicos sobre el uso de antibióticos en pacientes con ateroesclerosis para observar los resultados a largo plazo.

Recientemente se ha propuesto que la ateroesclerosis es una enfermedad netamente inflamatoria. Una serie de agentes como las citoquinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1 y factor de crecimiento transformador beta), enzimas proteolíticas (metaloproteinasas) y factores de crecimiento (factor de crecimiento derivado de las plaquetas y factor de crecimiento insulino-símil I) pueden jugar un papel crítico en la producción de las lesiones en la ateroesclerosis.

Se calcula que solo en el 50% de los casos es la hipercolesterolemia importante y que por tanto si podemos modificar los componentes inflamatorios de la lesión. Podría obtenerse beneficios a largo plazo como el infarto del miocardio y la hemorragia cerebral.

Dado que el proceso de la ateroesclerosis es tan frecuente en el diabético:

Todo lo que contribuya a su manejo es de importancia para el futuro de los pacientes.

Las plaquetas de los pacientes con diabetes tienen tendencia a una mayor facilidad para agregarse. El mecanismo es la mayor producción de tromboxano que es un potente vasoconstrictor y agregante anti-plaquetario.

La aspirina que bloquea la síntesis del tromboxano al acetilar la ciclooxigenasa de las plaquetas. Ha sido utilizada para la prevenciòn primaria o secundaria de los eventos cardiovasculares, tanto en diabéticos como en no diabéticos.

Hay numerosos estudios que han demostrado el valor de la aspirina. Uno de ellos, el estudio de salud de los médicos con 22,071 participantes seguidos por cinco años, demostró una reducción del 44% en el riesgo de infarto del miocardio.

En el caso de los diabéticos (533), el infarto se presentó en 11/275 (4%) de los diabéticos en terapia con aspirina y en 26/258 (10.1%) en aquellos que solo recibían placebo.

En los estudios de prevención secundaria, es decir en pacientes con enfermedad cardiovascular. La terapia con aspirina fue definitivamente protectora sobre todo en pacientes de alto riesgo.

Las dosis utilizadas varían entre 75 y 325 mg. Parece ser que las dosis menores (75 o 100 mg) son igualmente efectivas. Como prevención de la lesión de la mucosa gástrica debe utilizarse tabletas con cubierta entérica.

En los casos en que no se pueda utilizar aspirina por sangrado, alergia u otra causa, puede utilizarse la ticlopidina aunque tiene efectos secundarios mayores a los de la aspirina.

El ridogrel y la picotramida

Actualmente hay ensayos clínicos con dos sustancias, el ridogrel y la picotramida que combinan el bloqueo de la sintasa del tromboxano y el bloqueo de los receptores del tromboxano. Dado que la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo2 son pacientes de alto riesgo. Para enfermedad cardiovascular es conveniente considerar la posibilidad de administrar aspirina como preventivo en los pacientes diabéticos (Revista Medicina).

Otros temas discutidos en el seno de la Academia Nacional de Medicina de Colombia por el doctor Rolando Calderón fueron la glicosilación de las proteínas, los antioxidantes y la insulina en el cerebro.

El conocimiento de la fisiopatología de las complicaciones de la diabetes ha avanzado mucho con el conocimiento de los aspectos químicos y biológicos de la glicosilación de las proteínas en la diabetes. Sea en forma reversible como es el caso de la hemoglobina glicosilada (HBA1C) o en formal irreversible como es el caso de los llamados productos finales de la glicosilación avanzada (AGES, por “advanced glycosilation end-products”, en la literatura en inglés).

La cantidad de productos de la glicosilación temprana como es el caso de la hemoglobina glicosilada. Aumenta cuando los niveles de la glucosa son elevados y retornan a Io normal cuando debido al tratamiento, el nivel de glucosa retorna a lo normal.

De ahí que el nivel de hemoglobina glicosilada se utilice como medida del control de la diabetes.

Hemoglobina glicosilada

Aquí hay que hacer una observación. Cuando se tiene un resultado de hemoglobina glicosilada hay que saber que método se ha empleado para su determinación. Ya que los niveles varían según el método empleado. Así en el estudio DCTT se ha utilizado para las determinaciones de la hemoglobina glicosilada la HPLC (“high power liquid chromatography”). Método costoso que no está al alcance de muchos laboratorios que utilizan el sistema de columnas pero que no da resultados tan exactos.

Hay una correlación casi linear entre presencia de complicaciones y niveles de hemoglobina glicosilada.

Los dos efectos principales del acumulo de AGES son el aumento en la permeabilidad vascular y el engrosamiento e inelasticidad de las paredes de los vasos.

En vista de esto se buscan intensamente productos que impidan la formación de los AGES. Actualmente se estudia la aminoguanidina aunque todavía en fase I en voluntarios.

Una observación para tener en cuenta es el hecho de que hay diferencias entre los pacientes en el daño tisular mediado por la hiperglicemia. Lo que indica que hay otros factores, quizá genéticos, que expliquen esta diferente susceptibilidad y explica también la aparente paradoja de pacientes con glicemias normales que presentan complicaciones.

No hay duda de que una mejor comprensión de los mecanismos celulares y moleculares a través de los cuales la hiperglicemia puede realizar su efecto tóxico sobre los vasos sanguíneos, es de la mayor importancia para desarrollar terapéuticas apropiadas.

La noción de que los llamados radicales libres (átomos o moléculas que tienen uno o más electrones no apareados en su estructura) están asociados a una serie de enfermedades como el cáncer. La diabetes y procesos normales como el envejecimiento, ha despertado el interés en lo que se ha llamado el estrés oxidativo.

Lea También: Diabetes en Internet: El Portal de la Asociación Americana de Diabetes

El origen de los radicales libres en los sistemas biológicos:

Incluye las radiaciones, sustancias químicas del medio ambiente y muchos estresantes biológicos. Paralelamente el organismo produce una serie de proteínas antioxidantes como la súper óxido dismutasa, la glutatiòn peroxidasa y proteínas que ligan a metales como el hierro y el cobre.

Hay también una serie de sustancias en la dieta como la vitamina C, la vitamina E, los carotenoides, los flavonoides y el selenio, que constituyen la red antioxidante. Lo que indica que el daño oxidativo se produce cuando se altera el balance entre los oxidantes y los antioxidantes.

En el caso de la diabetes tiene particular importancia el aumento en la susceptibilidad de las lipoproteínas LDL a la oxidación. Que inducirían la transformación de los macrófagos en células espumosas, iniciando el proceso de ateroesclerosis.

Debe señalarse que es muy difícil medir in vivo los niveles de radicales libres debido a su vida media muy corta. Su gran reactividad y su baja concentración. Por lo que se usan medidas indirectas como la determinación de los TBARS (sustancias reactivas al ácido barbitúrico).

Estudios más sofisticados como el de Dandona han demostrado que el daño en el DNA en los diabéticos es cuatro veces mayor que en los controles y que los mecanismos de reparación del DNA están disminuidos, similar a lo que sucede en otros procesos como el cáncer.

¿Deben los diabéticos recibir suplementos de antioxidantes?

La respuesta no es clara todavía. Si la dieta es balanceada, no sería necesario, concluyó Calderón Velasco

La atención sobre las acciones de la insulina se ha concentrado en el músculo, el hígado y el tejido adiposo. Ahora hay evidencia de que la insulina es vital para el cerebro y que influencia dos de las más apreciadas funciones del cerebro: la capacidad de aprender y la memoria.

Estos estudios sobre los efectos de la insulina sobre la memoria son muy importantes por cuanto podrían llevar a contar con drogas que reduzcan su pérdida en la enfermedad de Alzheimer y aún en el proceso de envejecimiento normal.

Los estudios sugieren que la insulina realiza en el cerebro las mismas acciones que en los tejidos periféricos. Es decir, permite la entrada de glucosa a las neuronas, manteniendo así su producción energética.

Hay indicaciones de que la insulina en el cerebro podría tener otros efectos benéficos como favorecer el desarrollo neuronal o inhibir la formación de las lesiones cerebrales constituidas por redes de neurofibrillas, características de la enfermedad de Alzheimer.

Algunos estudios sugieren que el metabolismo inadecuado de la glucosa puede crear un déficit del neurotransmisor acetil-colina, implicado en la mejoría de la memoria. A través e un déficit de acetil-coenzima A, que se requiere para la síntesis de la acetil- colina y que se produce en el metabolismo de la glucosa.

Pacientes con enfermedad de Alzheimer

Se ha encontrado en algunos pacientes con enfermedad de Alzheimer un aumento del nivel de insulina en el liquido cefalorraquídeo en comparación con los niveles plasmáticos. Lo que sugiere la posibilidad de un estado de resistencia a la insulina en el cerebro que podría ser tratado con las nuevas drogas que se están utilizando para el tratamiento de la resistencia a la insulina.

Es pertinente recordar que la diabetes mellitus tipo 2 se acompaña con frecuencia de problemas con la memoria.