Paradigma del Manejo Operatorio y no Operatorio en Trauma Hepático, Conclusiones

Con el aumento de los accidentes de tránsito, en los cuales se presentan de 65 a 70 % de casos de trauma hepático que, usualmente, afectan una población joven y productiva entre la segunda y la tercera décadas de la vida, es fundamental desarrollar estrategias de manejo apropiadas y exitosas.

La estandarización del manejo en urgencias y la aplicación de los algoritmos para seleccionar apropiadamente el manejo quirúrgico y no quirúrgico, han llevado a una disminución importante de la morbilidad y la mortalidad de los pacientes con trauma hepático.

Cuando se requiere tratamiento quirúrgico, las estrategias que se han impuesto en las últimas décadas, como la cirugía de control de daños y el procedimiento endovascular adyuvante al manejo operatorio, han marcado un antes y un después en la supervivencia de los pacientes sometidos a cirugía, pero tienen como requisito fundamental la disponibilidad de personal entrenado en estos procedimientos.

Para el óptimo tratamiento de las lesiones causadas por trauma cerrado, se requiere disponer de recursos imaginológicos, como TC de buena calidad, que permitan su clasificación y seguimiento, e integrar esta información a la valoración permanente del paciente por un equipo multidisciplinario con experiencia en la atención del paciente politraumatizado, en una institución hospitalaria que cuente con los recursos para atender casos de gran complejidad.

Siete puntos para recordar

Mas del 80 % de los traumas se manejan hoy en día en forma no operatoria, incluso traumas complejos de grado III a V.

Los pacientes con estabilidad hemodinámica, deben ser evaluados mediante TC en el servicio de urgencias.

Los pacientes con estabilidad hemodinámica deben ser sometidos a valoración ecográfica focalizada para trauma (Focused Assessment with Sonography for Trauma, FAST) en el servicio de urgencias.

El grado de lesión hepática no obliga a una intervención quirúrgica; incluso, las lesiones de altos grados (III a V) se pueden manejar en forma no operatoria.

Las condiciones, de aceptación general, que se requieren para dar manejo no operatorio son: estabilidad hemodinámica, ausencia de lesión asociada en otros órganos que requiera cirugía, y disponibilidad de un grupo multidisciplinario con experiencia, así como la disponibilidad de cirujano permanente, TC , unidad de cuidados intensivos y banco de sangre.

Las situaciones que indican manejo quirúrgico emergente son: inestabilidad hemodinámica con hallazgos positivos en la FAST y signos de irritación peritoneal, y falla del tratamiento no operatorio.

El control de daños (damage control) es una estrategia aplicable a estos pacientes y se asocia con beneficios en la supervivencia, cuando esta se compara con la de las tradicionales técnicas quirúrgicas prolongadas.

Paradigm change in the management operative and nonoperative management of hepatic trauma, key strategies for emergency in the year 2012

Abstract

The experience with the management of hepatic trauma acquired during World War II, as well as a better understanding of the mechanisms and degrees of severity of liver injury, has resulted in a marked decrease in mortality associated with this type of lesions.

There has been not only a radical change in the approach that has varied from indispensable surgery to non-operative management, even for severe and complex injuries, and the implementation of novel nonsurgical strategies, standing out damage control, radiological embolization, and surgical packing. This review considers the current consensus on the most appropriate diagnostic and therapeutic strategies for the management of these frequent lesions.

Key words: liver; wounds and injuries; abdominal injuries; laparotomy; surgical procedures, operative; therapeutics

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Correspondencia: Carlos Fernando Valencia, MD
Correo electrónico: fernandovalencia140@gmail.com
Bogotá, Colombia