Cambio en el Paradigma del Manejo Operatorio y no Operatorio en Trauma Hepático

Estrategias Clave para Urgencias en el 2012

Carlos Valencia1, Lilian Torregrosa2, Atilio Moreno3

Palabras clave: hígado; heridas y traumatismos; traumatismos abdominales; laparotomía; procedimientos quirúrgicos operativos; terapéutica.

Resumen

La experiencia en el manejo del trauma hepático adquirida durante la segunda guerra mundial, así como una mejor compresión de los mecanismos y grados de lesión hepática, llevaron a que en los últimos 25 años se presentara un descenso importante en la mortalidad por este tipo de lesiones; no solo se presentó un cambio radical en el abordaje terapéutico que viró de cirugía indispensable a manejo no operatorio, incluso para lesiones complejas y graves, sino que se implementaron nuevas estrategias terapéuticas no quirúrgicas y quirúrgicas, entre las que se destaca el control de daños. La presente revisión considera un consenso actual sobre las estrategias diagnósticas y terapéuticas más apropiadas para el manejo de estas frecuentes lesiones.

Introducción

Durante las últimas tres décadas se han producido varias modificaciones en el comportamiento del trauma hepático, ilustradas claramente por Richardson en su estudio, que incluyó 1.842 pacientes con trauma abdominal en la Universidad de Louisville, entre 1975 y 1999; por una parte, encontró una mayor frecuencia de trauma hepático durante el trascurso de los años, probablemente relacionada por el aumento exponencial de las lesiones hepáticas asociadas a accidentes de tránsito, y, por otra, evidenció que la mortalidad global secundaria a estas lesiones presentó un comportamiento contralineal al tener un porcentaje actual de supervivencia del 80 %, muy superior al de 55 % encontrando en el año 1975 1.

Richardson propuso varias razones que podrían explicar el descenso de la mortalidad asociada a trauma hepático en los últimos 25 años: el uso progresivo de la cirugía de control de daños y el mejoramiento de las técnicas quirúrgicas, conllevaron al mejoramiento del manejo en traumas hepáticos mayores y a la disminución del número de lesiones vasculares asociadas a procedimientos quirúrgicos 1,2.

No obstante, un factor fundamental que debe mencionarse en forma independiente es el cambio de la conducta frente al trauma hepático en los servicios de urgencias, que se dio desde la década de los noventa, cuando se incorporó de manera rutinaria la evaluación de los grados de lesión imaginológica, con el fin de establecer un tratamiento más apropiado. Desde entonces, la tomografía computadorizada (TC) y la ecografía han sido pilares diagnósticos fundamentales en el trauma abdominal cerrado, y fueron referenciados en los estudios de Richardson y Pachter, en los que las lesiones hepáticas de grado IV o V estaban cercanas al 15 % y 14 %, respectivamente; además, llevaron a abordar las lesiones hepáticas de acuerdo con su estabilidad clínica 2,3.

Estos cambios, así como los grandes avances en el abordaje y manejo del trauma hepático, se han visto reflejados en el aumento de las publicaciones al respecto en revistas indexadas, pasando de 50 en 1970 a más de 300 en el 2011 y a más de 125 durante el primer semestre del 2012; Estados Unidos, Japón, China, Alemania y Francia, son los países que lideran este campo de la literatura científica que se agrupa preferencialmente en revistas especializadas en trauma y cirugía (figura 1 y 2, tabla 1).

En lo referente a nuestro país, solo existe una publicación sobre el tema en una revista indexada (Radiology) por el Servicio de Radiología del Hospital San Vicente de Paúl de Medellín en el 2011, en la que comparan el ultrasonido y la TC abdominal en la evaluación de pacientes estables con heridas abdominales penetrantes con arma blanca 4.

Mecanismo del trauma

El hígado representa del 2 al 3 % del peso corporal, se encuentra ubicado en el cuadr ante superior derecho del abdomen, divido en dos lóbulos por la línea de Cantlie y en ocho segmentos determinados por su irrigación 5. El sitio más frecuentemente comprometido en el trauma cerrado es el lóbulo derecho en su aspecto posterior, debido a su mayor tamaño y fijación anatómica que, ante una desaceleración brusca, provocan un desgarro intraparenquimatoso y fractura antero-posterior de este voluminoso lóbulo. Las fijaciones a la pared abdominal y al diafragma son las responsables de la alta frecuencia de lesiones de este órgano (35-45 %) después de un trauma cerrado del abdomen 6.

En el contexto del trauma penetrante, el hígado se ve comprometido en 40 % de las lesiones provocadas por arma corto-punzante y en 30 % de las lesiones por proyectil de arma de fuego. Las lesiones penetrantes usualmente causan un trauma vascular significativo en el territorio de la arteria hepática, la vena porta o la vena cava, además de lesiones biliares complejas 7.

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1 Médico, residente de Medicina de Urgencias, PontificiaUniversidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia
2 Médica cirujana; profesora asociada, Departamento de Cirugía; coordinadora, especialidad de Cirugía General, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia
3 Médico cirujano; profesor asociado, Departamento de Medicina Interna; coordinador, especialidad en Medicina de Urgencias, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia